靜脈輸液治療常見(jiàn)并發(fā)癥及處理.doc

.靜脈輸液治療常見(jiàn)并發(fā)癥及處理靜脈輸液是直接地、大量地將藥液輸入血管內(nèi)，所以對(duì)輸入藥液的質(zhì)量，所用器具以及輸液時(shí)的操作，都必須嚴(yán)格要求。如果輸入被細(xì)菌、致熱源、微粒污染的液體，其危害可立即顯現(xiàn)。常見(jiàn)的靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥有以下幾類。 靜脈炎是靜脈輸液治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 1. 靜脈炎的發(fā)生原因 （1）化學(xué)因素 藥液過(guò)酸或過(guò)堿 過(guò)高滲或過(guò)低滲 刺激性較大 人體對(duì)血管通路材料產(chǎn)生反應(yīng)常用藥物的pH值：氨芐青霉素10.0 磺胺合劑 10.0 環(huán)丙沙星3.34.6 地倫丁1012 多巴酚丁臉2.5 多巴膠2.54.5 強(qiáng)力霉素1.8 嗎啡2.06.0非那根即異丙嗪4.0 鉀4.0 托普霉素3.0 萬(wàn)古霉素2.54.5 （2）機(jī)械因素 短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺 靜脈留置針或靜脈導(dǎo)管過(guò)粗過(guò)硬 留置靜脈導(dǎo)管時(shí)操作粗魯 輸入各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì)） （3）細(xì)菌因素?zé)o菌操作不嚴(yán)格 微生物由穿刺點(diǎn)沿穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入 導(dǎo)管內(nèi)血液殘留藥液污染、給藥裝置污染病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多種疾病、氣管插管等 穿刺部位的微生物定植2. 靜脈炎的分級(jí)（INS） 0級(jí)：沒(méi)有癥狀 1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛 2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索祥物形成，可觸摸到條索狀的靜脈 4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有濃液滲出 對(duì)靜脈炎進(jìn)行分級(jí)，利于進(jìn)行區(qū)分、記錄、管理及追蹤。 3. 臨床表現(xiàn) 按臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，包括： 紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。 硬結(jié)型：沿給藥?kù)o脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感。 壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。 閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機(jī)化。（血栓性靜脈炎） 嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。 4. 靜脈炎發(fā)生率的計(jì)算靜脈炎的例數(shù) 靜脈炎發(fā)生率= 100% 靜脈輸液的總數(shù) 靜脈炎發(fā)生率應(yīng)低于5或更低（INS標(biāo)準(zhǔn)），如果靜脈炎的發(fā)生率高于5，應(yīng)尋找原因并予以排除。 5. 靜脈炎的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作； 選擇適合的靜脈導(dǎo)管及穿刺針； 穿刺后針頭要固定牢固，避免在關(guān)節(jié)或活動(dòng)度大的部位置針或置管； 對(duì)長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)有計(jì)劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導(dǎo)管（全麻術(shù)后24小時(shí)更換輸液部位）； 避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液； 盡量避免選擇下肢靜脈穿刺輸液； 適當(dāng)加人緩沖劑，使輸入液體的pH值盡量接近正常人體的pH值（7.4）； 嚴(yán)格控制藥物的濃度和輸液速度； 外周靜脈留置針留置時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)； 使用高質(zhì)量的無(wú)菌透明敷料； 加強(qiáng)外周留置針留置期間的護(hù)理； 輸人刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)選用粗大的血管或留置深靜脈導(dǎo)管。 