實習五、病例對照研究.ppt

病例對照研究 Case controlstudy 定義 選擇患有 某特定疾病的病人 作為病例 以不患有該疾病但具有可比性的個體作為對照 調(diào)查他們發(fā)病前對某因素的暴露情況 比較兩組中暴露率和暴露水平的差異 研究該疾病與這個因素的關系 第一節(jié)基本原理 原理 以確診的患有某特定疾病的病人作為病例 以不患有該病但具有可比性的個體為對照 通過詢問 實驗室檢查或復查病史 搜集既往各種可能的危險因素的暴露史 測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例 經(jīng)統(tǒng)計學檢驗 若兩組差別有意義 則可認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上的關系 人群或人群樣本 病例 對照 acbd 可比 研究方向時間順序 回顧性的逆向的 病例對照研究示意圖 特點1 屬于觀察法2 設立對照組3 觀察方向由 果 及 因 4 不能確實證明暴露與疾病的因果關系 適用于罕見病的研究適用于慢性病的研究研究所需的樣本量較小省時 省錢 省力可同時研究多個因素與某疾病的聯(lián)系 不適用于暴露率低的研究常發(fā)生各種偏倚論證強度較低只能估計相對危險性暴露與結(jié)局出現(xiàn)的時間先后不易判斷 病例對照研究的優(yōu)缺點 優(yōu)點缺點 用途 1 廣泛探索檢驗疾病的危險因素 2 深入檢驗某個或幾個病因假設 3 對干預措施或效果進行初步評價 4 為前瞻性研究提供明確的病因線索 研究類型 成組病例與對照研究匹配病例與對照研究衍生的研究類型 一 成組病例與對照研究 從設計所規(guī)定病例和對照人群中 分別抽取一定量的研究對象選擇對照沒有特殊規(guī)定對照組人數(shù) 病例組人數(shù) 二 匹配病例與對照研究 匹配 配比 matching 定義對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾分類成組匹配個體匹配 成組匹配 又稱頻數(shù)匹配 匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致例如性別 年齡構(gòu)成一致 具體做法上類似分層抽樣 如病例組中男女各半 65歲以上者占1 3 則對照人群也是如此個體匹配以病例和對照個體為單位進行匹配 匹配的注意事項 慎重選擇匹配因素 可疑病因決不能作為匹配因素 比例一般為1 1 也可以1 2 甚至1 3或1 4 一般不超過1 4 匹配的因素不宜過多 避免發(fā)生 匹配過度 overmatching 增加工作的難度 第二節(jié)病例對照研究的實施 一 提出假設 二 確定研究對象 三 樣本含量的估計 四 確定研究因素 五 資料的來源與收集 一 提出假設根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻 提出病因假設 二 病例與對照的選擇 基本原則代表性病例能代表總體的病例對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性兩組主要特征方面無明顯差異 一 病例的選擇選擇病例的要求診斷可靠使用金標準選擇確診的新病例 病例種類新發(fā)病例現(xiàn)患病例死亡病例 回憶偏倚小代表性好容易合作被調(diào)查因素改變少 回憶偏倚大被調(diào)查因素改變多病例數(shù)較多易獲得資料 來源總體人群中全部病例或總體隨機樣本人群中全部醫(yī)院住院或門診的病例 病例 代表性好工作開展比較困難耗費人力物力 比較合作資料易得到且比較可靠與對照的可比性好代表性差 二 對照的選擇原則候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體意味著對照一旦發(fā)生所研究的疾病 就能成為病例組的研究對象 來源研究的總體人群或抽樣人群醫(yī)院中患有其它疾病的病人親屬 鄰居 同事 同學等 對照與病例比較的方法成組比較法 groupcomparison 廣泛探討某種疾病的危險因素匹配法 matching 頻數(shù)匹配個體匹配 罕見疾病或提高研究效率時 二 樣本含量的估計有關參數(shù)人群中被研究因素的暴露率 exposurerate RR的近似值OR值 查閱文獻或預調(diào)查獲得 值把握度1 B 方法查表法公式法 求病例對照研究樣本含量的公式 暴露組患病率 對照組患病率 第三節(jié)資料的整理與分析 資料整理均衡性檢驗計算OR推論因素與疾病關聯(lián) 一 資料整理 調(diào)查收集的資料要進行核查 檢錯 驗收 歸檔 將原始資料進行分組 歸納 編碼 輸入計算機 利用適當?shù)能浖y(tǒng)計分析 二 描述性分析 一 描述研究對象一般特征 二 均衡性檢驗比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性 兩組非研究因素均衡 其暴露率的差異與發(fā)病有關 二 推斷性分析 分析暴露因素與疾病的統(tǒng)計學聯(lián)系以及聯(lián)系強度 一 成組比較法資料的分析 1 分析第一步 病例組和對照組的暴露率差異是否有統(tǒng)計學意義 2檢驗 2 分析第二步 推斷暴露因素與疾病關聯(lián)強度 OR又稱優(yōu)勢比 比值比 指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 