調(diào)節(jié)功能的檢查及應(yīng)用.doc

調(diào)節(jié)功能的檢查及應(yīng)用隨著科技的發(fā)展，人們的生活變得越來越豐富多彩，但這些生活的樂趣大多來自手機、電腦和互聯(lián)網(wǎng)，而這樣每天日復(fù)一日的工作娛樂，無形給眼睛都增加了負(fù)擔(dān)，臨床上，我們也能經(jīng)?？吹竭@樣的顧客，他們有的視覺問題并不是簡單的屈光問題，而是和雙眼的近距離長期使用引起的不適，如果我們只是關(guān)注與屈光度和視力，很難完全解決這些問題，即使在短期內(nèi)達(dá)到了一定效果，長遠(yuǎn)看還是得不到滿意結(jié)果。所以全面的視覺質(zhì)量提升不僅靠視力的提升，更要關(guān)注各項功能的檢查和訓(xùn)練，也就是說視力好不一定視覺功能好，功能好才是真的視覺好。臨床上經(jīng)常對顧客的調(diào)節(jié)功能進(jìn)行評估,從而找到問題的原因和處理方法。一、調(diào)節(jié)功能的檢查項目調(diào)節(jié)功能的檢查項目主要包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、正負(fù)相對調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)靈敏度四項檢查。（一）、調(diào)節(jié)幅度（ Amplitude of Accommodation）調(diào)節(jié)幅度是顧客具有的最大調(diào)節(jié)力，指調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點與調(diào)節(jié)近點之間的屈光力之差。因為正視眼的遠(yuǎn)點在無窮遠(yuǎn)，所以對于正視眼或屈光不正全矯者而言，其近點距離的倒數(shù)即為其調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)幅度主要與年齡相關(guān)，隨著年齡的增長，調(diào)節(jié)幅度會逐漸下降。當(dāng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常時，調(diào)節(jié)幅度就有可能出現(xiàn)與年齡不相匹配的現(xiàn)象，患者多會伴有視疲勞癥狀的產(chǎn)生。臨床上檢查調(diào)節(jié)幅度的方法主要有三種：移近法、移遠(yuǎn)法和負(fù)鏡片法。1移近法（Push-up Method）：被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，遮蓋其左眼，正常照明。驗光師手持近用視標(biāo)置于被檢者眼前1000px處，讓被檢者注視其最佳視力上一行視標(biāo)（通常為0.8一行視標(biāo)），并以約50px/s的速度將近用視標(biāo)向被檢者移近，直到被檢者報告視標(biāo)開始出現(xiàn)持續(xù)性模糊后，退回到最后清晰的位置，用瞳距尺測量此時視標(biāo)距被檢者眼鏡平面的距離，該距離的倒數(shù)即為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度，而后是雙眼調(diào)節(jié)幅度的檢查方法也是一樣的。例如，一被檢者移近法測得近點在眼前250px處，則其調(diào)節(jié)幅度為1/0.10=10D。2移遠(yuǎn)法（Pull-out Method）：被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，遮蓋其左眼，正常照明。驗光師將較小的調(diào)節(jié)視標(biāo)（通常為0.8大小的視標(biāo)）置于被檢者右眼的近點以內(nèi)（通常置于眼前125px處），再將視標(biāo)逐漸移遠(yuǎn)，直到被檢者報告視標(biāo)完全變清晰，用瞳距尺測量此時視標(biāo)距被檢者眼鏡平面的距離，其倒數(shù)為被檢者右眼的調(diào)節(jié)幅度。