β-內(nèi)酰胺類抗生素修最新.ppt

內(nèi)酰胺類抗生素 lactamsantibiotics 概述 內(nèi)酰胺類抗生素的分類基本化學(xué)結(jié)構(gòu)抗菌機制細菌耐藥機制 青霉素類如 青霉素G 氨芐西林頭孢菌素類如 頭孢拉唑 頭孢克洛非典型 內(nèi)酰胺類如 亞胺培南 氨曲南 內(nèi)酰胺酶抑制劑如 克拉維酸 舒巴坦 內(nèi)酰胺類抗生素分類 基本化學(xué)結(jié)構(gòu) 青霉素類基本結(jié)構(gòu) 內(nèi)酰胺環(huán) 頭孢菌素基本結(jié)構(gòu) 內(nèi)酰胺環(huán) 克拉維酸 內(nèi)酰胺酶抑制劑 內(nèi)酰胺環(huán) 抗菌機制 1 與青霉素結(jié)合蛋白 PBPs 結(jié)合 抑制粘肽合成酶 阻礙細胞壁粘肽合成 2 激活細菌自溶酶 促進菌體裂解死亡 青霉素作用機理 抑制細菌細胞壁合成 青霉素抑制肽鏈交聯(lián) D 丙氨酰 D 丙氨酸 青霉素類 青霉素與細菌肽聚糖合成中的成份之一D 丙氨酰 D 丙氨酸結(jié)構(gòu)類似 抑制轉(zhuǎn)肽酶的作用 從而阻止肽鏈的交聯(lián) 破壞細菌細胞壁的合成 D 丙氨酰 D 丙氨酸 細菌耐藥機制 1 內(nèi)酰胺酶的水解機制2 內(nèi)酰胺酶的牽制機制3 PBPs發(fā)生改變4 細菌細胞壁或外膜通透性改變5 細菌自溶酶減少 2青霉素類 天然青霉素 青霉素G半合成青霉素耐酸類 青霉素V耐酶類 苯唑西林 氯唑西林等廣譜類 氨芐西林 阿莫西林等抗銅綠假單胞菌類 羧芐西林等抗G 桿菌類 美西林等 1940年 Flory和Chain純化出青霉素 青霉素類抗生素的起源 1929年 弗萊明發(fā)表關(guān)于青霉素的論文 1930年 弗萊明 Fleming 用青霉菌粗提液治愈幾名眼睛感染患者 1928年 英國細菌學(xué)家弗萊明第一次看到污染了青霉菌培養(yǎng)液的葡萄球菌生長受到抑制 1943年 青霉素正式應(yīng)用于臨床 1945年 三人因發(fā)現(xiàn)青霉素的成就而共獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎 也稱芐青霉素 benzylpenicillin 天然青霉素 青霉素G 化學(xué)結(jié)構(gòu) 體內(nèi)過程 口服無效 常肌注或靜滴 主要分布于細胞外液 不易透過血腦屏障 但炎癥時透入增加 尿中原形排泄 為延長青霉素的作用時間 a減慢排泄 如 與丙磺舒合用 b減慢吸收 如 制成芐星青霉素 普魯卡因青霉素等難溶制劑 主要作用于G 菌 因G 菌中肽聚糖占比例較大 而G 菌較少 G 桿菌 白喉 破傷風 炭疽 產(chǎn)氣莢膜桿菌G 球菌 鏈球菌 肺炎球菌G 球菌 腦膜炎雙球菌 淋球菌其它 梅毒 鉤端 回歸熱 放線菌 抗菌譜 1溶血性鏈球菌感染 咽炎 扁體炎 猩紅熱等2草綠色鏈球菌感染 心內(nèi)膜炎 青 鏈 首選3肺炎球菌感染4腦膜炎雙球菌感染 流腦 首選 臨床應(yīng)用 5G 桿菌感染 如 白喉 破傷風等青霉素 相應(yīng)抗毒素首選6螺旋體病 鉤體病 回歸熱 梅 首選 7放線菌病 金葡菌感染 易耐藥 炭疽桿菌 綠膿桿菌為條件致病菌 但其抗藥性強 可產(chǎn)生兩種水溶性色素 一種藍綠色 抗藥成份 一種為綠色熒光 眼部感染綠膿 綠膿桿菌 1 過敏反應(yīng) 不良反應(yīng) 過敏性休克 呼吸困難 循環(huán)衰竭 中樞抑制 一般反應(yīng) 紅腫 癢 丘疹 1 詢問過敏史2 避免饑餓時注射3 皮試 初次使用 用藥間隔3天以上或換批號必須重新做皮試 4 用藥后留觀30min 5 備好急救藥品 如 腎上腺素等和器材 防治措施 2 赫氏反應(yīng)治療梅毒 鉤端螺旋體病時 癥狀加劇 表現(xiàn)為發(fā)熱 喉痛 心動過速等 3 其他神經(jīng)毒性鞘內(nèi)注射或大劑量全身用藥可引起肌肉痙攣 抽搐 昏迷等 青霉素腦病 大劑量靜注 水 電解質(zhì)紊亂 例 青年男子 因感冒 上呼吸道感染來就診 作青霉素皮試 皮試20min后護士查看皮試結(jié)果 見皮丘大小沒有改變 微紅 周圍皮膚正常 護士認為皮試結(jié)果陰性 病人自述局部發(fā)癢 要求護士重新查看 護士再次查看后 仍認為陰性 8 30pm靜脈點滴青霉素720萬U 1h后病人自述有點胸悶 護士查看病人情況基本正常 點滴繼續(xù) 10 30pm點滴完畢 病人仍自述胸悶 還有點頭痛 并懷疑自己是青霉素過敏 護士向醫(yī)生匯報 醫(yī)生認為 病人情況基本正常 青霉素過敏為閃電式 可以排除 要求病人回家休息 