心臟性猝死的預(yù)防ppt.ppt

心臟性猝死的預(yù)防 ICD的運用 李錦成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 猝死的定義 猝死 suddendeath 6小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性 不能預(yù)期的突然死亡 WHO定義 因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時之內(nèi) 而更多主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死 猝死的常見原因 猝死 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 藥物中毒過敏 其他 雷擊電擊溺水 其他 意外 概念 心臟性猝死 Suddencardiacdeath SCD 突然發(fā)生的由于各種心臟原因 引起的以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡 死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后一小時之內(nèi) 特點 突發(fā)性 從發(fā)現(xiàn)到死亡在一小時之內(nèi)隱蔽性 發(fā)現(xiàn)之前的24小時是沒有預(yù)兆的緊迫性 一旦發(fā)生 有效營救時間短暫 導(dǎo)致了近99 的患者失去了救治的機會而死亡 美國SCD的發(fā)病情況 1U S CensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2001 2AmericanCancerSociety Inc SurveillanceResearch CancerFactsandFigures2001 32002HeartandStrokeStatisticalUpdate AmericanHeartAssociation 4ZhengZ Circulation 2001 104 2158 2163 AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中風(fēng)3 SCD 在美國 每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和 450 000 167 366 157 400 40 600 42 156 NationalVitalStatisticsReport Oct 12 2001 49 11 MMWR State specificmortalityfromsuddencardiacdeath US1999 Feb15 2002 51 123 126 0 5 10 15 20 25 Septicemia Nephritis Alzheimer sDisease Influenza pneumonia Diabetes Accidents injuries Chroniclowerrespiratorydiseases Cerebrovasculardisease Othercardiaccauses Allcancers SCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因 Suddencardiacdeath SCD 目前美國主要死亡原因 在美國 所有心臟原因引起的死亡中 SCD大約占63 1在發(fā)達(dá)國家中 SCD是最常見的死亡原因之一 1MMWR Vol51 6 Feb 15 2002 2MyerbergRJ CatellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath In BraunwaldE ed HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thEd NewYork WBSaunders 1997 742 779 3Circulation 2001 104 2158 2163 4Vreede SwagemakersJJetal JAmCollCardiol1997 30 1500 1505 SCD的統(tǒng)計情況 在中國 中國心臟性猝死 2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示 中國心臟猝死的發(fā)生率為41 84例 10萬人 以13億人口推算 國內(nèi)心臟猝死總?cè)藬?shù)高達(dá)54 4萬例 年 同時 中國心臟性猝死的搶救成功率也低 接近0 心律失常是最主要的原因 每年450 000例每天1200例每小時50例每80秒1例大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中 特別是心梗后和心衰的患者 1Circulation 2001 104 2158 2163 2MyerburgRJ CastellanosA CardiacArrestandSuddenCardiacDeath inBraunwaldE ZipesDP LibbyP HeartDisease AtextbookofCardiovascularMedicine 6thed 2001 W B Saunders Co 3EveryN etal RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease AmHeartJ2002 144 390 6 美國SCD的發(fā)病原因 SCD的病因 HuikuriHV NEnglJMed 2001 345 1473 1482 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 6thed W B Saunders Co 2001 ion channelabnormalities valvularorcongenitalheartdisease