休克病人的護(hù)理學(xué)習(xí).pptx

休克 主講人 李秀 學(xué)習(xí)的內(nèi)容 1 掌握休克的定義 分類 臨床表現(xiàn)及處理原則 2 熟悉休克時(shí)微循環(huán)的變化 3 護(hù)理措施4 低血容量性休克 感染性 心源性 過敏性 神經(jīng)性休克的常見原因 第一節(jié)概述 休克 機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減 全身組織器官灌注不足 機(jī)體缺氧 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征 有效循環(huán)血量 指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量 維持有效循環(huán)血量的因素 充足的血容量有效的心博出量適宜的周圍血管張力 分類 休克的分類 低血容量性 感染性 心源性 神經(jīng)性和過敏性休克五類 低血容量性休克包括創(chuàng)傷性和失血性休克兩類 低血容量性和感染性休克在外科休克中最為常見 病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ) 共同點(diǎn) 有效循環(huán)血容量銳減 組織灌注不足 微循環(huán)的變化 典型失血性休克 休克代償期 微循環(huán)缺血缺氧期 休克進(jìn)展期 微循環(huán)淤血缺氧期 休克難治期 微循環(huán)衰竭期 微循環(huán)的生理 1 營養(yǎng)通路 迂回通路 組成 微A 后微A 毛細(xì)血管前括約肌 前閘門 真毛細(xì)血管網(wǎng) 毛細(xì)血管后括約肌 后閘門 微V特點(diǎn) 20 交替開放生理功能 物質(zhì)交換 2 直捷通路組成 微A 后微A 直通毛細(xì)血管 微V特點(diǎn) 物質(zhì)交換少功能 加速血液進(jìn)入微靜脈3 A V短路 動(dòng)靜脈吻合支 組成 微A A V吻合支 微V特點(diǎn) 無物質(zhì)交換 平時(shí)關(guān)閉功能 迅速回流 調(diào)節(jié)溫度 2 血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié) 兒茶酚胺 血管緊張素ll 血管加壓素等全身性的介質(zhì)可使微動(dòng)脈 后微動(dòng)脈 毛細(xì)血管前括約肌收縮 組胺 緩激肽 前列腺素 腺苷 H 等局部性介質(zhì)使血管擴(kuò)張 一 休克 期 微循環(huán)缺血缺氧期 因?yàn)槭а?創(chuàng)傷等原因引起交感 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮釋放大量的血管活性物質(zhì)使1 皮膚 骨骼肌 腹腔臟器的微血管a受體發(fā)生微血管的顯著收縮 2 A V短路 動(dòng)靜脈吻合支 的B受體使A V短路開放 微循環(huán) 少灌少流 灌少于流 微循環(huán)缺血 期 休克進(jìn)展期 微循環(huán)淤血性缺氧期 1 持續(xù)缺血 缺氧造成酸性代謝產(chǎn)物 乳酸產(chǎn)生增加 擴(kuò)血管 2 缺氧肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺3 局部代謝產(chǎn)物如腺苷等增加毛細(xì)血管前括約肌對(duì)酸性產(chǎn)物耐受性差 此時(shí)開始擴(kuò)張而小靜脈耐受性強(qiáng)但因?yàn)槿硇匝芑钚晕镔|(zhì)的持續(xù)大量作用而開始收縮灌 流 血液淤滯于微血管 微循環(huán)淤血 回心血量減少 組胺 激肽 血管壁通透性 血漿外滲 血液濃縮 血粘度 血流緩慢 RBC和血小板易于聚集 微V端 WBC滾動(dòng) 貼壁 粘附 微血管嵌塞 堵塞 微循環(huán) 灌多流少 灌大于流 微循環(huán)血液淤滯 組織淤血 缺氧 休克 期 微循環(huán)衰竭期 微循環(huán)變化及機(jī)制嚴(yán)重缺氧 酸中毒 微血管對(duì)血管活性物質(zhì)喪失反應(yīng)微血管麻痹 擴(kuò)張微血管壁通透性 血漿外滲 血液濃縮 血流緩慢加重微循環(huán)淤血 甚至淤滯微血栓大量形成 DIC 彌散性血管內(nèi)凝血 阻塞血管 無復(fù)流 血流停止 不灌不流 微循環(huán)血流停止 不灌不流 血液高凝 組織細(xì)胞完全無氧供 期 衰竭期 臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同 臨床表現(xiàn)各異 但其共同的病程演變過程為 休克前期 休克期 休克晚期 休克前期 失血量低于20 800ml 由于機(jī)體的代償作用 病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高 病人表現(xiàn)為精神緊張 煩躁不安 面色皮膚開始蒼白 口唇甲床輕度發(fā)紺 四肢濕冷 心率增快 100次 分 脈搏細(xì)弱 呼吸增快 血壓變化不大 但脈壓縮小 4 0kPa 30mmHg 尿量正?