結(jié)節(jié)性硬化癥的臨床與基礎(chǔ)研究(講座).doc

結(jié)節(jié)性硬化癥的臨床與基礎(chǔ)研究（摘要）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科慕容慎行 方玲結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosiscomplex）是一種常染色體顯性遺傳性神經(jīng)皮膚綜合征，典型癥狀是面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作及智能減退。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)有進(jìn)一步提高，目前認(rèn)為是以多器官的組織缺陷和錯(cuò)構(gòu)瘤為特征的系統(tǒng)性疾病，除外周神經(jīng)、骨骼肌、松果體外可累及所有組織器官。一、 臨床表現(xiàn)及癥狀出現(xiàn)的機(jī)率該病的發(fā)病年齡0-15歲，多數(shù)在10歲以下，男女比例為2-3:1，在人群中的發(fā)病率為1：5800-10000，但僅有1/3的病例有典型癥狀。有的病人可僅有上述三癥狀之一，有的可完全無臨床癥狀，僅在病理檢查時(shí)偶而發(fā)現(xiàn)腦組織的結(jié)節(jié)性硬化改變，或僅有神經(jīng)系統(tǒng)體征，在CT掃描等檢查中發(fā)現(xiàn)。除神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚外，還可累及眼、心、腎、肺和骨骼系統(tǒng)。1皮膚損害100%患者出現(xiàn)皮膚損害，有特征意義。其中87100%有色素減退斑，常在出生時(shí)或嬰兒時(shí)期發(fā)生，在伍氏燈下顯得更清楚，有3種形態(tài)：卵圓形的柳葉斑，小的多角形斑和微小的confetti白斑（點(diǎn)彩狀色素減退斑），其中卵圓形柳葉斑是TSC較特征性的。值得注意的是在0.8%的新生兒中可發(fā)現(xiàn)色素減退斑，大多數(shù)并無醫(yī)學(xué)意義，其他一些疾病如白癲風(fēng)、色素缺失痣部分白斑病及vogt-Koyanagi-Harade綜合征也可有色素減退斑，需與TSC鑒別；4790%有面部血管平滑肌瘤，多在4-5歲時(shí)出現(xiàn)，為對(duì)稱性、散在、針頭大小的粉紅或淡棕色透亮的蠟狀丘疹，按之不褪色、質(zhì)地堅(jiān)硬，呈蝶形分布于面頰及鼻翼兩側(cè)，隨年齡增長而增多甚至融合成片，需與紅頭痤瘡及多發(fā)的毛發(fā)上皮瘤鑒別；2080%有鯊革樣皮疹；1787%有面部纖維斑及齒齦纖維瘤；15-25%可出現(xiàn)指（趾）甲或甲周纖維瘤，為甲溝或甲下的堅(jiān)硬的乳頭狀纖維瘤。其中色素減退斑（3）及甲周纖維瘤為本病最具診斷價(jià)值的表現(xiàn)。其他皮膚損害可見血管瘤、咖啡牛奶斑，但無特異性診斷價(jià)值。2中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害TSC主要侵犯大腦，只有15累及小腦，累及脊髓者罕見。（1）腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤是該病致死率及致殘率最主要的原因。90%患者出現(xiàn)室管膜下膠質(zhì)結(jié)節(jié)，70%有皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)節(jié)。有人認(rèn)為從MRI檢出的皮質(zhì)結(jié)節(jié)的數(shù)目可反映腦功能障礙的嚴(yán)重程度，結(jié)節(jié)數(shù)大于7個(gè)者其出現(xiàn)中度至重度腦功能紊亂機(jī)率增高5倍。614%患者可出現(xiàn)室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，這種腫瘤可增大并阻塞腦脊液通路致顱內(nèi)壓增高，從而致死或致殘。（2）癲癇：8090%患者有癲癇發(fā)作，多在1-3歲出現(xiàn)。開始表現(xiàn)為起嬰兒痙攣癥，后漸發(fā)展成為全面性發(fā)作或部分性發(fā)作。由于嬰兒痙攣癥可單獨(dú)存在或?yàn)槠渌膊〉谋憩F(xiàn)之一，因而不屬于診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）智能障礙：至少有50%患者有智能發(fā)育遲緩或智能障礙。其中88%在5歲以前已有癲癇發(fā)作，僅少數(shù)無癲癇發(fā)作而有智能減退。