肥胖癥診治進(jìn)展.ppt

肥胖癥診治進(jìn)展 山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科周新麗 概述 肥胖目前在全世界呈流行趨勢(shì)肥胖既是一個(gè)獨(dú)立的疾病 又是2型糖尿病 心血管病 高血壓 腦卒中 中風(fēng) 和多種癌癥的危險(xiǎn)因素被世界衛(wèi)生組織列為導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)的十大危險(xiǎn)因素之一 因此預(yù)防和控制肥胖癥已成為刻不容緩的任務(wù) 肥胖癥的定義 肥胖癥是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和 或 分布異常 體重增加 是一種多因素的慢性代謝性疾病 肥胖的種類 1 單純性肥胖只有肥胖而無(wú)任何器質(zhì)性疾病的肥胖癥 1 體質(zhì)性肥胖這種肥胖用飲食控制方法減肥難以見(jiàn)效 2 獲得性肥胖在成年后才發(fā)生的肥胖 肥胖的種類 2 繼發(fā)性肥胖由于內(nèi)分泌紊亂或代謝障礙引起的一類疾病 肥胖只是其重要癥狀之一 同時(shí)還有其它臨床癥狀 3 藥物引起的肥胖某些藥物有使身體發(fā)胖的副作用 如腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 治療精神病的吩噻嗪類藥物等 體脂分布 皮下脂肪 第一大脂庫(kù)內(nèi)臟周圍大網(wǎng)膜肌間 體脂在身體的分布 流行病學(xué) 肥胖在現(xiàn)代社會(huì)中的發(fā)病率越來(lái)越高 美國(guó)1988 1994年健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示 成人男性中肥胖癥患者 體重指數(shù)為30kg m2 占20 女性中占24 9 以中國(guó)為代表的發(fā)展中國(guó)家肥胖問(wèn)題也日益嚴(yán)峻 20世紀(jì)90年代全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示 成人超重者占24 4 肥胖者占3 01 病因和發(fā)病機(jī)制 病因未完全明了 有不同的病因同一患者可有幾種因素同時(shí)存在任何能量攝入增加和 或 消耗減少均能引起能量正平衡 過(guò)剩的能量以脂肪的形式逐漸積存于體內(nèi) 肥胖形成的原因 年齡性別因素 內(nèi)分泌因素 行為方式 膳食因素 熱能正平衡 遺傳因素 病因分類 肥胖癥的發(fā)病因素可分為遺傳及環(huán)境因素兩類 多數(shù)肥胖病是遺傳因素及環(huán)境因素共同參與且相互作用引起的復(fù)雜病 遺傳因素 流行病學(xué)研究 雙胞胎 家系研究 不同種族 顯示 在同等環(huán)境下某些人群或個(gè)體更易患超重或肥胖肥胖的遺傳性家族性遺傳因素對(duì)腹部脂肪含量的影響約在50 60 遺傳因素的作用方式單基因突變可引起肥胖癥如瘦素基因 瘦素受體基因 鴉片 黑素 促皮質(zhì)原 POMC 基因 激素原轉(zhuǎn)換酶 1基因 PPAR 基因突變肥胖癥人類大多數(shù)肥胖可能是由多基因作用引起 遺傳因素的生物效用 遺傳因素可能通過(guò)多種途徑影響能量平衡1 影響B(tài)MR2 影響呼吸商 RQ 即脂肪氧化率 脂肪 葡萄糖氧化能力 低RQ是增重的危險(xiǎn)因素3 影響非脂肪體塊4 影響食欲控制能力5 影響能量消耗和能量物質(zhì)分配的因子如瘦素等 環(huán)境因素 生活方式高熱量 高脂肪飲食 缺乏體力活動(dòng)等高脂肪餐引起肥胖流行病學(xué)調(diào)查表明脂肪飲食和體重呈正相關(guān)性原因 1 脂肪的飽腹感低碳水化合物和蛋白質(zhì)無(wú)論通過(guò)胃腸道和經(jīng)血液均可產(chǎn)生飽腹感抑制食欲脂肪只有通過(guò)胃腸道才可引起飽腹感 且飽腹感也較弱2 脂肪的能量密度高 且機(jī)體對(duì)食物的體積調(diào)節(jié)較為遲鈍 進(jìn)食高脂肪飲食時(shí)常過(guò)量3 脂肪的能量?jī)?chǔ)備效率高糖類在體內(nèi)很少轉(zhuǎn)化為脂肪 自我調(diào)節(jié)氧化是主要的去路 因?yàn)樘妓衔镛D(zhuǎn)化為脂肪時(shí)需要能量 在此過(guò)程中約有25 的能量轉(zhuǎn)化為熱能 而食物中的脂肪轉(zhuǎn)化為脂肪組織中的儲(chǔ)備能量耗能非常少 只有0 2 4 脂肪在體內(nèi)的自我氧化刺激能力較弱 體力活動(dòng)較少引起肥胖1 