正畸專科病歷.doc

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 就診時間 年 月 日 時 分 一、主訴： 約 余年，要求正畸治療 二、現(xiàn)病史： 三、既往史：1.系統(tǒng)疾病: 否認(rèn) 2.口腔疾?。悍裾J(rèn)3.替牙異常：否認(rèn) 乳牙滯留、乳牙早失 4.口腔不良習(xí)慣：否認(rèn)、吮指唇、伸舌 恒牙早萌、恒牙早失 咬下唇、咬上唇四、遺傳史：否認(rèn) 祖父、祖母、外祖父、外祖母、父親、母親類畸五、?？茩z查：（一）顏面部評價 1正面觀 面 型：平均較長 較短面部對稱：對稱 左側(cè)豐滿 右側(cè)豐滿頦中線：居中 偏左 偏右 mm唇閉合： 正常、輕、中、重度開唇露齒面下1/3高度：平均 較長 較短 唇輪廓： 正常、短縮、翻卷、薄、厚 2側(cè)面觀(1)頜 骨：上頜：正常 前突 后縮 (2)面形：直 凸 凹面型 下頜：正常 前突 后縮 (二) 口內(nèi)檢查 1.牙 列 式: 恒牙列 混合牙列 乳牙列87654321123456788765432112345678 2.錯 位 牙: 唇向 舌向 扭轉(zhuǎn) 缺失齲壞 3.磨牙關(guān)系:左: 中性 近中 遠(yuǎn)中 右: 中性 近中 遠(yuǎn)中4.前牙中線:上頜：一致、偏左右 mm、 下頜：一致、偏左、右mm 5.前牙覆牙合: mm 前牙覆蓋: mm 6.牙弓對稱:上頜: 對稱 不對稱 下頜: 對稱 不對稱7.牙弓突度:上頜: 正常 前突 后縮下頜: 正常 前突 后縮 8.牙弓寬度:上下頜牙弓寬度協(xié)調(diào) 上頜狹窄、過寬 下頜狹窄、過寬9.縱牙合曲線： 上頜：正常 過大 平坦 反向 下頜：正常 平坦 陡峭 反向10.橫牙合曲線:上頜：正常 平坦 反向 下頜：正常 平坦 反向 （三）牙周情況1口腔衛(wèi)生：較好 一般 較差 2.牙周結(jié)石：無 前牙、后牙3. 牙齦增生：無 前牙、后牙4.牙齦萎縮：無 前牙、后牙 （四）功能檢查 1張 口 度： mm 2.開 口 型： （五）顳頜關(guān)節(jié)檢查1活 動 度：兩側(cè)對稱 左側(cè)活動度較大 右側(cè)活動度較大 2關(guān)節(jié)雜音：無 左、右側(cè)開口（初中末）、閉口（初中末），清脆、 摩擦、 捻發(fā)聲 （六）頭影測量分析（恒牙初期）（X號: ）常用角度測量上下前牙常用測量面部高度常用測量SNA82.81-SN105.7N-Me122.3117.4SNB80.11-MP92.6N-ANS55.752.4ANB2.71-NA22.8ANS-Me66.665.0NP-FH85.41-NA 5.1N-ANS/N-Me100%45.644.6Y axis66.31-NB30.3NA-PA 6.01-NB6.7ANS-Me/N-Me100%54.455.4MP-FH31.11-1125.4上下頜常用線段測量Wits分析法男女vs.dANS-Ptm50.447.7替牙期 男-1.42.6S-Ptm17.117.1女-1.42.8Co-Po107.4102.8恒牙初期 男-1.42.9S-Co18.317.3女-1.12.9六輔助檢查分析結(jié)果（X線與模型測量）1. 2. 3. 4. 