安眠藥中毒臨床路徑.doc

安眠藥急性中毒臨床路徑一、 適用對象：第一診斷為安眠藥急性中毒的患者二、 診斷依據(jù)：1、 有服用大量安眠藥史；2、 出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制及血壓下降。3、 胃液、尿液和血液中檢出安眠藥（GC-MSD檢查可鑒別苯巴比妥、安定和舒樂安定中毒）。三、選擇治療的依據(jù)：1、服藥后612小時(shí)內(nèi)應(yīng)洗胃；2、給予硫酸鎂導(dǎo)瀉劑；3、吸氧34L/min；4、清醒劑的應(yīng)用：尼可剎米； 美解眠50mg稀釋于10%葡萄糖10ml中靜脈注射或以200300mg稀釋于10%葡萄糖中緩慢靜脈滴注；5、適當(dāng)給予甘露醇或速尿、減輕顱內(nèi)壓6、病情較重昏迷、無尿者可用腎透析療法治療。 附 Rober 藥物中毒程度分級 級別 對不良刺激的反應(yīng) 反射 呼吸及血壓 0 可被喚醒 有 維持 I 對刺激有反應(yīng) 有 維持 II 無 有 維持 III 無 無 維持 IV 無 無 紫紺、低血壓四、治療目標(biāo)： 1、阻斷毒物吸收、促進(jìn)毒物排泄、解毒劑使用：洗胃時(shí)間：612小時(shí)； 2、維持血壓，穩(wěn)定循環(huán)； 3、保持氣道通暢，改善呼吸功能；五、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天。六、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 1、第一診斷必須符合安眠藥急性中毒疾病編碼； 2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑 。七、必做檢查項(xiàng)目： 1、血常規(guī)+血型； 2、尿常規(guī)； 3、糞常規(guī)+隱血； 4、血生化常規(guī)+電解質(zhì) 5、血?dú)夥治?6、血凝系列； 7、ECG 8、胸片。八、治療方法：一）清除毒物 1、洗胃2、活性炭； 3、速尿、碳酸氫鈉強(qiáng)化堿性化利尿；（只對長效巴比妥類有效；對吩噻嗪中毒無效。） 4、腹膜透析、血液透析：對苯巴比妥和吩噻嗪類中毒有效（吩噻嗪中毒腹透無效），對苯二氮卓類無效。中毒程度I、II級單用藥物；III級采用腹透或血透；IV級使用較高效率的血透；若循環(huán)衰竭嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療血壓仍過低不能完成有效的體外循環(huán)時(shí)，可先做腹透。血透一般持續(xù)48小時(shí)可見效，腹透則持續(xù)透析2448小時(shí)。二）特效解毒劑苯巴比妥和吩噻嗪類中毒無特效解毒劑； 氟馬西尼是苯二氮卓類拮抗劑。首次0.2mg靜脈注射，30s后無反應(yīng)，追加0.3mg，30s后0.5mg/min維持，直到累加劑量5mg為止。（苯二氮卓類藥與三環(huán)類抗抑郁藥混合中毒時(shí)應(yīng)慎用）三）維持昏迷患者的重要臟器功能： 1、保持氣道通暢：深昏迷者氣管插管，必要時(shí)輔以機(jī)械通氣。 2、維持血壓：輸液補(bǔ)充血容量，如無效，可1給予適量多巴胺 3、促進(jìn)意識恢復(fù)：給予葡萄糖、維生素B1、納絡(luò)酮、醒腦靜、胞二磷膽堿。四）治療并發(fā)癥： 1、肺部感染 2、皮膚壓瘡 3、急性腎衰竭：及時(shí)糾正休克，注意水、電解質(zhì)平衡。九、住院恢復(fù)35天： 出院標(biāo)準(zhǔn)：意識清醒，生命體征平穩(wěn)。十、有無變異及原因分析： 1、合并嚴(yán)重肺部感染； 2、合并多器官功能障礙或衰竭。 安眠藥急性中毒臨床路徑表適用對象：第一診斷為安眠藥急性中毒患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：住院日期： 出院日期： 標(biāo)準(zhǔn)住院日：35天發(fā)病時(shí)間： 就診時(shí)間：日期 到達(dá)急診室主要診療活動(dòng) 完成詢問病史與體格檢查，評價(jià)中毒程度。重點(diǎn)醫(yī)囑 洗胃 建立靜脈通路 血常規(guī)+血型+血凝系列 血生化常規(guī)+電解質(zhì)+糖 ECG 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電監(jiān)測、血氧飽和度 、血壓、呼吸等）及神志、瞳孔監(jiān)測護(hù)理服務(wù)： 洗胃 靜脈通路建立及靜脈取血 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理入院手續(xù)等工作病情變異記錄 無 有 具體原因： 1、 2、護(hù)士簽名 白班 中班 夜班醫(yī)師簽名日期 住院第一天診療工作 完成“首次病程記錄” 完成“大病歷” 完成APACHEII評分、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評價(jià) 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定診療方案 預(yù)防各種并發(fā)癥 醫(yī)囑 危重病護(hù)理常規(guī) 病危通知 特級護(hù)理 吸氧/氣管插管/機(jī)械通氣 臥床 禁食、流質(zhì)、鼻飼流質(zhì) 重癥監(jiān)護(hù)（BPSpO2RHR） 神志、瞳孔監(jiān)測 電腦血糖監(jiān)測 24小時(shí)出入量監(jiān)測 床旁血液透析 促毒物排泄、特效解毒劑、促意識恢復(fù)藥物使用 床旁胸片 血?dú)夥治?