othercauses CAD已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因 不常見病因 心肌病 冠狀動脈粥樣硬化高危因素 老年 男性 高血脂 吸煙 高血壓 糖尿病 遺傳因素 高血壓 遺傳因素 感染 其他 冠狀動脈粥樣硬化 肥厚型心肌病 擴張型心肌病 心梗后慢性心肌瘢痕 原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常 瓣膜病或先天性心臟疾患 其他原因 急性的瘢塊不穩(wěn)定 破裂 出血 血栓 SCD的觸發(fā)機制 短暫的缺血 血液動力學(xué)波動 神經(jīng)心臟血管影響 環(huán)境因素 SCD的病因 HeikkiHV CastellanosA MyerburgRJ Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias NEnglJMed 2001 20 1473 1482 心臟性猝死的分類 1 心律失常性猝死2 循環(huán)衰竭性猝死3 不能分類 17 緩慢性心律失常 12 其他心臟病 88 心律失常 83 惡性室性心律失常 心臟性猝死的原因 心律失常性猝死 心臟性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死 Bay sdeLunaA AmHeartJ 1989 117 151 159 心動過緩17 單形性VT62 原發(fā)性VF8 尖端扭轉(zhuǎn)性VT13 SCD發(fā)生時的心律失常情況 除顫方式 普通的體外除顫器自動的體外除顫器 AED 穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 ICD 每分鐘減少成功機會7 10 SCD成功復(fù)蘇與時間的關(guān)系 Success Non linear 40 SCD發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下180 SCD發(fā)生在家里1院外SCD的存活率僅5 2 3 SCD存活率統(tǒng)計 即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善 可早期給予除顫治療的地區(qū) SCD的存活率仍很低 因為大多數(shù)SCD發(fā)生時無旁人在場 或即便被發(fā)現(xiàn) 也很難在6 8分鐘內(nèi)給予有效的治療 1SwagemakersV JAmCardiol 1997 30 1500 1505 2GinsburgW AmJEmerMed 1998 16 315 319 3CobbLA Circulation 1992 85 I98 102 發(fā)現(xiàn)SCD的高?；颊?給予有效預(yù)防措施 SCD干預(yù)的首要環(huán)節(jié) 心臟性猝死與基礎(chǔ)心臟病和年齡的關(guān)系 不同危險人群猝死發(fā)生率和事件發(fā)生總數(shù) SCD高危因素1 2 LVEF低于35 心衰患者冠心病 CAD 心梗 MI 后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件有SCD家族史擴張型心肌病伴心衰 缺血性 非缺血性 遺傳異常 HCM LQTS Brugada綜合征 1PrioriSG etal TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology EuropeanHeartJournal 2001 22 1374 1450 2MaronBJ etal Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy NEnglJMed 2004 342 363 373 2020 3 11 31 可編輯 ICD應(yīng)用指南現(xiàn)狀 ACC AHA HRS ESC主要根據(jù)臨床試驗的結(jié)果 從不同角度制定了若干ICD臨床運用指南 并進(jìn)行相應(yīng)更新 20062007200820102012201320142015 2006年ACC AHA ESC室性心律失?；颊咧委熂靶呐K猝死預(yù)防指南 2008年ACC AHA HRS器械植入指南 2012年ACCF AHA HRS心律失常器械植入指南 2013年ACC AHA心衰治療指南 2015年ESC室性心律失常和心臟猝死的預(yù)防管理指南 心臟性猝死的高危因素 曾有心臟驟停發(fā)作有器質(zhì)性心臟病伴有持續(xù)室性心動過速的發(fā)作左心室功能障礙 射血分?jǐn)?shù)EF值低于35 的患者心力衰竭的病人心肌梗死的病人其他 肥厚性心肌病 擴張性心肌病 心律失常性右室心肌病 遺傳性心律失常 包括長QT綜合癥 brugada綜合癥等 2008年ACC AHA HRS心律失常的器械治療指南關(guān)于ICD植入的 類適應(yīng)證 1 非可逆性原因引起的室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速導(dǎo)致的心搏驟停 證據(jù)水平A 2 伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速 無論血流動力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定 證據(jù)水平B 3 不明原因的暈厥 但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的 具有明顯血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或者室顫 證據(jù)水平B 4 心肌梗死后40天以上 NYHA心功能分級 級或 級 左心室射血分?jǐn)?shù) LVEF 35 證據(jù)水平A 5 非缺血性擴張型心肌病患者 NYHA 級或 