約32.5%的患者因嚴(yán)重的癲癇待續(xù)狀態(tài)或支氣管肺炎而夭折。（4）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及行為異常：包括全面性發(fā)育遲滯（PDD）、緘默、多動(dòng)或注意力缺失多動(dòng)綜合征（ADHD）及易激惹，少數(shù)出現(xiàn)幻覺、思維紊亂和精神分裂癥樣癥狀。3.腎臟病變?cè)赥SC死亡者中因腎臟疾病而夭折者約占27.5%，是該病死亡的第二大原因。近來研究表明TSC患者在10歲時(shí)約80%可發(fā)現(xiàn)有腎臟病灶。表現(xiàn)為：（1）良性血管肌脂肪瘤（約70%）,該腫瘤由異常的血管，平滑肌及成熟的脂肪組織組成，在兒童期，其數(shù)目可增多并可增大，該瘤可引起致命性出血及替代腎實(shí)質(zhì)而致腎衰，多見于成年人，呈雙側(cè)多發(fā)性，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腹部腫塊、腎性高血壓。（2）上皮性囊腫（約占20%），多見于小兒且與多囊腎不易區(qū)別。有的患者同時(shí)有TSC及多囊腎（PKD），囊腫進(jìn)行性擴(kuò)大而壓迫有功能的腎實(shí)質(zhì)而終致腎衰。具有TS/PKD表型的患者可構(gòu)成PKD1綜合征，在其他器官如肝臟可發(fā)現(xiàn)有囊性病變及漿果樣動(dòng)脈瘤。（3）大嗜酸粒細(xì)胞瘤（良性腺瘤性錯(cuò)構(gòu)瘤(1%)）；（4）惡性血管肌脂肪瘤(1%)及腎細(xì)胞癌(1%) ，惡性血管肌脂肪瘤及腎細(xì)胞癌雖然少見，但TSC患者中的發(fā)生率高于普通患者。4. 眼部病變30-75%患者可伴發(fā)視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤樣結(jié)節(jié)及白斑，視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤常位于眼球后極，為黃白色或灰黃色、圓形或橢圓形類桑椹狀的結(jié)節(jié)或半透明腫物，多無臨床表現(xiàn)，少數(shù)可突然失明。此外尚可出現(xiàn)小眼球、突眼、青光眼、晶體混濁、白內(nèi)障、玻璃體出血、色素性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜出血和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。5心臟病變TSC患者中4767%可有心臟橫紋肌瘤。該腫瘤一般在新生兒期最大，隨年齡增大而縮小至消失。表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、心力衰竭等，是本病嬰兒期最重要的死亡原因，超聲檢查最早能在妊娠22周時(shí)發(fā)現(xiàn)，是產(chǎn)前診斷的重要依據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為嬰兒有心臟橫紋肌瘤者50%可能是TSC患者。6肺部病變約16%患者可有肺部淋巴血管平滑肌瘤，多見于2040歲的女性?；颊呖沙霈F(xiàn)氣促、咯血、氣胸及乳糜胸。有的患者可發(fā)展至呼吸衰竭而死亡。7骨骼病變不常見，可表現(xiàn)為骨硬化或囊性改變，以顱骨硬化癥最常見，還可有脊柱裂、指趾骨纖維囊性改變、巨指（趾）、多指（趾）、先天性骨折和髖關(guān)節(jié)先天性脫臼等表現(xiàn)。8消化系統(tǒng)病變?nèi)谰衫奂?，表現(xiàn)為口腔纖維瘤、乳頭狀瘤及血管瘤，肝錯(cuò)構(gòu)瘤，胃腸息肉，其中75表現(xiàn)為直腸錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉。9其他90TS患者可有牙釉質(zhì)凹限，尚可有甲狀旁腺、甲狀腺、胸腺、乳腺、腎上腺、卵巢、膀胱和子宮等部位的病變。二、輔助檢查1顱腦CT或MRI顱腦CT可發(fā)現(xiàn)室管膜下鈣化性結(jié)節(jié)，腦室內(nèi)星形細(xì)胞瘤，顱腦MRI對(duì)于皮層及皮層下結(jié)節(jié)的檢出率高于CT，此外尚可發(fā)現(xiàn)巨腦回畸形。2腦電圖檢查75%出現(xiàn)異常波形，有嬰兒痙攣發(fā)作者可見高幅失律，其他類型發(fā)作者有相應(yīng)的腦電圖表現(xiàn)。3腹部B超可發(fā)現(xiàn)腎血管平滑肌瘤脂肪瘤、腎囊腫及多囊腎。