同樣方法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度，而后檢查雙眼的調(diào)節(jié)幅度。3負(fù)鏡片法（Minus Lens Method）：在綜合驗光儀內(nèi)置入被檢者的遠(yuǎn)用屈光不正矯正度數(shù)，遮蓋其左眼，正常照明。將近用視標(biāo)置于近視標(biāo)桿1000px處，讓被檢者注視最佳視力上一行視標(biāo)（通常為0.8一行視標(biāo)）。在該眼前逐漸增加-0.25D的負(fù)球鏡，直至被檢者報告視標(biāo)首次出現(xiàn)持續(xù)性模糊。所增加的負(fù)球鏡總量的絕對值再加上2.50D為被檢者的調(diào)節(jié)幅度。例如被檢者出現(xiàn)持續(xù)性模糊時所增加的負(fù)球鏡總量為-3.00D，則其調(diào)節(jié)幅度為3.00+2.50=5.50D。同法檢查左眼的調(diào)節(jié)幅度。（二）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative Response）調(diào)節(jié)反應(yīng)是指當(dāng)給予一定調(diào)節(jié)刺激時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)情況。例如將視標(biāo)放在眼前1000px處，所給予的調(diào)節(jié)刺激為2.5D，如果此時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)小于2.5D，說明其為調(diào)節(jié)滯后；若此時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)大于2.5D，說明其為調(diào)節(jié)超前；若此時眼睛所作出的調(diào)節(jié)反應(yīng)剛好是2.5D，說明其為正常的調(diào)節(jié)反應(yīng)。臨床上測量調(diào)節(jié)反應(yīng)的方法主要有MEM動態(tài)檢影法和BCC法兩種檢查方法。1MEM（Monocular Estimation Method）動態(tài)檢影法被檢者屈光不正全矯。近用瞳距，正常照明。將MEM卡粘在檢影鏡上（如圖1所示）。讓被檢者注視1000px處MEM卡上的字母，驗光師在1000px處快速進(jìn)行檢影，此時給予的調(diào)節(jié)刺激為2.5D，若此時被檢者剛好用2.5D的調(diào)節(jié)力，檢影時就剛好觀察到中和現(xiàn)象。若此時觀察到的影動為順動，則說明被檢者為調(diào)節(jié)滯后，在其眼前加正球鏡進(jìn)行中和，達(dá)到中和時所加的正球鏡即為其調(diào)節(jié)滯后量。若此時觀察到的影動為逆動，則說明被檢者為調(diào)節(jié)超前，在其眼前加負(fù)球鏡進(jìn)行中和，達(dá)到中和時所加的負(fù)球鏡即為其調(diào)節(jié)超前量。調(diào)節(jié)反應(yīng)的正常值為調(diào)節(jié)滯后+0.25+0.75D。圖1 MEM卡圖 2 BCC視標(biāo)2BCC(Binocular Cross-cylinder)法檢查綜合驗光儀內(nèi)置入被檢者遠(yuǎn)用屈光不正矯正度數(shù)，近用瞳距。將BCC視標(biāo)（圖2）置于近視標(biāo)桿1000px處，一般不開近用燈，將兩眼視孔置內(nèi)置輔鏡的0.50位置(其負(fù)散軸位于90)，讓被檢者雙眼睜開，注視1000px處的BCC視標(biāo)。結(jié)果判斷：若被檢者報告水平線較清晰，說明被檢者為調(diào)節(jié)滯后，在雙眼前同時增加正球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的正球鏡即為其調(diào)節(jié)滯后量。