七診斷 1Angle： /1 /1.s /2 /2.s .s 2病因分類：牙源性骨源性肌源性綜合性 3病 因：不良習(xí)慣、遺傳、替牙障礙 外傷 原因不明 疾病 先天因素 4機 制：上頜（下頜）發(fā)育不足，上頜（下頜）發(fā)育過度 上頜（下頜）牙量過大、上頜（下頜）牙量過小 上頜（下頜）骨量過大、上頜（下頜）骨量過小 上頜（下頜）寬度過窄、上頜（下頜）寬度過寬 八臨床診斷 擁擠間隙 上頜前突上頜后縮 下頜前突下頜后縮 TMJD() OSAS前牙開牙合后牙開牙合正反鎖牙合 前牙反牙合后牙反牙合個別牙反牙合 偏頜畸形雙頜前突 上頜牙弓前突下頜牙弓前突 唇腭裂 牙齦炎 牙周疾病 九矯治設(shè)計1 2 3 4. 5. 醫(yī)師簽字： 年 月 日正畸治療知情同意書 尊敬的病友：作為您的經(jīng)治醫(yī)師，我們將滿懷熱情的為您進行正畸治療。我們會依據(jù)您的病情，按照美觀、功能和穩(wěn)定的要求，為您制定最適合您具體情況的矯治計劃和方法。正畸治療技術(shù)復(fù)雜，治療時間較長。治療時間和效果除了與錯合嚴(yán)重程度相關(guān)以外，還與您的配合程度相關(guān)。為了取得較好、穩(wěn)定的療效，希望您了解和注意以下幾個方面問題：一、與醫(yī)師充分合作按照預(yù)約時間，定期復(fù)診。如果因特殊原因不能按時復(fù)診，請與醫(yī)師取得聯(lián)系，避免盲目自行請假，醫(yī)師因時間關(guān)系而無法治療，耽誤您的學(xué)習(xí)和工作。如果長期不復(fù)診，牙齒將無法移動，或骨骼畸形治療沒有效果，或者錯過治療時機、使畸形惡化或加劇，嚴(yán)重甚至導(dǎo)致醫(yī)師無法進一步進行治療。因此三個月不復(fù)診的患者，我們將視作自動終止治療。如果您的治療還要使用其他矯治裝置，請按醫(yī)師指導(dǎo)正確使用，避免造成不必要的傷害。例如使用口外力矯治裝置，需要先取下彈力圈，然后再取矯治裝置。醫(yī)師按照治療需要而要求使用的裝置，請按照醫(yī)師要求使用足夠時間，如彈力牽引圈需要24小時使用，口外矯治器每天需要戴用至少12小時以上，否則影響療效與治療時間。正畸固定矯治器使用粘合劑粘貼在牙面上，因此治療期間不能進食大快的、稍硬食物，例如蘋果、梨子等，稍微過大的外力就會導(dǎo)致矯治器損壞，使前段時間治療效果喪失或甚至畸形復(fù)發(fā)，延長治療時間。（材料和勞務(wù)費則需另外計算）個別兒童可能因為各種原因，不聽從醫(yī)師指導(dǎo)，經(jīng)常損壞矯治裝置?；蛘呖谇恍l(wèi)生極差，使治療無法進行，我們將建議家長停止治療。二、保持口腔衛(wèi)生正畸治療前，需要進行全口牙齒的潔治，便于下一步粘結(jié)托槽和帶環(huán)。治療過程中、治療后為盡快恢復(fù)口腔健康，也需要作全口潔治。每次進食以后，必須仔細(xì)的刷牙。否則食物殘渣滯留在牙齒上、或托槽周圍，造成牙齦發(fā)炎、牙齒表面釉質(zhì)脫鈣，進而產(chǎn)生齲壞，影響治療進程或口腔健康。每次復(fù)診前請仔細(xì)刷牙，食物殘渣滯留在牙齒上會影響醫(yī)師觀察與治療操作。三、正畸治療中的療程正畸治療過程比較緩慢，需要使用比較小的力量移動牙齒，而又不影響牙齒和牙槽骨的健康。一般正畸治療大約需要二年左右的時間，畸形嚴(yán)重或疑難復(fù)雜的畸形所需要的時間更長。同時治療時間與患者的配合程度有關(guān)系。經(jīng)常脫落托槽、損壞矯治裝置，或者不按時復(fù)診，或長期不復(fù)診。治療時間肯定會延長。一般治療復(fù)診時間為46周一次，需要按照醫(yī)師約定時間復(fù)診。四、正畸治療中不可避免的預(yù)知因素生長發(fā)育時期的兒童，骨骼生長受許多因素的影響（環(huán)境、遺傳、其他因素等），其生長狀況不可能精細(xì)估計和控制。治療期間這些因素可能會影響治療效果不理想，甚至可能使畸形更復(fù)雜。嚴(yán)重的需要正頜外科進行治療。