4心臟彩超50以上的年青TSC患者中發(fā)現(xiàn)有1-數(shù)個(gè)心臟橫肌瘤，這種腫瘤一般到成年時(shí)逐步消失，在最初三年內(nèi)變小過程較顯著，之后無明顯變化。由于大多數(shù)有心臟癥狀的多為新生兒，故在大齡兒童及成人無癥狀者無需常規(guī)進(jìn)行心臟彩超。5ECG：TSC患者即使無心臟橫紋肌瘤時(shí)亦可出現(xiàn)心律失常，可于出生時(shí)或成長過程中出現(xiàn)。常見的預(yù)激綜合征（wolff-Parkinson-White）。6胸部X線或CT可發(fā)現(xiàn)肺錯(cuò)構(gòu)瘤、肺間質(zhì)浸潤及囊變。三、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著分子生物學(xué)診斷在疾病診斷中應(yīng)用，人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提高， 1998年國際結(jié)節(jié)性硬化癥協(xié)會(huì)委員會(huì)提出的TSC新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)考慮到臨床及分子水平的研究，更為簡便。1976年P(guān)ampiglione、1988年Gomez 及1992年Roach的診斷標(biāo)準(zhǔn)不再應(yīng)用于臨床。新標(biāo)準(zhǔn)分主要指征及次要指征，不再設(shè)第三指征。1主要指征：（1）面部血管平滑肌瘤或前額斑塊（2）非外傷性指（趾）甲或甲周纖維瘤（3）色素減退斑（3）（4）鯊革樣皮疹（結(jié)締組織痣）（5）多發(fā)性視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)（6）皮質(zhì)結(jié)節(jié)（7）室管膜下結(jié)節(jié)（8）室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（9）單個(gè)或多發(fā)的心臟橫紋肌瘤（10）多發(fā)性淋巴血管平滑肌瘤（11）腎血管平滑肌瘤2次要指征：（1）多發(fā)性、隨機(jī)分布的牙釉質(zhì)凹陷（2）錯(cuò)構(gòu)瘤性直腸息肉（組織學(xué)證實(shí)）（3）骨囊腫（4）腦白質(zhì)放射狀移行束（放射學(xué)證實(shí)）（5）牙齦錯(cuò)構(gòu)瘤（6）非腎性錯(cuò)構(gòu)瘤（7）視網(wǎng)膜色素缺失斑（8）Confetti色素缺失斑（9）多發(fā)性腎囊腫根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，將TSC分為（1）肯定的TSC：2個(gè)主要指征或一個(gè)主要指征加上兩個(gè)次要指征；（2）可能的TSC：1個(gè)主要指征加上1個(gè)次要指征；（3）可疑的TSC：1個(gè)主要指征或2個(gè)次要指征。備注：（1） 若腦內(nèi)皮質(zhì)發(fā)育異常與腦白質(zhì)移形束同時(shí)存在，只能算一個(gè)指征；（2）若肺血管平滑肌瘤與腎血管平滑肌瘤共存，則需有其他TSC體征才能確診 ；（3）有人認(rèn)為3個(gè)以上的放射狀移形束可構(gòu)成TSC主要指征四、防治目前對(duì)TSC尚無有效的治療方法，主要是對(duì)癥治療。（1）手術(shù)切除腫瘤：對(duì)TSC的腎血管肌脂肪瘤是否進(jìn)行干預(yù)治療取決于是否有臨床癥狀，如疼痛或出血。若腎血管肌脂肪瘤直徑大于3.5-4.0cm則易出血。因此建議患者若腫瘤直徑小于3.5-4.0cm則需每半年檢查一次B超。若腫瘤直徑大于3.5-4.0cm可考慮行預(yù)防性腎動(dòng)脈栓塞或手術(shù)（如摘除或部分性腎切除）。若發(fā)現(xiàn)腦巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤進(jìn)行性增大，可在癥狀出現(xiàn)前或局部浸潤前進(jìn)行手術(shù)。（2）控制癲癇發(fā)作：癲癇可依發(fā)作類型用抗癲癇藥物治療或選擇性進(jìn)行癲癇外科治療。（3）遺傳咨詢：該病的遺傳方式為常染色體顯性遺傳。約1/3先證者其父母亦為患者，2/3為散發(fā)型。若先證者為散發(fā)型建議其父母進(jìn)行皮膚、視網(wǎng)膜、腦掃描及腎B超檢查。先證者兄弟姐妹的患病危險(xiǎn)性取決于其父母是否為患者。若是患者，則其患病的危險(xiǎn)率為50%，若父母無肯定發(fā)現(xiàn)，則先證者的兄弟姐妹的患病危險(xiǎn)性為12%。這是由于存在生殖細(xì)胞嵌合體現(xiàn)象。