體力活動(dòng)對(duì)總能量消耗的影響體力活動(dòng)伴隨著能量的消耗體力活動(dòng)所消耗的能量的總量與體力活動(dòng)的特點(diǎn)密切相關(guān) EPOC excesspost exerciseoxygenconsumption 運(yùn)動(dòng)后超量氧消耗 劇烈運(yùn)動(dòng)后機(jī)體的氧耗增加可持續(xù)到運(yùn)動(dòng)停止后相當(dāng)一段時(shí)間 產(chǎn)生機(jī)制可能是由于運(yùn)動(dòng)消耗了大量肌肉和肝臟的儲(chǔ)備能源 糖原 2 體力活動(dòng)對(duì)機(jī)體能量物質(zhì)平衡的影響機(jī)體對(duì)經(jīng)常性體育鍛煉最重要的適應(yīng)性改變之一是利用脂肪能力的增加劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí) ATP能量需求增加 肌肉主要靠糖原分解以及葡萄糖無(wú)氧酵解供給 但在耐力運(yùn)動(dòng)使肌肉的能源則主要源于脂肪氧化 脂肪消耗量與體力活動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)3 影響體力活動(dòng)的因素自動(dòng)化交通生活環(huán)境社會(huì)生產(chǎn)力文化背景 社會(huì)因素方面有城市化 心身問(wèn)題等某些藥物 如糖皮質(zhì)激素等 臨床表現(xiàn) 包括肥胖本身的癥狀和并發(fā)癥的癥狀 體重增加 引起腰痛 關(guān)節(jié)痛 消化不良和氣喘 按脂肪組織塊的分布 分為兩種體型 中心性肥胖者脂肪主要分布在腹腔和腰部 多見(jiàn)于男性 又稱為內(nèi)臟型 蘋果型 男性型 另一型多見(jiàn)于女性 脂肪主要分布在腰以下 如下腹部 臀部 大腿 稱為梨型 女性型 蘋果型發(fā)生代謝綜合征的危險(xiǎn)性大于梨型易與糖尿病 高血壓等伴發(fā)并發(fā)癥有睡眠呼吸暫停綜合征 靜脈血栓等惡性腫瘤發(fā)生率較高 皮膚皺褶易發(fā)生糜爛 皮炎 易合并化膿性或真菌感染 肥胖的危害 1 影響身體機(jī)能2 引起多種疾病肥胖可致冠心病 高血壓 糖尿病 脂肪肝 動(dòng)脈硬化 性功能降低等 3 影響壽命 肥胖導(dǎo)致糖尿病的機(jī)制 肥胖者 尤其是腹部肥胖者常有明顯的胰島素抵抗 長(zhǎng)期的胰島素抵抗使胰島B細(xì)胞不堪重負(fù) 分泌的胰島素不足以對(duì)抗胰島素抵抗時(shí) 血糖就會(huì)升高高糖毒性使胰島素抵抗加重 血糖水平進(jìn)一步升高 導(dǎo)致臨床糖尿病 肥胖的評(píng)估和診斷 簡(jiǎn)易體脂含量的評(píng)估方法 體重指數(shù) BMI 直立 免冠 脫鞋并僅穿內(nèi)衣情況下測(cè)體重及身長(zhǎng)BMI 體重 kg 身長(zhǎng) m 2腰 臀圍及腰臀圍比值 WHR 腰圍 W 測(cè)定時(shí)需兩足分開(kāi) 25 30cm 并直立 測(cè)量部位在水平位髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點(diǎn) 臀圍 H 測(cè)定時(shí)則并足直立 測(cè)量部位在臀部最寬處 使用軟皮尺測(cè)量 讓皮尺貼著皮膚表面但不壓迫軟組織 測(cè)量者坐在被測(cè)者一旁 腰臀圍比 WHR W cm H cm 中國(guó)肥胖工作組建議的超重和肥胖診斷分割點(diǎn) 世界上成人中用BMI估測(cè)超重 肥胖 腰圍 WHO 男性 94cm 女性 80cm為肥胖中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組 男性 85cm 女性 80cm為腹部脂肪蓄積的診斷界值 腰臀比 白種人WHR男 1 0 女性 0 85為腹部脂肪蓄積 其他少用的測(cè)量法 1 標(biāo)準(zhǔn)體重測(cè)量法標(biāo)準(zhǔn)體重 kg 身高 165cm 100 身高 165 175cm 105 身高 176 185cm 110 身高 100cm 0 9正常人體重波動(dòng)范圍在 10 標(biāo)準(zhǔn)體重的120 為肥胖 其中 120 為輕度肥胖 150 為重度肥胖 其他少用的測(cè)量法 2 皮下脂肪測(cè)量法用特制的皮脂厚度計(jì)測(cè)量 美國(guó)人的肥胖標(biāo)準(zhǔn)為肱三頭肌中部厚度男女分別超過(guò)19mm和30mm 國(guó)內(nèi)尚無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn) 儀器測(cè)量法 用儀器測(cè)量體脂肪量是判定肥胖的最準(zhǔn)確的指標(biāo) 