糖尿病指南的教育和管理.docx

糖尿病的教育和管理 糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非糖尿病患者，減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除藥物治療外，還需要對(duì)血糖和其他心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以了解控制是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù)控制目標(biāo)調(diào)整治療。此外，由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。一、基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍是一種終身性疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過(guò)控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來(lái)消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的目的。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育和管理體系。二、教育和管理的目標(biāo)和形式每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個(gè)體化，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和自我管理能力的指導(dǎo)，小組式或個(gè)體化形式的針對(duì)性更強(qiáng)，更易于個(gè)體化。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。教育應(yīng)盡可能地標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，為患者提供優(yōu)質(zhì)和連續(xù)的教育。任何為患者提供的教育項(xiàng)目最好應(yīng)獲得認(rèn)證并定期進(jìn)行項(xiàng)目的評(píng)估和審計(jì)。三、教育管理的落實(shí)每個(gè)糖尿病管理單位應(yīng)有一名受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，設(shè)專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。最好的糖尿病管理模式是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師普通醫(yī)師和(或)?？漆t(yī)師、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及其家屬。必要時(shí)還可增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師。逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供糖尿病管理的支持和服務(wù)。四、糖尿病教育的內(nèi)容1. 糖尿病的自然進(jìn)程2. 糖尿病的臨床表現(xiàn)3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥4. 個(gè)體化的治療目標(biāo)5. 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃6. 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方7. 飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)8. 自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施9. SMBG、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧10. 口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧11. 特殊情況應(yīng)對(duì)措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)13. 糖尿病患者的社會(huì)心理適應(yīng)五、糖尿病初診和隨診方案見(jiàn)附錄2。六、血糖監(jiān)測(cè)（一）HbA1cHbA1c是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法下的HbA1c正常值為4%6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來(lái)評(píng)價(jià)血糖的控制。HbAlc測(cè)定所采用的方法應(yīng)可以溯源到DCCT中曾使用過(guò)的HbAlc檢測(cè)方法。（二）SMBGSMBG指糖尿病患者在家中開(kāi)展的血糖檢測(cè)，用于了解血糖的控制水平和波動(dòng)情況。這是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。SMBG只有真正成為糖尿病管理方案的一部分時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用。采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最常用的方法，但如條件所限不能檢測(cè)血糖，尿糖的檢測(cè)包括尿糖定量檢測(cè)也是有幫助的。1. SMBG的指導(dǎo)和質(zhì)量控制：開(kāi)始SMBG前應(yīng)由醫(yī)師或護(hù)士對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血糖、何時(shí)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)師或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查12次患者SMBG技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)該是糖尿病教育和管理方案的一部分，醫(yī)務(wù)人員在建議糖尿病患者開(kāi)展SMBG的同時(shí)也應(yīng)教育患者血糖監(jiān)測(cè)的目的、意義并輔導(dǎo)患者正確解讀血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果和應(yīng)采取的相應(yīng)措施。SMBG適用于所有糖尿病患者。但對(duì)于某些特殊患者更要注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，如妊娠期接受胰島素治療的患者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)，為了使血糖達(dá)標(biāo)，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者進(jìn)行SMBG更重要，應(yīng)該增加監(jiān)測(cè)頻率。而對(duì)于那些沒(méi)有使用胰島素治療的患者采用定期結(jié)構(gòu)化的血糖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)次數(shù)可相對(duì)較少。2.SMBG時(shí)間點(diǎn)：（1）餐前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射基礎(chǔ)、餐時(shí)或預(yù)混胰島素的患者。當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先關(guān)注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（用胰島素促泌劑治療且血糖控制良好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。（2）餐后血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者可通過(guò)檢測(cè)餐后血糖來(lái)指導(dǎo)針對(duì)餐后高血糖的治療。（3）睡前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。（4）夜間血糖監(jiān)測(cè)：用于了解有無(wú)夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。（5）出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。（6）劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。3. SMBG方案：取決于病情、治療的目標(biāo)和治療方案。（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)47次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制。（2）采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。（3）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)24次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。（4）使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量；使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。4. 尿糖的自我監(jiān)測(cè)：雖然SMBG是最理想的血糖監(jiān)測(cè)手段，但有時(shí)受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定來(lái)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒(méi)有幫助。特殊情況下，如腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)治療的指導(dǎo)作用不大。七、其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè)血壓和血脂的控制對(duì)減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要作用。血壓和血脂是兩個(gè)重要而且可以干預(yù)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)與血糖的監(jiān)測(cè)和控制達(dá)標(biāo)同等重要。糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括甘油三酯、總膽固醇、HDL-C和LDL-C）。用調(diào)脂藥物者還應(yīng)在用藥后定期評(píng)估療效和副作用。在患者每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。應(yīng)指導(dǎo)高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測(cè)血壓并記錄。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑 2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。一、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表7）。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)患者都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)（圖1，HbA1c從10%降至9%對(duì)減低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響要大于其從7%降至6%）。制定2型糖尿病患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行綜合考慮。 HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為7。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如6.5，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無(wú)低血糖或其他不良反應(yīng)。相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)(如8.0)可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長(zhǎng)和盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。兒童、孕婦、住院尤其是病情危重患者等特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。應(yīng)該避免因過(guò)度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c7作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)SMBG的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。表8列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。 糖尿病合并高血壓的情況臨床常見(jiàn)。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過(guò)多治療就可以實(shí)現(xiàn)將血壓降至130/80 mmHg以下。老年患者血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90 mmHg。二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種手段的聯(lián)合治療。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用胰島素促泌劑、-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑或TZDs（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療。兩種口服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療（每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日12次預(yù)混胰島素）或采用3種口服藥聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物）。采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。2型糖尿病高血糖治療路徑見(jiàn)圖2。2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是臨床條件下對(duì)糖尿病的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題采取的特殊干預(yù)措施，包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)，是糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，有利于血糖控制，有助于維持理想體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。一、營(yíng)養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)下完成。應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的質(zhì)量目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到患者的代謝控制目標(biāo)，并盡可能滿足個(gè)體飲食喜好。針對(duì)超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。二、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)1. 維持合理體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是36個(gè)月減輕體重的5%10%。消瘦者應(yīng)通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。2. 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食。3. 達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平。4. 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。5. 減輕胰島素抵抗，降低胰島細(xì)胞負(fù)荷。三、營(yíng)養(yǎng)素（一）脂肪1. 膳食中由脂肪提供的能量不超過(guò)飲食總能量的30%。2. 飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過(guò)飲食總能量的7%，盡量減少反式脂肪酸攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來(lái)源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%20%。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過(guò)總能量攝入的10%，適當(dāng)增加富含n-3脂肪酸的攝入。3. 食物中膽固醇攝入量16.7 mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過(guò)性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。3.成年糖尿病患者每周至少150 min（如每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30 min）中等強(qiáng)度(50%70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進(jìn)行短時(shí)的體育運(yùn)動(dòng)（如10 min），累計(jì)30 min/d，也是有益的。4.中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車(chē)、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡。5.如無(wú)禁忌證，每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)、鍛煉肌肉力量和耐力。訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。6. 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)