若被檢者報告垂直線較清晰，說明被檢者為調(diào)節(jié)超前，在雙眼前同時增加負(fù)球鏡至橫豎線條同樣清晰，所增加的負(fù)球鏡即為其調(diào)節(jié)超前量。若被檢者報告水平線和垂直線同樣清晰，說明被檢者無調(diào)節(jié)滯后和超前。（三）、正/負(fù)相對調(diào)節(jié)（Positive Relative Accommodation/Negative Relative Accommodation, PRA/NRA）正/負(fù)相對調(diào)節(jié)（PRA/NRA）是指在集合保持相對穩(wěn)定的情況下，雙眼所能增加和減少調(diào)節(jié)的能力。檢查時通常先查負(fù)相對調(diào)節(jié)，再查正相對調(diào)節(jié)。操作步驟：1被檢者舒適地坐在綜合驗光儀后，置入其遠(yuǎn)用屈光不正矯正度數(shù)，近瞳距，正常照明。2讓被檢者注視1000px近用視力表最佳視力的上一行的單個視標(biāo)。3在雙眼前同時增加正球鏡（即將兩側(cè)球鏡微調(diào)輪盤同時向下?lián)埽?，直到被檢者報告視標(biāo)開始變模糊。記錄最后清晰時所下?lián)艿恼蜱R量，為其負(fù)相對調(diào)節(jié)（NRA）。4將度數(shù)調(diào)回至被檢者的遠(yuǎn)用屈光不正矯正度數(shù)，視標(biāo)又變清晰。在此基礎(chǔ)上，在被檢者雙眼前同時增加負(fù)球鏡（即將兩側(cè)球鏡微調(diào)輪盤同時向上撥），直到被檢者報告視標(biāo)開始變模糊。記錄最后清晰時所上撥的負(fù)球鏡量，為其正相對調(diào)節(jié)（PRA）。正常值：NRA：+2.00+2.50PRA：-2.50。（四）、調(diào)節(jié)靈活度（Accommodative Facility）調(diào)節(jié)靈活度是指調(diào)節(jié)刺激在不同水平變化時所做出的反應(yīng)速度，即測量調(diào)節(jié)變化的靈敏度。調(diào)節(jié)刺激在兩個不同的水平交替變換，在調(diào)節(jié)刺激每一變換后，當(dāng)視標(biāo)清晰時立即報告，計算每分鐘循環(huán)的次數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法是使用2.00D的反轉(zhuǎn)拍鏡片，在1000px處進(jìn)行檢查。調(diào)節(jié)靈活度檢查包括雙眼調(diào)節(jié)靈活度（Binocular Accommodative Facility, BAF）檢查和單眼調(diào)節(jié)靈活度（Monocular Accommodative Facility, MAF）檢查。一般先進(jìn)行雙眼檢查，若雙眼檢查時出現(xiàn)困難或異常，單眼檢查的結(jié)果對診斷有直接意義。雙眼調(diào)節(jié)靈活度（BAF）檢查的操作步驟：1被檢者戴屈光不正全矯眼鏡，雙眼處于打開狀態(tài)。注視1000px處的（20/30大小的視標(biāo)）。（如圖3所示）圖3 反轉(zhuǎn)拍和近視標(biāo)卡圖4 偏振眼鏡2驗光師將2.00D反轉(zhuǎn)拍鏡片的一側(cè)鏡片置于被檢者雙眼前，囑被檢注視1000px處近視標(biāo)卡，當(dāng)被檢者報告視標(biāo)變清晰時，驗光師立即將另一側(cè)相反符號的鏡片反轉(zhuǎn)至被檢者眼前，待被檢者報告視標(biāo)變清晰時再立即更換鏡片。記錄一分鐘被檢者看清視標(biāo)的循環(huán)次數(shù)（看清+2.00D和2.00D為一次循環(huán)）。3雙眼調(diào)節(jié)靈活度測量過程中為了避免被檢者有單眼抑制現(xiàn)象的發(fā)生，檢查時可使用偏振鏡片（如圖4）。