；驕p少 25 30ml h 若處理及時(shí) 得當(dāng) 休克可很快得到糾正 否則 病情繼續(xù)發(fā)展 很快進(jìn)入休克期 休克期 失血量達(dá)20 40 800 1600ml 病人表情淡漠 反應(yīng)遲鈍 皮膚黏膜發(fā)紺或花斑 四肢冰冷 脈搏細(xì)速 120次 分 呼吸淺促 血壓進(jìn)行性下降 收縮壓在90 70mmHg 脈壓小病人出脈壓差 20mmHg 尿量減少 淺靜脈毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長 淺靜脈萎陷現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀 休克晚期失血量超過40 1600ml 病人意識(shí)模糊或昏迷 全身皮膚 黏膜明顯發(fā)紺 甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn) 瘀斑 四肢厥冷 脈搏微弱 血壓測(cè)不出 呼吸微弱或不規(guī)則 體溫不升 無尿 并發(fā)DIC者 可出現(xiàn)鼻腔 牙齦 內(nèi)臟出血等 若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難 煩躁 發(fā)紺 雖給予吸氧仍不能改善時(shí) 提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡 休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表 護(hù)理措施 一 去除病因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增強(qiáng)心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝 1 一般緊急措施立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救 動(dòng)脈 指壓法 加壓包扎止血 止血帶止血法靜脈 壓迫傷口 抬高受傷部位保持呼吸道通暢 吸氧 采取休克體位 頭及軀干抬高15 20 下肢抬高20 30 心源性休克同時(shí)伴有心衰的病人取半臥位 及早建立靜脈通路密切觀察病情 監(jiān)測(cè)生命體征 其他 注意保暖 盡量減少搬動(dòng) 休克臥位 2 補(bǔ)充血容量 快速 各種休克都存在有效循環(huán)血容量的絕對(duì)不足或相對(duì)不足 除心源性休克外 擴(kuò)容治療是糾正有效血量銳減 改善器官微循環(huán)灌注不足的首要措施 補(bǔ)液的原則是先快后慢 力爭在最短時(shí)間內(nèi)改善微循環(huán) 補(bǔ)液的種類有晶體溶液和膠體溶液 常用的晶體溶液有 生理鹽水 林格液 葡萄糖氯化鈉注射液 葡萄糖溶液 堿性溶液 高滲溶液常用的膠體溶液有 右旋糖酐 代血漿 血液制品 3 積極處理原發(fā)病4 糾正酸堿平衡失調(diào) 5 NaHCO35 合理應(yīng)用血管活性藥物 血管收縮劑去甲腎 間羥胺 多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6 其他藥物的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素納洛酮 7 改善低氧血癥保持呼吸道通暢你 必要時(shí)氣管插管 宜選用可攜氧面罩或無創(chuàng)通氣給氧 保持氧分壓大于95 必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣 8 防止并發(fā)癥與臟器功能衰竭 二 一般護(hù)理 1 病情觀察 持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí) 瞳孔 皮膚溫度及顏色 血壓 心率 呼吸 尿量 詳細(xì)記錄病情變化及液體出入量 監(jiān)測(cè)心 肺 腎 腦 水 電解質(zhì) 酸堿平衡等情況 輸液時(shí)應(yīng)觀察頸靜脈有無怒張 有無咳嗽 咳血性泡沫痰等 2 環(huán)境和安全 保持環(huán)境安靜 減少焦慮 保持室內(nèi)空氣新鮮 溫濕度適宜 防止交叉感染 若出現(xiàn)精神癥狀 如煩躁不安等 須加強(qiáng)防護(hù) 防墜床 3 做好口腔 皮膚和褥瘡的護(hù)理 如有管道要做好管道的護(hù)理 4 置尿管 嚴(yán)重休克的病人早期一般有尿失禁的情況 而大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人則有尿潴留的可能 