糖尿病調(diào)查表.doc

糖尿病患者調(diào)查問卷我們希望通過問卷調(diào)查的方式來了解大家對糖尿病的認(rèn)識和與本病相關(guān)的危險行為，以便更好地人民采取健康的生活方式，從而達(dá)到降低人民的糖尿發(fā)病率，同時通過對糖尿病患者的健康行為干預(yù)，從而達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生目的。我們會對你所有的信息保密，請您根據(jù)本人的實(shí)際情況填寫。（請你在下劃線上填寫或在所選項(xiàng)目的序號上打“”）一、基本信息 1、姓名_ 性別：（1）男 （2）女 2、年齡：_歲3、民族：（1）漢 （2）其他_ 4、身高:_米；體重:_千克；血壓:_/_mmHg5、文化程度： （1）未接受正規(guī)學(xué)校教育 （2）小學(xué)沒畢業(yè) （3）小學(xué)畢業(yè) （4）初中畢業(yè) （5）高中/中專畢業(yè) （6）大本/大專畢業(yè) （7）研究生畢業(yè)及以上6、目前的婚姻狀況：（1）單身 （2）分居 （3）喪偶 （4）離婚 （5）同居 （6）在婚7、職業(yè) （1）農(nóng)林牧漁水利業(yè)生人員 （2）生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及關(guān)人員 （3）機(jī)關(guān)及群團(tuán)工作人員（4）企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人（5）商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 （6）專業(yè)技術(shù)人員 （7）離退休人員 （8）其他_二、疾病信息1、您確診糖尿病的時間是：_ 2、糖尿病類型 （1）1型 （2）2型 （3）其他類型3、您有糖尿病家屬史嗎？ 1、有 2、無4、您還有其他慢性病嗎？(1)無 (2)高血壓 (3)冠心病 (4)高脂血癥 (5)腦卒中 (6)脂肪肝 (7)其他：膽結(jié)石5、您最近一次測量血糖離現(xiàn)在有多長時間？（1）1周內(nèi) （2）1-6個月 （3）7-12個月 （4）一年以前半 （5）從來沒測過6、您有沒有采取措施來控制血糖？（1）有 （2）沒有 （3）有過，但沒有堅持7 、您采取了什么措施來控制血糖？（可多選）（1） 控制飲食 （2） 體育鍛煉 （3） 口服藥物 （4） 注射胰島素8、您目前使用 種藥物以治療所患的疾病。（1） 1種 （2） 1-3種（包括3種） （3） 3-5種（包括5種）9、您是如何服用降糖藥的？（1）完全遵照醫(yī)囑服用 （2）自行按血糖的變化而增減藥量 （3）想到就吃藥忘了就不吃 （4）沒有吃過10、您曾經(jīng)參加過醫(yī)療機(jī)構(gòu)或政府組織的糖尿病教育嗎？（1） 從未參加過 （2） 參加過1次 （3） 參加過2次（4）參加過3次 5）參加過3次以上三、生活習(xí)慣1、您目前是否飲酒？(指平均每周飲酒兩次或以上，持續(xù)一年以上，飲酒但低于此標(biāo)準(zhǔn)的選擇“偶爾”) （1）否 （2）偶爾 （3）是，現(xiàn)在 （4）以前飲，現(xiàn)在不飲【選（1）跳至6，選（3）跳過5戒酒】2、如是，開始飲酒年齡為（周歲）：_ 3、已經(jīng)飲酒多少年？_ 4、飲酒種類及量：【未飲用不填】（1）白酒（度數(shù)為： ） 次周 兩次（2）啤酒（度數(shù)為： ） 次周 兩次（3）色酒（度數(shù)為： ） 次周 兩次5、戒酒（1）是否已經(jīng)戒煙酒？_ （2）已經(jīng)戒酒多少年？_ （3）戒酒原因：（1）患病 經(jīng)濟(jì)原因 家庭反對 認(rèn)識到飲酒的危害 其他：_6、現(xiàn)在（或曾經(jīng)）是否吸煙？ （1）否 （2）是【選（1）跳至11，選（2）跳過9戒煙】7、若吸煙，每天吸煙支數(shù)（1）偶爾吸（2）1-5支 （3）6-10支 （4）10支以上 8、吸煙年限：_年9、在是否戒煙 （1）否 （2）是 10、戒煙年限：_年11、您喝牛奶或豆?jié){嗎？如何喝的？（1）從來不喝（2）偶爾喝（3）每天一袋（4）每天二袋以上12、您的口味如何？（1）喜歡清淡的飲食（2）差不多，不咸也不淡（3）喜歡吃的咸一點(diǎn)13、您進(jìn)行鍛煉嗎？（1）不鍛煉（2）偶爾鍛煉（3）每天半小時，每周五天（4）天天半小時以上14、您每天保