先證者的子女的患病危險(xiǎn)性為50%。其他家族成員患病的可能性取決其父母是否為患者。父母中患病方其家庭成員亦有患病危險(xiǎn)性。（4）產(chǎn)前診斷：高危妊娠：若已證實(shí)有TSC基因突變，則其后代的患病危險(xiǎn)性為50%?？扇∪焉?012周的絨毛膜細(xì)胞或1619周時(shí)的羊水進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷。若尚無法找到基因突變位點(diǎn)，可采用高分辨率的超聲檢查腫瘤存在情況，但其敏感尚無法肯定。低危妊娠：若在妊娠之前未能查出基因突變位點(diǎn)，可用超聲檢查胎兒心臟情況是否存在心臟橫紋肌瘤的存在。但無法進(jìn)行產(chǎn)前基因診斷。五、TSC的基礎(chǔ)研究 1.TSC基因定位與克隆: 1987年Fryer等首先將TSC1基因定位于9q34.1,與扭轉(zhuǎn)痙攣基因(DYT1)及ABO血型基因緊密相鄰,1995底將該基因位置縮小至D9S114和D9S149之間不足2.7Mb的范圍,并于1997年克隆TSC1基因，該基因約50kb，包含23個(gè)外顯子，前2個(gè)外顯子為非編碼區(qū)及選擇性剪切位點(diǎn)。1992年,Kandt等發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)基因TSC2。該基因定位于16p13.3,距端粒約2.25Mb,與PKD1(多囊腎)基因緊密相鄰。1993年,Kwiatkowski等克隆了TSC2基因。TSC2基因約45kb，包含41個(gè)外顯子，其中第25號(hào)外顯子及31號(hào)外顯子是選擇性剪切位點(diǎn)。TSC2基因編碼至少6種選擇性剪切轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。TSC1基因及TSC2基因的相似之處在于都有至少一個(gè)編碼跨膜區(qū)及一個(gè)螺旋位點(diǎn)的片段，除此之外并無相似之處。在其編碼區(qū)內(nèi)，TSC1基因及TSC2基因都存在多態(tài)現(xiàn)象。某些研究提示,還可能存在TSC3基因,但目前尚無有力證據(jù)支持。 2.基因分型:根據(jù)TSC基因定位的不同,可將結(jié)節(jié)性硬化癥分為TSC1型(9q34.3)與TSC2型(16p13.3)。該分型已得到GDBNC(基因組數(shù)據(jù)委員會(huì))的認(rèn)可。3蛋白表達(dá)與功能:現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)兩種與TSC有關(guān)的蛋白。Green等人發(fā)現(xiàn)TSC患者錯(cuò)構(gòu)瘤中TSC1和TSC2染色體區(qū)雜合性缺失(LOH),提示TSC1或TSC2基因?yàn)橐职┗?具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖與分化的作用。TSC2基因產(chǎn)物為tuberin，約198kDa。在細(xì)胞中有類似類似小G蛋白（Rap1a及Rab5），具有GTP酶活化蛋白(GAP)的功能。GAPs可調(diào)節(jié)GTP結(jié)合,水解催化Ras超族(具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、增殖、分化的蛋白)。TSC1基因產(chǎn)物為hamartin, hamatin蛋白功能尚不十分明確,約130KD，可能與tuberin相似,通過類固醇受體超家族某成員而結(jié)合并選擇性調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄，與細(xì)胞分化有關(guān)。亦有學(xué)者提出它能抑制tuberin 的聚集作用。Hamartin與tuberin可能形成異源雙體結(jié)構(gòu)，在囊泡運(yùn)輸中共同作用，共同參與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖。4基因突變與基因診斷：運(yùn)用多種分子生物學(xué)技術(shù)已發(fā)現(xiàn)131種TSC1基因突變及342種TSC2基因突變。其中TSC1基因突變中錯(cuò)義突變6種，無義突變33種，連接點(diǎn)突變12種，小片段插入和/或缺失73 種，大片段插入和/或缺失7種；TSC2基因突變中錯(cuò)義或無義突變121種，連接點(diǎn)突變47種，小片段插入和/或缺失102 種，大片段插入和/或缺失67種；重排5種。由于目前尚未