級 LVEF 35 證據(jù)水平B 6 心肌梗死后40天以上 NYHA 級 LVEF 30 證據(jù)水平A 7 陳舊性心肌梗死伴非持續(xù)性室速 LVEF 40 電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速 證據(jù)水平B a類適應(yīng)證 1 不明原因的暈厥 伴有顯著左心室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病 證據(jù)水平C 2 心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速 證據(jù)水平C 注 經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)不能治愈3 肥厚型心肌病 有一項或一項以上的心臟性猝死主要危險因素 證據(jù)水平C 4 致心律失常性右心室心肌病 有一項或一項以上心臟性猝死主要危險因素 證據(jù)水平C 5 長QT間期綜合征在應(yīng)用 阻滯劑情況下仍出現(xiàn)暈厥或室速 證據(jù)水平B 6 在院外等待心臟移植的患者 證據(jù)水平C 7 有暈厥史的Brugada綜合征患者 證據(jù)水平C 8 有明確室速發(fā)作但未引起心搏驟停的Brugada綜合征患者 證據(jù)水平C 9 兒茶酚胺敏感性多形性室速綜合征患者 應(yīng)用 阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和 或 記錄到的持續(xù)性室速 證據(jù)水平C 10 結(jié)節(jié)性心臟病 巨細(xì)胞性心肌炎或美洲錐蟲病 證據(jù)水平C 關(guān)于遺傳性心律失常的ICD治療 非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停 均建議ICD治療 為Ia類適應(yīng)證IIa類適應(yīng)證肥厚型心肌病 有一項或一項以上的心臟性猝死主要危險因素ARVC D 有一項或一項以上心臟性猝死主要危險因素長QT綜合征 在應(yīng)用 阻滯劑情況下仍出現(xiàn)暈厥或室速Brugada綜合征 有暈厥或明確室速發(fā)作但未引起心搏驟停兒茶酚胺敏感性室速 應(yīng)用 阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和 或 持續(xù)性室速 暈厥是心臟性猝死最強的預(yù)測因子 關(guān)于遺傳性心律失常的ICD治療 發(fā)生心臟性猝死的危險因素HCM患者發(fā)生猝死的主要危險因素 心臟驟停史 自發(fā)性持續(xù)性VT 猝死家族史 左室壁厚度 30mm 異常的運動后血壓反應(yīng) 非持續(xù)性自發(fā)性VTARVC猝死的危險因素 心臟驟停史 VT引起的暈厥 廣泛右室受累的證據(jù) 左心室累及 存在多形性VT和心尖室壁瘤 b類適應(yīng)證 1 LVEF 35 NYHA 級的非缺血性心臟病 證據(jù)水平C 2 長QT間期綜合征伴有心臟性猝死危險因素 證據(jù)水平B 3 暈厥伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病 有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查均不能明確暈厥的原因 證據(jù)水平C 4 有猝死史的家族性心肌病患者 證據(jù)水平C 5 左心室心肌致密化不全的患者 證據(jù)水平C 類適應(yīng)證 或禁忌證 1 即使符合上述 a和 b類適應(yīng)證 但預(yù)期壽命短于1年 證據(jù)水平C 2 無休止的室速或者室顫 證據(jù)水平C 3 有明顯的精神疾病 可能被器械植入術(shù)加重 或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪 證據(jù)水平C 4 藥物難以控制的心力衰竭 NYHA 級 無條件進(jìn)行心臟移植或心臟再同步化治療除顫器 CRT D 治療 證據(jù)水平C 5 原因不明的昏厥 既沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常亦不合并器質(zhì)性心臟病 證據(jù)水平C 6 經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)可以治愈室速者 證據(jù)水平C 7 無器質(zhì)性心臟病 由完全可逆原因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒С?如電解質(zhì)紊亂 藥物 外傷 證據(jù)水平B 指南首次推薦將DNA分析作為年輕猝死患者尸檢的基本組成部分 有助于識別發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性心臟病的遺傳性因素及死者家屬中心包疾病患者的早期診斷 早期干預(yù)和治療 指南引入了目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 但之后很有可能成為 類推薦的建議 例如 在使用 受體阻滯劑時出現(xiàn)復(fù)發(fā)性昏厥或多態(tài) 雙向室速 且具有ICD置入風(fēng)險或禁忌癥的患者 可聯(lián)合使用氟卡尼進(jìn)行治療 ESC2015室性心律失常和心臟猝死的預(yù)防管理 指南指出 對部分患者 常規(guī)治療無效或有禁忌癥 可考慮謹(jǐn)慎使用新技術(shù) 如 可穿戴式心臟復(fù)律除顫器 ICD 可用于左室收縮功能不良 具有心律失常性猝死風(fēng)險而又不適合置入ICD的成年患者 對于靜脈通路不暢通 因感染取出除顫器 或需長期使用ICD治療的年輕患者 皮下ICD可替代靜脈除顫器 ESC2015室性心律失常和心臟猝死的預(yù)防管理 識別具有高猝死風(fēng)險并可能從ICD中獲益的缺血性心臟病