3 00am病人返回 自述胸悶 頭痛厲害 醫(yī)囑 吸氧 5 00am病人呼吸急促 面色蒼白 口唇紫紺 自述頭痛劇烈 醫(yī)囑 繼續(xù)吸氧 6 30am病人神志不清 值班醫(yī)生請專家會診 查體 病人神志不清 呼吸不規(guī)則 血壓測不到 診斷為腦水腫 原因待查 醫(yī)囑 甘露醇250mml快速點滴并對癥處理 10 20am病人搶救無效死亡 皮膚試驗陰性的標準為 皮丘無改變 周圍不紅腫 無自覺癥狀 其過敏反應(yīng)以閃電式和皮疹多見 非閃電式和遲緩反應(yīng)相對少見 護士對閃電式過敏反應(yīng)局部皮膚變化 比較重視且熟練 但對青霉素非閃電式和遲緩反應(yīng)所出現(xiàn)的癢感等自覺癥狀重視不夠 沒有認真傾聽病人的主訴 錯誤判斷為皮試陰性 對癢 刺 灼熱 氣喘 頭痛 胸悶 瘙癢 腹痛 便血等癥要引起警覺 避免誤診 對遲發(fā)性過敏反應(yīng)要引起足夠重視 抗菌作用強毒性低價廉 抗菌譜窄不耐胃酸 口服無效易受 內(nèi)酰胺酶破壞 青霉素G優(yōu)缺點 優(yōu)點 缺點 1 口服 耐酸 不耐酶類 青霉素V 苯氧甲基青霉素 非奈西林 丙匹西林抗菌作用 抗菌譜 青霉素優(yōu)點 耐酸 口服吸收好 60 臨床應(yīng)用 G 球菌引起的輕度感染及預(yù)防過敏反應(yīng) 抗菌譜 青霉素G 抗菌活性 青霉素G優(yōu)點 耐酸 耐酶 可口服和注射用于耐藥金葡菌感染 如 敗血癥 心內(nèi)膜炎 肺炎等 2 耐酶青霉素 對G 桿菌作用較強 對球菌 G 桿菌 螺旋體作用弱于青霉素G 對銅綠假單孢菌無效 氨芐西林 氨芐青霉素 對腸球菌作用較強 用于傷寒 副傷寒 G 桿菌所致敗血癥 肺 尿路及膽道感染阿莫西林 羥氨芐青霉素 對肺炎球菌 變形桿菌作用較強 用于敏感菌所致呼吸道 尿路等感染 消化性潰瘍不良反應(yīng) 二重感染 3 廣譜青霉素 耐酸不耐酶 阿莫西林 葛蘭素 片劑 針劑 膠囊 咀嚼片 沖劑 糖漿 混懸劑 羧芐西林 磺芐西林 哌拉西林抗菌作用1 對G 桿菌作用強 尤其是銅綠假單孢菌 原稱為綠膿桿菌 2 G 氨芐西林3 不耐酶 對耐藥金葡菌無效臨床應(yīng)用 燒傷繼發(fā)感染尿路感染 慶大霉素 4 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類 美西林 替莫西林 匹美西林p o窄譜 對G 桿菌作用強 對G 菌弱 對銅綠假單孢菌無效 5 抗G 桿菌青霉素 頭孢菌素類抗生素 20世紀50年代從頭孢霉菌發(fā)酵液獲得頭孢菌素C 加工改造得可用于臨床的半合成品 內(nèi)酰胺環(huán) 抗菌原理同青霉素目前已發(fā)展到第四代 優(yōu)點 抗菌譜 青霉素抗菌活性 青霉素對 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性高過敏反應(yīng) 青霉素較好藥動學(xué)特點 頭孢菌素分類 分類 藥物 一代 二代 頭孢噻吩iv 頭孢氨芐po 頭孢孟多 頭孢呋辛iv頭孢克洛po 頭孢拉啶iv po 頭孢他啶 頭孢曲松iv頭孢克肟po 三代 四代 頭孢匹羅 頭孢吡肟iv 臨床應(yīng)用 第一代 G 菌如肺炎球菌 化膿性鏈球菌 耐藥金葡菌所致感染第二代 G 菌所致肺炎 膽道感染 菌血癥 尿路感染第三代 G 菌所致嚴重感染 如敗血癥 腹腔感染 腦膜炎等 其中頭孢他啶抗銅綠假單胞菌活性最強 第四代 對第三代耐藥的感染 不良反應(yīng) 與青霉素有交叉過敏反應(yīng)腎毒性 一二代較強三代 二重感染頭孢孟多 頭孢哌酮 雙硫侖反應(yīng)低凝血酶原癥或血小板減少 嚴重出血 頭痛 頭暈 可逆性中毒性精神病 碳青霉烯類頭霉素類氧頭孢烯類單環(huán) 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制藥 非典型 內(nèi)酰胺類抗生素 泰能 亞胺培南 西司他丁 腎去氫肽酶抑制劑 美羅培南 美平 特點 廣譜 強效 耐酶 毒性低臨床應(yīng)用 G G 的需氧和厭氧菌及MRSA所致重癥感染 碳青霉烯類 頭霉素類 頭孢西丁 頭孢美唑抗菌譜及抗菌活性 第二代頭孢菌素對 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定一定抗厭氧菌作用用于盆腔 腹腔和婦科的需氧 厭氧菌混合感染 拉氧頭孢 氟氧頭孢抗菌譜及抗菌活性 第三代頭孢對 內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定低凝血酶原癥或血小板減少嚴重出血 氧頭孢烯類 氨曲南 卡盧莫南窄譜 抗需