醫(yī)院護(hù)理文書規(guī)范實(shí)施細(xì)則.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除會(huì)東華西醫(yī)院護(hù)理文書規(guī)范實(shí)施細(xì)則一、護(hù)理文書書寫基本要求（一）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、版面整潔、書寫清晰、文字簡明扼要、字跡工整、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、時(shí)間記錄到分鐘，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。 （二）因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。三）各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書寫的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士。（四）書寫過程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五）入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。二、體溫單書寫要求及格式（衛(wèi)生部2014版） 體溫單，楣欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。各楣欄項(xiàng)目填寫齊全，字跡清晰，數(shù)字除特殊說明外均用阿拉伯?dāng)?shù)字，不寫單位。 在4042間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡等項(xiàng)目，除手術(shù)不寫時(shí)間外，其他各項(xiàng)都應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，使用24h時(shí)間制，要求具體到分鐘。如“入院于時(shí)分”。破折號(hào)占2小格 填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫“年、月、日”，其余六天只填寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫“年、月、日”或“月、日” 手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)當(dāng)天寫0，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)實(shí)施第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例如：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3 ,3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。 體溫測試頻率： 常規(guī)體溫每日15:00測試一次。 當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試一次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。 新入院病人，即時(shí)測量體溫1次，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。 發(fā)熱患者（體溫37.5）每4小時(shí)測試一次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。 呼吸的繪制：呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用 藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。 第一次呼吸應(yīng)當(dāng)寫在上方。 大便的記錄： 應(yīng)在15:00測試體溫時(shí)間詢問患者24小時(shí)大便次數(shù)，并用藍(lán)色筆填寫。 大便失禁以“*”表示，人工肛門用“”表示。 灌腸符號(hào)用“E”表示。0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/ E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次， 出入量 ：出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄： 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水如實(shí)填寫24小時(shí)總量。 血壓、體重： 按醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)測量，每周至少1次 入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重記錄。 手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次并記錄。 入院時(shí)或住院期間因病情不允許測量體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。 空格：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。 體溫曲線的繪制：體溫符號(hào)：口腔溫度以表示，腋下溫度以表示，直腸溫度以表示。相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。物理降溫半小時(shí)后，測量的體溫用表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。體溫低于35，在35線處用藍(lán)筆寫“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫驟然上升（1.5以上）或突然下降（2.0以上）者，應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號(hào)右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào)“”。脈搏、心率曲線的繪制： 脈搏以“”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏短絀時(shí)：心率以“”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。三、醫(yī)囑單護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。1長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。 患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前、分娩前的醫(yī)囑一律停止。在原長期醫(yī)囑最后一行下面齊邊框劃一條紅線，表示以上醫(yī)囑作廢，然后在紅線下重新開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。（無需寫“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑”幾個(gè)字） 重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先在原長期醫(yī)囑最后一行下面齊邊框劃一條紅線，然后在紅線下面的日期、時(shí)間欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑的時(shí)間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護(hù)士簽名。2臨時(shí)醫(yī)囑（1）有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行（原則上20min內(nèi)），對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。（2）臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名。（3）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，過時(shí)則在該醫(yī)囑后用紅色筆寫“取消”，并用紅筆在其后簽寫全名。（2）臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)生在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆標(biāo)注“取消”并簽時(shí)間及全名。（3）臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：12小時(shí)內(nèi)有效，過時(shí)則在該醫(yī)囑后用紅色筆寫“取消”，并用紅筆在其后簽寫全名。一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。四、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄、動(dòng)態(tài)記錄 取消了一般護(hù)理記錄單 ， 使用通用的臨床護(hù)理記錄單 。婦產(chǎn)科使用?？谱o(hù)理記錄單。住院患者當(dāng)班完成病情評(píng)估并記錄： （護(hù)理評(píng)估單或首次護(hù)理記錄單） 高?；颊呷朐寒?dāng)班內(nèi)進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并記錄。（住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表） 高?；颊呷朐寒?dāng)班內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施。（ Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表） （高?；颊咧福何Ｖ?、手術(shù)（產(chǎn)）后24h、神志不清、特殊檢查后的患者、新生兒、老年患者、高危壓瘡患者、有自殺傾向及醫(yī)療糾紛可能者） 疼痛患者入院有疼痛評(píng)估并記錄。（疼痛評(píng)估量表） 有處理疼痛措施及藥物治療后的效果追蹤記錄 轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科前對(duì)患者進(jìn)行病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 并記錄。 提供患者個(gè)體需求的疾病及健康指導(dǎo) 提供患者個(gè)體化的出院指導(dǎo) 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)有護(hù)理小結(jié) （住院病人健康教育單） 五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用的血液、器械、敷料數(shù)量的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 1.記錄內(nèi)容包括病人姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、所用各種器械及敷料的名稱與數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2.手術(shù)開始時(shí)前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱與數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。3.手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。4.手術(shù)過程中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。 5.體腔關(guān)閉前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符或器械有缺損，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后的數(shù)量仍與術(shù)前不符或手術(shù)醫(yī)師拒絕查找，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上的“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。 6.手術(shù)無菌包的滅菌指示卡和和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、人工晶體、吻合器等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。 手術(shù)安全核查記錄：WHO推廣使用手術(shù)安全核對(duì)表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2009年病人十大安全目標(biāo)之四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及