使人體脂肪的絕對(duì)含量 kg 或表示為占體重的百分率 fat 測(cè)量方法有1 水中稱重法該方法被稱為傳統(tǒng)體脂肪測(cè)量法的金標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)量方法 將人體分別在空氣中稱重及完全沒(méi)于水下稱重 收集水下時(shí)從肺部排出的氮 估計(jì)肺殘氣量 按公式計(jì)算 簡(jiǎn)便 重復(fù)性好 精確度高 缺點(diǎn) 不能測(cè)量局部脂肪 2 生物電阻抗分析法 BIA 原理 由于人體有微弱的調(diào)頻電流 因此 在體表可測(cè)其電阻抗 脂肪組織與去脂肪組織的導(dǎo)電能力不同 前者幾乎不含電解質(zhì)可看成絕緣體 而后者約70 為含電解質(zhì)的水分能夠?qū)щ?故可從身體導(dǎo)電性或電阻程度計(jì)算人體脂肪組織的百分率 無(wú)害 簡(jiǎn)單 快速 重復(fù)性好 缺點(diǎn) 不能測(cè)量局部脂肪 3 雙能X線吸收法缺點(diǎn)價(jià)格昂貴 不能區(qū)別軀干的內(nèi)臟脂肪與皮下脂肪4 整體電傳導(dǎo)法5 超聲波法無(wú)創(chuàng) 價(jià)廉 簡(jiǎn)便 可靠 可測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪 6 斷層攝像法 CT MRI 是在腹部性皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪蓄積狀態(tài)的CT和MRI法斷層攝像 分別測(cè)算內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的斷層面積 計(jì)算二者比例 來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪型肥胖和皮下脂肪型肥胖 常用CT或MRI掃描第4 5腰椎間水平計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積 以腹部脂肪面積100cm2作為腹內(nèi)脂肪增多的切點(diǎn) 是評(píng)價(jià)內(nèi)臟脂肪狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn) 但價(jià)格昂貴 MRI 脂肪測(cè)定 評(píng)價(jià)肥胖方法的選擇 在流行病學(xué)調(diào)查及臨床常規(guī)應(yīng)用時(shí)應(yīng)選擇簡(jiǎn)便 價(jià)廉的測(cè)量方法在臨床研究時(shí)可配合應(yīng)用儀器測(cè)量法評(píng)價(jià)總體脂肪選擇BMI及BIA評(píng)價(jià)局部體脂肪可采用腰圍及WHR 必要時(shí)配合應(yīng)用超聲法及斷層攝像法等 肥胖癥的治療 超重和肥胖癥的防治不單純是個(gè)人問(wèn)題 應(yīng)引起全社會(huì)的關(guān)注與支持當(dāng)肥胖癥患者減少原體重的5 10 以上時(shí) 肥胖相關(guān)的并發(fā)癥包括高血壓 高血糖 高血脂等均可顯著改善甚至逆轉(zhuǎn) 減肥方法 減肥方法 膳食療法 運(yùn)動(dòng)療法 行為矯正法 藥物療法 手術(shù)療法 其它方法 肥胖飲食治療 最好減肥方法是 飲食控制 運(yùn)動(dòng)減肥的目的主要是去除體內(nèi)的過(guò)多的脂肪 并防止其在蓄積基本內(nèi)容 限制飲食熱量 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)與改變膳食習(xí)慣減重膳食的主要含義 低能量 低脂肪 適量蛋白質(zhì) 含復(fù)雜碳水化合物 足夠的新鮮蔬菜 400 500g d 和水果 100 200g d 在營(yíng)養(yǎng)素平衡的基礎(chǔ)上減少每日攝入的總熱量限制膳食熱量不鼓勵(lì)也不能長(zhǎng)期采用極低熱量飲食 不低于800kcal d 采用中等度降低熱量攝入 成人每日攝入能量比其所需能量少500 600kcal即可每周減體重范圍 0 5 1 0千克 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)采用適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 含復(fù)雜碳水化合物和低脂肪 低能量膳食 蛋白質(zhì)占15 20 脂肪25 碳水化合物60 65 須保證充足維生素和礦物質(zhì)的補(bǔ)充 食物纖維對(duì)減肥有幫助作用 減肥食品的主要成分要求 1 