第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).doc

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)5.1.1 院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。【C】1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。材料目錄：1、關(guān)于調(diào)整西院區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的通知2、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記要，有分管院長參加的專題會(huì)議記錄。3、護(hù)理管理崗位結(jié)構(gòu)圖4、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)（護(hù)理部、護(hù)理部干事、病房護(hù)士長）【B】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。材料目錄：對(duì)護(hù)理部人員、護(hù)士長考核記錄(護(hù)理部主任考核表、護(hù)士長考核表、成績匯總)【A】符合“B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。材料目錄：無相關(guān)材料5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！綜】1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。材料目錄：1、“十二五”護(hù)理發(fā)展規(guī)劃2、護(hù)理部2012年度工作計(jì)劃落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉規(guī)劃與計(jì)劃核心主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。材料目錄：1、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)護(hù)理工作進(jìn)程會(huì)議記錄2、護(hù)理部對(duì)2012年上半年度護(hù)理工作總結(jié)報(bào)告【A】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。材料目錄：1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)2012年第一季度、上半年護(hù)理工作會(huì)議記錄（會(huì)議主題、匯報(bào)工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點(diǎn)）5.1.2 執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.2.1執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理。材料目錄：1、建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案。2、護(hù)理部主任、病區(qū)護(hù)士長二級(jí)管理（聘任文件）【B】符合“C”，并二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行。材料目錄：1、 二級(jí)護(hù)理管理圖2、 護(hù)理管理人員（護(hù)理部主任、護(hù)士長）工作考核表【A】符合“B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對(duì)開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。材料目錄：1、關(guān)于成立護(hù)理日常工作協(xié)調(diào)組的通知2、2012年護(hù)理工作協(xié)調(diào)組上半年工作聯(lián)席會(huì)會(huì)議記錄（成員、工作匯報(bào)）5.1.2.2按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。【C】1.按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。材料目錄：1、護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。 2、護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度。3、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度。 4、護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。5、護(hù)士分層管理制度。6、護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度。7、護(hù)理人員獨(dú)立值班準(zhǔn)入管理辦法。8、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入管理辦法。9、護(hù)理人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度10、護(hù)士條例。11、西院區(qū)護(hù)士臨床專業(yè)能力晉階晉檔標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)實(shí)施：科室護(hù)理人員執(zhí)業(yè)證書、準(zhǔn)入證書齊全。護(hù)理人員準(zhǔn)入審批表及名單?！綛】符合“C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。材料目錄：1、護(hù)理崗位資質(zhì)準(zhǔn)入人員名單及執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。2、獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料：申請(qǐng)表、理論和技能考試成績、證書復(fù)印件。3、特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料：（待完善）3、2012年醫(yī)院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃4、2012年全院護(hù)理大講座目錄5、護(hù)理部培訓(xùn)督導(dǎo)記錄（待完善）【A】符合“B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。材料目錄：材料暫無5.1.3 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。5.1.3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！綜】1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。材料目錄：1、 建立護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施2、 護(hù)理人員崗位職責(zé)3、 護(hù)理人員分級(jí)管理檔案（護(hù)士N0、N1、N2、N3、N4）落實(shí)實(shí)施：1、護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。2、科室執(zhí)行護(hù)士分層級(jí)管理方案。3、科室按護(hù)士層級(jí)排班，落實(shí)崗位責(zé)任制?！綛】符合“C”，并1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 材料目錄：1、 科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。2、 護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果反饋和整改意見（每季度一次）。3、 責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示【A】符合“B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。材料目錄：1、責(zé)任制整體護(hù)理工作開展前后患者滿意度調(diào)查匯總表2、護(hù)理部督導(dǎo)檢查的結(jié)果分析記錄5.1.4 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！綜】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。材料目錄：1、西院區(qū)護(hù)理管理目標(biāo)。2、各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。3、科室護(hù)理管理目標(biāo)完成指標(biāo)。 落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施。材料目錄：1、科護(hù)士長職責(zé)。2、科護(hù)士長工作計(jì)劃。3、科護(hù)士長對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)與分析 。4、護(hù)理部對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)與分析 ?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。材料目錄：1、護(hù)理部抽查科室管理記錄5.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。材料目錄：1、護(hù)理常規(guī)。 2、臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。3、基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)DVD光盤（待做）。4、護(hù)理工作制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。5、病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)考核記錄。 6、護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄。落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī)?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。材料目錄：1、病區(qū)護(hù)理培訓(xùn)手冊(cè)及考試試卷（待完善）2、全院護(hù)士考核匯總（待完善）3、科室、護(hù)理部督導(dǎo)檢查及整改。（待完善）【A】符合“B”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對(duì)存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。材料目錄：1、病人滿意度調(diào)查結(jié)果及分析2、不良事件發(fā)生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）材料目錄：1、護(hù)理常規(guī)中?？谱o(hù)理2、科室護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)護(hù)理常規(guī)?！綛】符合“C”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。材料目錄：護(hù)理常規(guī)（2004年、2012年修訂）【A】符合“B”，并1.專科護(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2.對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。材料目錄：1.護(hù)理部督導(dǎo)檢查記錄（待完善）。2、新項(xiàng)目PICC置管與維護(hù)技術(shù)護(hù)理常規(guī)3、?？谱o(hù)理常規(guī)考核培訓(xùn)記錄5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【C】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)。材料目錄：1、關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批規(guī)定（紅頭文件）。2、關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定（紅頭文件）。3、相關(guān)制度手冊(cè)有實(shí)施、修訂標(biāo)識(shí)?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度。材料目錄：1、 病區(qū)培訓(xùn)考核記錄（待完善）2、 護(hù)理部培訓(xùn)考核記錄（待完善）落實(shí)實(shí)施：護(hù)理人員知曉制度與規(guī)定?！続】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。材料目錄：1、科室落實(shí)規(guī)章制度。2、護(hù)理部抽查記錄5.1.4.5