及早插尿管 可有助排尿 記錄尿量和尿比重 了解腎功情況 5 鎮(zhèn)靜止痛 煩躁不安者可給予適量鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜 疼痛者可與哌替啶或嗎啡肌肉注射 6 心理護(hù)理 安慰病人 緩解病人緊張恐懼的心理 使病人積極配合治療和護(hù)理 7 用藥護(hù)理 1 輸液量與速度的安排 2 血管活性藥物的護(hù)理 3 激素運(yùn)用的作用 4 用于糾正酸堿平衡紊亂的護(hù)理 1 輸液量與速度的安排輸液擴(kuò)容是抗休克治療的首要措施 對(duì)于嚴(yán)重的病人 應(yīng)建立2到3條靜脈通道 合理安排輸液順序 先快后慢 先鹽后糖 先晶后膠 見尿補(bǔ)鉀 根據(jù)觀察情況準(zhǔn)醫(yī)囑及時(shí)正確給藥 決定補(bǔ)充鮮血或濃縮紅細(xì)胞 2 血管活性藥物的護(hù)理休克病人運(yùn)用血管活性藥物 應(yīng)從低濃度慢速度開始 每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓 待血壓穩(wěn)定后改為每15分鐘 30分鐘監(jiān)測(cè)一次 并按藥量濃度嚴(yán)格掌握輸液滴數(shù) 使血壓維持在穩(wěn)定狀況 在用藥同時(shí)防止液體外滲 以免造成局部組織壞死 3 激素運(yùn)用的護(hù)理對(duì)于嚴(yán)重休克及感染的病人可使用糖皮質(zhì)激素 主要作用是1 擴(kuò)張血管 改善微循環(huán)2 防止細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞3 增強(qiáng)心收縮力增加心肌排血量5 促進(jìn)糖異生 減輕酸中毒 4 用于糾正酸堿平衡紊亂的護(hù)理維持正常的體液 1 體液不足時(shí)保證液體入量制定補(bǔ)液計(jì)劃2 體液過多時(shí)限制水入量 脫水利尿 補(bǔ)液觀察和監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)精神狀況 脫水征 生命體征 尿量 體重改變 中心靜脈壓與血壓的改變 監(jiān)測(cè)心電圖 生化指標(biāo) 補(bǔ)液計(jì)劃 補(bǔ)多少包括三部分 生理需要量 正常人每日生理需要量為2000 2500ml 累計(jì)喪失量 從發(fā)病開始到就診時(shí)已經(jīng)損失的液體量 繼續(xù)損失量 在治療過程中 繼續(xù)損失的液體 糾正體液紊亂在于第一天的處理 第1天補(bǔ)液量 生理需要量 1 2累計(jì)喪失量第2天補(bǔ)液量 生理需要量 前1天的繼續(xù)喪失量 1 2累計(jì)喪失量第3天補(bǔ)液量 生理需要量 前1天的繼續(xù)喪失量 中心靜脈與補(bǔ)液的關(guān)系 低血容量性休克 常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低所致 其包括創(chuàng)傷性和失血性休克 創(chuàng)傷性休克如各種損傷 骨折 擠壓綜合征 及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí)丟失 失血性休克如大血管破裂或臟器 肝 脾 腎 破裂出血 感染性休克 主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成 常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染 如急性化膿性腹膜炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 絞窄性腸梗阻 泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等 又稱之為內(nèi)毒素性休克 心源性休克 是指心臟泵功能受損或心臟血流排出道受阻引起的心排血量快速下降而代償性血管收縮不足所致的有效循環(huán)血量不足 低灌注不足 低灌注和低血壓狀態(tài) 神經(jīng)源性休克 常由于劇烈疼痛 脊髓損傷 麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起 過敏性休克 常由接觸 進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì) 如油漆 花粉 藥物 青霉素 血清制劑或疫苗 異體蛋白質(zhì)等而引起 抗休克褲 是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì) 它通過為休克病人的腹部和下肢施加可測(cè)量和控制的壓力 使得體內(nèi)有限的血液實(shí)現(xiàn)最優(yōu)分配