公式OR a c b d ad bc 3 分析第三步 OR可信限的估計及其意義 OR95 C I OR值及其可信限的意義 OR 1 暴露與疾病危險無關聯(lián) OR 1 暴露與疾病危險的關聯(lián)增強 OR 1 暴露與疾病危險的關聯(lián)減小 OR值95 的可信限包含1 表明暴露與疾病的聯(lián)系不顯著 例13 3飲酒與食管癌關系的病例對照研究 結(jié)果如下表 分析第一步 病例組和對照組的暴露率差異是否有統(tǒng)計學意義 P 0 05 兩組暴露率差別具有統(tǒng)計學意義 提示飲酒與食管癌有統(tǒng)計學關聯(lián) 第二步 推斷暴露因素與疾病關聯(lián)強度 比值比 病例組的暴露比值與對照組的暴露比值之比 優(yōu)勢比 OR 病例組暴露與非暴露的比值為a c對照組暴露與非暴露的比值為b d則OR a c b d ad bc 164 379 397 36 4 35 第三步 OR值95 CI計算 通過OR的可信區(qū)間的計算 得知該區(qū)間不包括1 且大于1 提示該項研究OR 4 35不是抽樣誤差造成的 可以認為飲酒是食管癌的危險因素 二 1 1配對資料的分析 匹配資料是由病例與對照結(jié)合成對子 列成下表的格式 表內(nèi)的數(shù)字a b c d是病例與對照配成對的對子數(shù)公式 表1 1配對研究中疾病與暴露的關系 OR95 C I 三 分層分析 分層分析是將研究人群按可能的混雜因素分成若干層 如按性別可分為男女兩層 按年齡可分為20 39歲 40 59歲及60歲及以上三層 然后分別分析各層中暴露與疾病的關聯(lián) 分層分析提供了控制混雜因素對結(jié)果影響的最基本的分析方法 1 分層資料的整理和混雜因素的識別和判斷 2 計算各層的OR 分析研究因素與疾病的關聯(lián)強度 3 計算總的卡方值及總OR值 分層分析步驟 1 確定分層因素 分層列四格表2 分別計算各層的OR值3 各層OR值同質(zhì)性檢驗4 如果來自同一總體 則計算合并的OR值 異質(zhì)的情況下計算標化OR值5 計算合并的卡方值6 下結(jié)論 將研究資料按照混雜因素來進行分層 若各層之間的暴露與疾病的效應值一致 可以用M H法計算調(diào)整混雜因素后的效應估計值 若各層之間的暴露與疾病的效應值不一致 可用標準化法的方式來調(diào)整 存在混雜時 需要計算經(jīng)過調(diào)整的總的關聯(lián)效應估計值 加權(quán)平均 如Woolf法 M H法 此時一定要結(jié)合臨床 生物學意義進行綜合分析 而不應該僅僅根據(jù)統(tǒng)計學結(jié)果來判斷 調(diào)整后的關聯(lián)效應值總的OR值與粗的關聯(lián)效應值的變化在10 以上時 即存在差異 可以認為混雜作用的存在 否則此時可以認為第三個變量沒有作用 可以忽略 混雜因素的識別與判斷 四 分級資料的分析1 資料整理 2 卡方趨勢檢驗3 計算各級的OR值 4 得出結(jié)論 四 常見偏倚及其控制 1 選擇偏倚 selectionbias 產(chǎn)生原因選擇的研究對象不能代表總體人群最常見偏倚伯克森偏倚 Berkson sbias 選擇醫(yī)院的病人作為病例與對照 這些病人可以因為種種原因造成入院率的差異例如高血壓 腫瘤 闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚 現(xiàn)患病例 新發(fā)病例偏倚檢出癥候偏倚時間效應偏倚選擇偏倚的控制盡量合理地選擇病例與對照盡可能地從多家 類 醫(yī)院選擇病例與對照 2 信息偏倚 informationbias 在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差病例對照研究中最常見的信息偏倚是回憶偏倚回憶偏倚由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成的偏倚 控制 采用客觀的標準獲得資料 用新發(fā)病例 3 混雜偏倚 confoundingbias 研究某個因素與某種疾病的關聯(lián)時 由于某個既與疾病有關系 又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響 掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系 混雜偏倚控制 混雜因素作為匹配因素分層分析進行多因素分析 限制 吸煙和肺癌關系的病例對照研究20世紀二十年代 許多工業(yè)發(fā)達國家報道 肺癌年死亡率逐年升高 1901年 1920年男性為1 1 10萬 女性為0 6 10萬 至1936 1939年上升到男性10 6 10萬 女性為2 5 10萬 關于肺癌的病因 當時有人提出過吸煙 大氣污染等危險因素 但也有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人口壽命延長 人口老化的結(jié)果或 和對肺癌的診斷手段的改進 使肺癌的檢出率與死因診斷水平提高等 課題一 問題1如何提出病因假設 問題2為驗證上述因素和肺癌之間是否存在因果關系 可采用哪些流行病學研究方法 英國學者Doll和Hill于1948年4月至1952年2月進行了吸煙和肺癌關系的專題研究 在四年間 搜集了倫敦及其附近20所醫(yī)院 后來又增加了一些醫(yī)院 診斷為肺癌