6. 靜脈炎的處理 停止在患肢靜脈輸液； 將患肢抬高、制動(dòng)； 局部進(jìn)行熱敷或熱濕敷（50硫酸鎂或95酒精）；搽喜療妥軟膏； 中草藥外敷； 必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素治療； 營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部抗炎能力。 藥物滲漏包括滲出和外滲。 滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。 外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。 1. 滲漏發(fā)生原因 （1）靜脈針頭部分或全部脫出血管。 （2）針頭斜面穿透血管的后壁。 （3）局部靜脈內(nèi)壓增高。 靜脈痙攣； 血管硬化：如老年人、糖尿病、動(dòng)脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等； 長(zhǎng)期輸注高滲、過(guò)酸或過(guò)堿或刺激性強(qiáng)的溶液，引起靜脈炎或靜脈血栓造成滲漏； 輸液速度過(guò)快，如：靜脈推注、加壓輸液。 （4）可致血管通透性增強(qiáng)加的藥物： 高滲性溶液：如50葡萄糖液、甘露醇、腸外營(yíng)養(yǎng)液等。 陽(yáng)離子溶液：如氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等。 堿性溶液：如碳酸氫鈉、20磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等。 縮血管藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等。 化療藥物：發(fā)皰性藥物和刺激性藥物。 （5）發(fā)皰性藥物：發(fā)皰性藥物外滲后可引起局部組織壞死。 阿霉素 表阿霉素 柔紅霉素 氮芥 絲裂霉素 長(zhǎng)春新堿 長(zhǎng)春花堿酰胺 長(zhǎng)春花堿 去甲長(zhǎng)春花堿等 （6）刺激性藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無(wú)壞死的藥物。 卡氮芥 氮烯咪胺 足葉乙苷 鬼臼噻酚苷 鏈脲霉素等 2. 滲漏的一般臨床表現(xiàn) （1）輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加?。?）患部腫脹，通常是沿著注射部位或針頭的周圍。 （3）靜脈推注時(shí)感覺(jué)有阻力。 （4）滴注過(guò)程中溶液的流速突然變慢。 （5）浸潤(rùn)部位周圍皮膚的溫度較低。3. 外滲的嚴(yán)重合并癥 發(fā)皰性藥物外滲后，可出現(xiàn)皰疹及大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見(jiàn)廣泛組織壞死。 神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷。 骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥。晚期并發(fā)癥：如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等。 4. 滲漏的預(yù)防 （1）提高穿刺技術(shù)。 （2）盡量避免使用靜脈鋼針。 （3）需要中、長(zhǎng)期靜脈輸液的病人，建議使用靜脈中長(zhǎng)導(dǎo)管或行深靜脈插管。 （4）輸注易致滲漏損傷的藥物時(shí)，應(yīng)選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。（5）最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。 （6）穿刺前局部熱敷、輸注時(shí)以緩釋型硝酸甘油敷貼局部。 （7）輸液過(guò)程中，若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。 （8）告知病人輸液滲漏的癥狀并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理。 （9）過(guò)度活動(dòng)的病人適當(dāng)固定，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 （10）為不合作、意識(shí)混亂、定向力障礙的病人進(jìn)行靜脈輸液時(shí)要有人在旁協(xié)助。 （11）避免在肢體屈曲的部位進(jìn)行注射。 （12）進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，協(xié)助病人下床及回到病床上。 5. 滲漏的處理 發(fā)生滲漏時(shí)停止在原部位靜脈滴注，抬高患肢。 如果滲出溶液刺激性不強(qiáng)時(shí)則予以熱敷患部。6. 