、肝、腎功能、電解質(zhì)、糖；血、尿、糞常規(guī)+隱血護(hù)理 1. 病情觀察 定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、角膜反射，若瞳孔散大、血壓下降、呼吸變淺或不規(guī)則，常提示病情惡化，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，以便采取緊急處理措施，作重病記錄并記錄24小時(shí)液體出入量。 2. 保持呼吸道通暢 有嘔吐物或痰液時(shí)，應(yīng)及時(shí)用吸痰器吸出，若呼吸道不暢，必要時(shí)做氣管插管或使用呼吸機(jī)。 3. 意識不清者注意體位，仰臥位時(shí)頭偏向一側(cè)，或側(cè)臥位，均可防止舌向后墜阻塞氣道。定時(shí)翻身拍背，減少肺部感染或褥瘡的發(fā)生，定時(shí)作口腔護(hù)理。 4、 加強(qiáng)飲食護(hù)理，患者意識不清超過35天，營養(yǎng)不易維持，可有鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，一般給予高熱量、高蛋白易消化的流質(zhì)飲食。 5、做好心理護(hù)理，若是自殺病人，待其清醒后，要有的放矢的做好心理護(hù)理，盡可能的解除病人的思想問題，從根本上消除病人的自殺念頭，應(yīng)密切觀察病人，避免病人獨(dú)處，防止病人有自殺的機(jī)會(huì)。病情變異記錄 無 有 具體原因： 1、 2、護(hù)士簽名 白班 中班 夜班 醫(yī)師簽名 日期 住院第二天 診療工作 上級醫(yī)師查房：監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評價(jià) 完成上級醫(yī)師查房記錄 安眠藥中毒“常規(guī)治療” 確定是否繼續(xù)血液透析治療、機(jī)械通氣 預(yù)防各種并發(fā)癥醫(yī)囑 危重病護(hù) 理常規(guī) 特級護(hù)理 臥床 禁食、流質(zhì)、鼻飼流質(zhì) 重癥監(jiān)護(hù)（BP/SpO2/R/HR） 神志、瞳孔監(jiān)測 安眠藥中毒常規(guī)治療 血?dú)夥治?、電解質(zhì)護(hù)理 生命體征監(jiān)測、神志、瞳孔監(jiān)測 氣道護(hù)理、濕化吸痰 口腔護(hù)理 翻身、拍背 飲食護(hù)理 心理護(hù)理 24小時(shí)出入量記錄病情變異記錄 無 有 具體原因： 1、 2、護(hù)士簽名 白班 中班 夜班醫(yī)師簽名日期 住院 第三天診療工作 上級醫(yī)師查房：監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評價(jià) 完成上級醫(yī)師查房記錄 安眠藥中毒常規(guī)治療 預(yù)防各種并發(fā)癥 確定是否繼續(xù)機(jī)械通氣、氣管插管 醫(yī)囑 危重病護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 流質(zhì)、鼻飼流質(zhì)、半流質(zhì) 安眠藥中毒常規(guī)治療 血?dú)夥治?、電解質(zhì)、肝、腎功能護(hù)理工作 生命體征監(jiān)測 氣道護(hù)理 口腔護(hù)理 翻身、拍背 心理護(hù)理病情變異記錄 無 有 具體原因 1、 2、護(hù)士簽名 白班 中班 夜班醫(yī)師簽名日期： 住院第四天診療工作 上級醫(yī)師查房：監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評價(jià) 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定下一步治療方案 安眠藥中毒常規(guī)治療醫(yī)囑 危重病護(hù)理常規(guī) 重癥護(hù)理 床旁活動(dòng) 流質(zhì)、半流質(zhì) 安眠藥中毒常規(guī)治療護(hù)理工作 恢復(fù)期心理與生活護(hù)理病情變異記錄 無 有 具體原因 1、 2、護(hù)士簽名 白班 中班 夜班醫(yī)師簽名日期 住院第五天診療工作 輕癥患者可以出院： 通知出院處 通知患者及家屬明天出院 向家屬及患