產(chǎn)熱量低 2 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)豐富 3 增加不易消化吸收成分比例 減肥食品分類 綠燈食品 黃燈食品 紅燈食品 綠燈食品 應(yīng)保證的食品 瘦肉 魚和海產(chǎn)品 蛋類 去黃 脫脂奶類 豆制品 蔬菜和含糖低各種水果 黃燈食品 應(yīng)限量的食品 谷類食品 薯類食品 全蛋類食品 香蕉 葡萄和柑桔等水果 紅燈食品 應(yīng)嚴(yán)格限制的食品 肥肉 油炸食品 奶油食品和含奶油的冷飲 果仁 糖果及高糖飲料 甜點(diǎn) 洋快餐和膨化食品 改變飲食習(xí)慣 1 飲食應(yīng)當(dāng)有充足的營(yíng)養(yǎng)素 熱量要低 2 少吃多餐 3 放慢進(jìn)餐速度 4 不要進(jìn)餐后即睡或靜坐不動(dòng) 5 減少鹽攝入量 以免增加體內(nèi)水儲(chǔ)留 6 少吃刺激食欲的食物 肥胖的運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)減肥的優(yōu)點(diǎn) 1 運(yùn)動(dòng)可提高機(jī)體脂肪的供能比例持續(xù)運(yùn)動(dòng)達(dá)120分鐘以上時(shí) 游離脂肪酸供能達(dá)50 70 2 運(yùn)動(dòng)改善脂質(zhì)代謝 運(yùn)動(dòng)時(shí)腎上腺素 去甲腎上腺素分泌量增加 可提高脂蛋白酶的活性 加速甘油三酯和低密度脂蛋白的分解 降低血脂 3 對(duì)維持正常的血壓 降低血清膽固醇水平 提高心肺功能都有積極作用4 增加能量消耗降低體內(nèi)脂肪5 可以改善人心理狀態(tài) 有助于消除焦慮6 防止減肥過(guò)程中瘦體重的減少研究證實(shí) 單純控制膳食減肥時(shí)瘦體重丟失約占減肥總重的25 適當(dāng)節(jié)食同時(shí)進(jìn)行體育鍛煉 可防止瘦體重丟失 7 增強(qiáng)胰島素敏感性 減輕胰島素抵抗8 通過(guò)影響食欲減少食物的攝入量 9 增加休息時(shí)代謝率運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)內(nèi)都在加快代謝速度 只有運(yùn)動(dòng)能夠提高靜息代謝率 使體重繼續(xù)下降而不出現(xiàn)反彈 一 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目選擇的原則 減肥運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目選擇有氧運(yùn)動(dòng) 較典型的有氧運(yùn)動(dòng)是長(zhǎng)跑 快走 登山 游泳 有氧健美操等 一般減肥運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次為60分鐘左右 達(dá)到運(yùn)動(dòng)中最適心率持續(xù)時(shí)間12分鐘以上 爬山一小時(shí)可消耗600千卡熱量 體重60千克者登樓梯10分鐘耗能200千卡 二 力量練習(xí) 改善機(jī)體肌肉比例結(jié)構(gòu) 身體圍度比例 直接消耗肌肉組織中脂肪比例很低 增加機(jī)體靜息代謝水平 主要鍛煉軀干和四肢大肌肉群 三 運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇 1 秋冬季節(jié) 2 早晨清晨人體處于空腹?fàn)顟B(tài) 身體活動(dòng)所需熱量的50 是靠脂肪氧化來(lái)提供的 有利于消耗體內(nèi)更多的脂肪 3 餐前2小時(shí)有關(guān)研究證明 在晚餐前2小時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)比在其它時(shí)間運(yùn)動(dòng)更能有效地減少體脂 局部運(yùn)動(dòng)減肥 局部減肥幾乎是不可能的 脂肪屬于全身性 1分鐘仰臥起坐練習(xí)可消耗熱量3千卡 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇 最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 心率在120 180次 分 常用運(yùn)動(dòng)結(jié)束后10秒鐘內(nèi)即時(shí)脈搏來(lái)反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 最適運(yùn)動(dòng)心率的計(jì)算方法 最大心率 次 分 220 年齡 歲 心力儲(chǔ)備 