測量時被檢者戴上偏振眼鏡，若其只能看到兩列視標(biāo)說明被檢者有單眼抑制，需在記錄中標(biāo)明。單眼調(diào)節(jié)靈活度（MAF）的檢查與雙眼眼調(diào)節(jié)靈活度的檢查方法基本相同，只是需要遮蓋一眼進(jìn)行檢查。調(diào)節(jié)靈活度的正常值：雙眼8周期/分鐘，單眼12周期/分鐘。二、調(diào)節(jié)功能檢查結(jié)果的解讀（一）、調(diào)節(jié)幅度檢查結(jié)果解讀1、由于移近法和移遠(yuǎn)法測量結(jié)束時視標(biāo)距離顧客較近，視標(biāo)的視角在近處會比較大，而負(fù)鏡片法測量調(diào)節(jié)幅度時需要不斷增加負(fù)透鏡，負(fù)透鏡對物像有縮小作用，故視標(biāo)的視角會逐漸減小，所以測量結(jié)果會有明顯的差別，通常情況下負(fù)鏡法測量出的數(shù)值比移近法會小2D或2D以上。臨床上一般建議使用移近法測量調(diào)節(jié)幅度，這樣對調(diào)節(jié)異常的診斷更有意義。還有就是相隔一段時間的兩次測量調(diào)節(jié)幅度建議使用同一個方法，以便觀察調(diào)節(jié)幅度是否有變化。2、通過測量被檢者的調(diào)節(jié)幅度，并根據(jù)最小調(diào)節(jié)幅度公式15-0.25年齡，可知該被檢者的調(diào)節(jié)幅度是否存在異常。例如，一兒童10歲，移近法測得調(diào)節(jié)幅度為10D，該年齡的最小調(diào)節(jié)幅度為15-0.2510=12.5D，說明該被檢者調(diào)節(jié)幅度低下，可能屬于調(diào)節(jié)不足的類型，這樣的顧客進(jìn)行調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練也是非常適合的。也有驗光師建議用平均調(diào)節(jié)幅度公式18.5-0.3年齡計算的結(jié)果來評估被檢者的調(diào)節(jié)幅度是否存在異常。（二）、調(diào)節(jié)反應(yīng)、相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈活度檢查結(jié)果解讀1、調(diào)節(jié)反應(yīng)的測量方法有兩個，MEM是客觀的檢查調(diào)節(jié)反應(yīng)的方法，BCC是主觀的檢查方法，因為檢測方法的差異所以檢查結(jié)果可能略有不同，一般更加相信MEM的結(jié)果。2、當(dāng)調(diào)節(jié)反應(yīng)出現(xiàn)超前時，說明顧客比較喜歡動用調(diào)節(jié)，可能會在調(diào)節(jié)被刺激時出現(xiàn)多用調(diào)節(jié)的情況，要詢問顧客在近處閱讀時是否有視疲勞現(xiàn)象出現(xiàn)，如果此時伴隨PRA值偏低，則顧客出現(xiàn)視疲勞的可能性就更大了，可以考慮視覺訓(xùn)練或者給予近處ADD下加的方法解決視疲勞癥狀。3、當(dāng)調(diào)節(jié)超前伴隨NRA偏低，調(diào)節(jié)靈活度下降時，那么顧客非常有可能過多的使用調(diào)節(jié)而又不能馬上放松下來，此時要考慮之前驗出的遠(yuǎn)用屈光度是否準(zhǔn)確，是否有假性近視的成份，如果是青少年學(xué)生則建議去快速散瞳或者重新霧視，排除假性近視的可能。4、當(dāng)出現(xiàn)調(diào)節(jié)滯后時，特別是大于+0.75D的滯后，由于滯后可能引起視近時網(wǎng)膜后成像，如果PRA偏低，調(diào)節(jié)靈活又下降，則顧客很可能在接下來的時間里出現(xiàn)近視屈光度數(shù)的快速增加，我們可以通過調(diào)節(jié)功能的訓(xùn)練使調(diào)節(jié)滯后、PRA和調(diào)節(jié)靈活度恢復(fù)正常，使得近視的加深速度減緩下來。