許多患者治療前就已經(jīng)存在顳下頜關(guān)節(jié)問題，但患者本身可能并無自覺癥狀。極輕度的功能紊亂經(jīng)過正畸治療可能會得到緩解或恢復(fù)，而器質(zhì)性的改變，正畸治療作用很小。甚至可能由于牙齒移動，引起顳下頜關(guān)節(jié)髁突的移位而受到激惹，出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)癥狀，需要顳下頜關(guān)節(jié)?？浦委煟议L或患者要充分理解。但正畸治療不可能引起顳下頜關(guān)節(jié)疾病。個別患者由于單側(cè)拔牙、或上下頜牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療后牙齒咬合不會很理想、中線會不一致、牙齒之間會存在少許縫隙。正畸治療主要是使牙齒移動。絕大多數(shù)患者面部容貌不可能發(fā)生改變，因此面型既不可能變壞也不能變好。如果需要改變唇頰軟組織輪廓或面型，只能借助正頜外科治療方法。正畸治療中可能出現(xiàn)會醫(yī)師無法避免的牙根吸收；加劇牙根吸收或牙齒松動。個別患者的面部不對稱，治療前可能未完全表現(xiàn)出來，如果正畸治療正處在患者的生長快速期間，面部不對稱畸形表現(xiàn)會更加明顯，這并非是正畸治療所引起。正畸治療效果因錯牙合嚴(yán)重程度、病因、牙齒因素或骨骼因素不同，治療的療效也不同。正畸治療本身有一定限度，不可能治療所有的牙牙合畸形，特別是伴有骨骼畸形患者。五、正畸治療反應(yīng)正畸治療開始，或者每次復(fù)診后，患者可能感覺到牙齒的不適感、或輕度酸漲痛、牙齒輕度松動，通常二三天后可以緩解。如果出現(xiàn)持續(xù)或劇烈疼痛，請及時與醫(yī)師聯(lián)系或復(fù)診。六、治療禁忌癥如患者存在如下癥狀，請及時告訴醫(yī)師，不可進行正畸治療；避免激惹某些疾病或加重其癥狀，引起不必要醫(yī)療糾紛： 年齡幼小，無法或不合作患者，矯治裝置附件易造成意外；精神病患者；特別是患有心理障礙年輕患者；傳染性疾病患者，容易引起患者之間、醫(yī)患之間的交叉感染；嚴(yán)重器質(zhì)性顳下頜關(guān)節(jié)病患者，非牙合因素引起關(guān)節(jié)疾病的患者，正畸治療收效甚微；嚴(yán)重顱面部骨骼畸形成年患者，最好采用正頜外科方法進行矯治；嚴(yán)重牙周病患者，牙齒松動嚴(yán)重，齒槽骨嚴(yán)重吸收，治療可能導(dǎo)致牙齒松動甚至脫落；孕婦在懷孕期間，全身新陳代謝和內(nèi)分泌發(fā)生不同程度改變，鈣鹽需求增加，在此期間治療會影響治療效果；血液系統(tǒng)疾病，不宜采取拔牙矯治；患有慢性或急性疾病患者，抵抗力下降。容易導(dǎo)致牙齒松動，不宜進行正畸治療。七、病歷資料為了明確患者錯牙合畸形的病因和機制，制定符合患者具體情況的矯治計劃，每個患者治療前必須拍攝X線片、照相、牙牙合模型、化驗，以及其他必要檢查。這些病歷資料是醫(yī)師進行正畸治療前檢查的記錄，為診斷和設(shè)計提供依據(jù)，供治療中或治療后進行對照比較的重要資料。需要由醫(yī)院進行保存，患者個人不能帶走。按照國家有關(guān)規(guī)定，必要時經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，患者可以復(fù)印病歷的客觀檢查部分的內(nèi)容（治療記錄不能復(fù)印或帶走）。八、治療后的保持正畸治療后，牙齒需維持在新的位置，牙齒組織需要較長一段時間進行恢復(fù)或修復(fù)，時間大約需要二年左右，個別患者可能需要的時間更長。因此治療結(jié)束后，請