最大心率 安靜心率最適運(yùn)動(dòng)心率 心力儲(chǔ)備 75 安靜心率 肥胖的行為治療 改變不良的生活習(xí)慣自我監(jiān)測(cè)去除外界刺激減慢攝食速度周圍的關(guān)懷制定切合實(shí)際的治療目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)教育避免久坐 鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng) 藥物治療 減肥藥是飲食 運(yùn)動(dòng)治療的輔助手段適應(yīng)證 1 食欲旺盛 餐前饑餓難忍 每餐進(jìn)食量較多2 合并高血糖 高血壓 血脂異常 脂肪肝3 合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛4 肥胖引起呼吸困難 或有阻塞性呼吸困難暫停綜合癥5 BMI 24并有上述合并癥情況 或BMI 28不論是否有合并癥 經(jīng)過(guò)3 6個(gè)月單純控制飲食和增加活動(dòng)量處理仍不能減重5 藥物減重的目標(biāo) 是原體重減輕5 10 逐步接近理想體重減重后維持體重不再反彈和增加使降血壓 降血糖 調(diào)節(jié)血脂藥物能更好地發(fā)揮作用 下列情況不用減肥藥 1 兒童2 孕婦3 乳母4 原有對(duì)該類要有不良反應(yīng)者5 正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑者 減肥藥分類 非中樞性減肥藥脂肪酶抑制劑飲食中的甘油三酯 游離脂肪酸 單酸甘油酯虛經(jīng)胃腸道中的脂肪酶水解后才能通過(guò)粘膜吸收 奧利司他在結(jié)構(gòu)上與甘油三酯相似 通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制 可使甘油三酯吸收減少30 減少能量攝取 該藥對(duì)胃腸道的其他酶系無(wú)抑制作用 北京協(xié)和醫(yī)院牽頭進(jìn)行的對(duì)400多例肥胖患者進(jìn)行24周治療的研究結(jié)果顯示 1 患者體重降低了 6 05 0 21 kg 2 患者血壓 血脂和血糖情況顯著改善 3 服用奧利司他后吸收入血的藥物不到1 4 藥物相關(guān)的不良反應(yīng)主要包括帶便性胃腸排氣 油性斑點(diǎn) 大便緊急感 脂性便和大便次數(shù)增多等胃腸道癥狀 不推薦有胃腸道疾病 膽汁淤積癥或進(jìn)行過(guò)胃腸道手術(shù)的患者服用奧利司他 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制食欲類藥物食欲受下丘腦腹內(nèi)側(cè)的飽食中樞與下丘腦外側(cè)區(qū)的攝食中樞調(diào)節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路中的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素 多巴胺等及5 羥色胺的變化可以引起攝食行為的改變 中樞類食欲抑制劑藥物就是通過(guò)刺激上述一種或多種神經(jīng)遞質(zhì)的生成 釋放 或抑制其再攝取 從而達(dá)到抑制食欲 減少攝食并減輕體重的治療目的 苯丙胺及其衍生物是出現(xiàn)最早且應(yīng)用廣泛的中樞食欲抑制劑 包括安非拉酮 馬吲哚 芬特明 芬氟拉明 麻黃堿等 數(shù)十年的臨床應(yīng)用證實(shí)了上述藥物的減重作用 由于安非拉酮等藥物具有潛在的成癮性 以及隨后發(fā)現(xiàn)的芬氟拉明類藥物對(duì)心臟瓣膜的影響以及容易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓等不良反應(yīng) 使其退出了大部分歐美國(guó)家的臨床 鹽酸西布曲明 安全性和耐受性較好 近年來(lái)已得到廣泛應(yīng)用 通過(guò)次級(jí) M1 和初級(jí) M2 胺類代謝產(chǎn)物發(fā)揮抑制去甲腎上腺素 多巴胺和5 羥色胺再攝取的作用 增加飽食感并且加速能量消耗 對(duì)上述神經(jīng)遞質(zhì)的釋放沒(méi)有影響 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括頭痛 頭暈 口干 口苦 便秘 心悸 失眠等 關(guān)于西布曲明引起血壓升高和心率加快的作用 不同的研究報(bào)道的結(jié)果不盡相同 不推薦有潛在心血管疾病的患者服用西布曲明減重 中樞性減肥藥 禁用于冠心病 心衰 心律失常 腦卒中的患者 開(kāi)發(fā)中的藥物 過(guò)氧化物酶增殖物激活受體 激