三、典型案例案例一：XXX，男，20歲，主訴看書15分鐘后出現(xiàn)視物模糊和視物困難的癥狀?；颊哐鄄繜o明顯器質(zhì)性病變，無明顯全身疾病和用藥史。為其驗光并檢查視功能，檢查結(jié)果如下：主覺驗光：OD：平光 （1.0） OS：平光 （1.0）Worth 4 dots:4立體視：OK近距水平隱斜：4BO加-1.00D鏡片后近距水平隱斜 8BOAC/A：4正常AC/A垂直隱斜：無垂直偏斜集合近點（NPC）：125px遠(yuǎn)用BI聚散力（NRV）：X/8/3遠(yuǎn)用BO聚散力（PRV）：X/20/12近用BI聚散力（NRV）：10/18/10近用BO聚散力（PRV）：12/23/11符合Percival準(zhǔn)則及Sheard準(zhǔn)則及1:1規(guī)則聚散靈敏度（近）：13cpmBCC：+0.75DMEM動態(tài)檢影： OU +1.25D負(fù)相對調(diào)節(jié)（NRA）：+2.50D正相對調(diào)節(jié)（PRA）：-1.00DPRA減弱調(diào)節(jié)幅度（移近法、移遠(yuǎn)法）：OD：5D OS：5D單眼調(diào)節(jié)靈活度(MAF)：OD：0cpm fail(-)OS: 0cpm fail(-)負(fù)鏡困難雙眼調(diào)節(jié)靈活度(BAF)：0cpm(-)解決方案：視覺訓(xùn)練，調(diào)節(jié)訓(xùn)練，包括翻轉(zhuǎn)拍、字母表操等。案例分析：檢查結(jié)果為遠(yuǎn)方正位，近處4內(nèi)隱斜，非常像集合過度。通過分析近用BI、BO聚散力數(shù)據(jù)群結(jié)果正常。NRA+2.50D，PRA減少至-1.00D。進(jìn)一步檢查，雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，患者可非?？熳x出+2.00D卻不能一次清楚地讀出-2.00D。當(dāng)評估單眼調(diào)節(jié)靈敏度時，患者能輕松地識別+2.00D,但是卻不能清楚地識別-2.00D。所有的對病人調(diào)節(jié)刺激的評估數(shù)據(jù)（調(diào)節(jié)幅度，PRA，MEM動態(tài)檢影，雙眼和單眼的調(diào)節(jié)靈敏度均-2.00D困難）顯示調(diào)節(jié)能力有明顯的趨勢。調(diào)節(jié)不足的診斷顯然成立。低PRA和雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，在這一案例中明顯的表現(xiàn)出患者的調(diào)節(jié)刺激能力差。案例二：XX，男，25歲，主訴閱讀或近距離工作時眼部疲勞、不適，眼疼、眼酸，且易困乏?；颊哐鄄繜o明顯器質(zhì)性病變，無明顯全身疾病和用藥史。為其驗光并檢查視功能，結(jié)果如下：主覺驗光：OD：-5.50-1.25x30 （1.0） OS：-2.75-0.50x170 （1.0）Worth 4 dots:4立體視：OK遠(yuǎn)距水平隱斜：1BI近距水平隱斜：1BI加+1.00D鏡片后近距水平隱斜:5BIAC/A：4正常AC/A垂直隱斜：無垂直偏斜集合近點（NPC）：125px遠(yuǎn)用BI聚散力（NRV）：X/8/2遠(yuǎn)用BO聚散力（PRV）：8/12/1近用BI聚散力（NRV）：15/18/13近用BO聚散力（PRV）：22/24/14BCC：+0.25D負(fù)相對調(diào)節(jié)（NRA）：+2.25D正相對調(diào)節(jié)（PRA）：-2.25D調(diào)節(jié)幅度（負(fù)鏡片法）：OD：6D OS：8D右眼的調(diào)節(jié)幅度較小單眼調(diào)節(jié)靈活度(MAF)：OD：5cpm fail(-)OS: 7.5cpm fail(-)雙眼調(diào)節(jié)靈活度(BAF)：4cpm負(fù)鏡片通過困難解決方案：屈光全