細(xì)胞毒藥物外滲的處理 （1）立即停止輸液。 （2）以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。 （3）局部封閉治療，生理鹽水5ml地塞米松2.5mg ，需作多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域。 （4）使用拮抗劑。 氮芥，絲裂霉素510硫代硫酸鈉溶液在滲漏的區(qū)域作皮下注射。 蒽環(huán)類藥物如阿霉素、柔紅霉素外滲二甲亞砜涂于患處，每6小時(shí)一次共兩周。 柔紅霉素外滲局部注射50100mg氫化可的松或局部靜注8.4碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合。 長(zhǎng)春堿類藥物局部封閉+磁療以緩解癥狀。 （5）局部冰敷。滲出后局部冰敷612小時(shí)，但草酸鉑及長(zhǎng)春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生。 （6）水皰的處理：多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并提高局部肢體，待自然吸收；直徑大于2cm的大水皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號(hào)細(xì)針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮。 （7）磁療：減輕疼痛和腫脹。 （8）外科治療：保守治療后仍持續(xù)疼痛或發(fā)生潰瘍，早期手術(shù)切除可以加快愈合，避免長(zhǎng)期疼痛。 （9）恢復(fù)期：鼓勵(lì)患者多做肢體活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)肢體功能。 1. 發(fā)生原因 短時(shí)間內(nèi)在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺。 針頭對(duì)穿血管壁。 過(guò)度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱。 拔針后按壓時(shí)間過(guò)短、按壓部位不準(zhǔn)確。 誤穿動(dòng)脈而未確切止血。 靜脈穿刺失敗后又立即在穿刺肢體的上方綁止血帶。2. 臨床表現(xiàn) 局部腫脹、疼痛，局部皮膚呈青紫色 3. 預(yù)防及處理 1加強(qiáng)培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)。 2熟悉常用靜脈和動(dòng)脈間的解剖關(guān)系。 3如一側(cè)肢體穿刺不成功，應(yīng)改為對(duì)側(cè)穿刺。 4局部隆起疑有血腫立即停止穿刺并拔針進(jìn)行局部加壓止血。 5拔針后正確按壓（按壓針進(jìn)血管處而不是針進(jìn)皮膚處）。 6拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。 已形成血腫者：小血腫無(wú)需特殊處理。大血腫早期冷敷，48小時(shí)后再用熱敷促進(jìn)淤血吸收。 1. 發(fā)生原因 使用夾板使外周淺表神經(jīng)受壓（尺神經(jīng)經(jīng)尺溝處、腓總神經(jīng)經(jīng)腓骨小頭處）、靜脈針刺傷神經(jīng)或發(fā)皰性藥物滲漏損傷神經(jīng)。 2. 癥狀受損神經(jīng)支配部位的肢體出現(xiàn)麻木、無(wú)力、刺痛感，甚至功能障礙。3. 預(yù)防及處理 避免局部神經(jīng)受壓。熟悉神經(jīng)與血管的解剖結(jié)構(gòu)與走向，穿刺中病人出現(xiàn)劇痛或觸電感時(shí)，立刻拔針更換穿刺部位，并觀察患者的肢體有無(wú)疼痛、麻木和活動(dòng)功能。 發(fā)生神經(jīng)損傷后，患肢不宜過(guò)多活動(dòng)，可進(jìn)行理療或據(jù)醫(yī)囑使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 1. 發(fā)生原因 病人對(duì)輸入的溶液或藥液產(chǎn)生過(guò)敏。2. 臨床表現(xiàn) 輕者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、尋麻疹； 嚴(yán)重者病人突然感到胸悶、氣短、面色蒼白、冷汗、紫紺、頭暈、眼花、煩躁不安、抽搐、血壓下降、意識(shí)喪失、大小便失禁、重者喉頭水腫，病人呈瀕死狀態(tài)。3. 預(yù)防和處理 1詢問(wèn)過(guò)敏史。 按規(guī)定進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。2正確判斷陽(yáng)性指征。 3密切觀察病人用藥后的反應(yīng)。4按醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥物。 出現(xiàn)過(guò)敏性休克立即進(jìn)行搶救。1熱原樣反應(yīng)的原因 （1）非代謝微粒：如橡膠屑、纖維、玻璃屑、藥物結(jié)晶等。 （2）某些藥物：如右旋糖酐中帶有大分子物質(zhì)、生物制品含有微量蛋白質(zhì)、還有類膽固醇類藥物等。 （3）某些機(jī)械刺激：如輸入靜脈的液體溫度與人體體溫差異過(guò)大，輸液速度太快，藥物濃度太高、刺激性過(guò)大，都會(huì)造成機(jī)體反射性的發(fā)冷發(fā)熱。 （4）溶液的質(zhì)量問(wèn)題： 瓶蓋松動(dòng)、瓶身破裂，使瓶?jī)?nèi)液體被污染。 （5）某些藥液本身就易致輸液反應(yīng)，如白蛋白、B-內(nèi)酰胺類藥物、細(xì)胞色素C、蝮蛇抗栓酶等。 （6）輸液器具被污染：輸液器具包括輸液瓶、袋、管道及針頭等。 （7）聯(lián)合用藥：加藥時(shí)被污染或藥品變質(zhì)。有些液體在加入某種藥物后，可導(dǎo)致pH改變，或藥物相互作用發(fā)生分解、聚合、沉淀、產(chǎn)生微粒而導(dǎo)致熱原反應(yīng)。 （8）護(hù)理操作過(guò)程不正規(guī)或環(huán)境的空氣造成溶液污染。 （9）病人機(jī)體自身因素：機(jī)體處于興奮狀態(tài)時(shí)；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 2. 處理1）減慢輸液速度或停止輸液。 2）對(duì)癥處理。 3）藥物治療。 3. 預(yù)防 1）輸液前應(yīng)注意檢查藥物。 2）加強(qiáng)供應(yīng)室的管理和質(zhì)量的控制。3）輸液環(huán)境應(yīng)清潔衛(wèi)生。 4）減少聯(lián)合輸注、注意配伍。 5）控制輸液速度、藥液溫度。 6）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 七、靜脈輸液危象氣栓型危象1. 原因較大量氣體隨液體進(jìn)入人體靜脈系統(tǒng)，大量雙氧水治療過(guò)程中也可發(fā)生。 2. 機(jī)制 大量氣體隨靜脈進(jìn)入血循環(huán)至右心、阻塞右心室肺動(dòng)脈口，妨礙血流進(jìn)入肺內(nèi)，反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致急性心衰，嚴(yán)重缺氧可危及生命。 3. 臨床表現(xiàn) 眩暈、皮膚蒼白、紫紺、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、后背痛、伴有窒息感，呈瀕死狀。 4. 預(yù)防處理 靜脈輸液時(shí)避免氣體隨液體進(jìn)入人體靜脈系統(tǒng)。 給氧，囑病人左側(cè)頭低腳高位臥位，避免氣體阻塞肺動(dòng)脈口。 八、靜脈輸液危象負(fù)荷過(guò)重型危象 1. 原因 輸液過(guò)多、過(guò)快，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重引起。 2. 臨床表現(xiàn)病人突然感到胸悶、呼吸困難、紫紺、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、煩躁不安、被迫坐位。聽(tīng)診：肺部布滿濕啰音。 3. 預(yù)防處理 控制輸液速度。 出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)立即停止輸液，使病人端坐，兩腿下垂，減少靜脈回流血量；35酒精濕化加壓給氧使用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、強(qiáng)心劑等。 九、靜脈輸液危象超高熱危象 1. 原因 輸液過(guò)程中致熱原進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。 2. 機(jī)制通過(guò)體溫調(diào)節(jié)中樞，使產(chǎn)熱增加、散熱減少，引起病理性體溫升高，并出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)。 3. 臨床表現(xiàn) 病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、體溫高達(dá)40以上，神志不清，煩躁不安、脈搏快、血壓下降，如不及時(shí)搶救，可危及生命。4. 預(yù)防處理嚴(yán)格執(zhí)行操作前查對(duì)，如有效期、密封情況等。 嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持環(huán)境清潔。 高熱病人先降溫再進(jìn)行輸液。輸液時(shí)，不能食用冰冷食物及冷水，減少因冷刺激引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。 輸液過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)要立即停止輸液，適當(dāng)保溫；病人高熱時(shí)，用藥物降溫；抽搐時(shí)用安定、地塞米松等藥物；物理降溫時(shí)可用酒精擦浴與溫水擦浴交替進(jìn)行。