血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完整.doc

完美 WORD 格式 第1章 血液透析（濾過(guò)等）管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、血液凈化室（中心）建立及資格認(rèn)定1 開(kāi)展血液透析治療的單位必須是經(jīng)過(guò)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)定期校驗(yàn)。2 新建的血液凈化室（中心）應(yīng)向縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并經(jīng)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的專(zhuān)家委員會(huì)審核合格后經(jīng)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)審批后準(zhǔn)入。二、血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局血液凈化室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)和污染區(qū)及其通道必須分開(kāi)。必須具備的功能區(qū)包括，清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫(kù)房；半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）；污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置專(zhuān)用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。（一）候診室患者候診室大小可根據(jù)透析室（中心）的實(shí)際患者數(shù)量決定，以不擁擠、舒適為度?；颊吒鼡Q拖鞋后方能進(jìn)人接診區(qū)和透析治療室。（二）更衣室工作人員更換工作服和工作鞋后方可進(jìn)人透析治療室和透析準(zhǔn)備室。（三）接診室（區(qū)）由醫(yī)務(wù)人員分配透析單元，給患者稱(chēng)體重、測(cè)血壓和脈搏，確定患者本次透析的治療方案及開(kāi)具藥品處方、化驗(yàn)單等。（四）透析治療室1 應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的類(lèi)環(huán)境，并保持安靜，光線(xiàn)充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等，保持空氣清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。2 應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。一臺(tái)透析機(jī)與一張床（或椅）稱(chēng)為一個(gè)透析單元。每一個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。3 應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒(méi)有雙路電力供應(yīng)，則停電時(shí)血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。4 配備操作用的治療車(chē)（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、搶救車(chē)（內(nèi)含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等）。（五）透析準(zhǔn)備室（治療室）1 應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的類(lèi)環(huán)境。2 用于配制透析中需要使用的藥品如肝素鹽水、魚(yú)精蛋白等。3 儲(chǔ)存?zhèn)溆玫南疚锲罚p合包、靜脈切開(kāi)包、置管及透析相關(guān)物品等）。（六）專(zhuān)用手術(shù)室是否設(shè)置專(zhuān)用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定。1 手術(shù)室管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2 達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，可進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)。3 達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥和拆線(xiàn)等操作。（七）水處理間1 水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。2 水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。3 水處理機(jī)的自來(lái)水供給量應(yīng)滿(mǎn)足要求，人口處安裝壓力表，壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。（八）庫(kù)房透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在庫(kù)房存放，庫(kù)房應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的類(lèi)環(huán)境。（九）污物處理室污物處理室用來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開(kāi)存放，按相關(guān)部門(mén)要求分別處理。（十）醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置（如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，值班室等）。三、血液凈化室（中心）管理規(guī)程為了加強(qiáng)透析室的管理，各透析室（中心）應(yīng)遵循本管理規(guī)程，也可在此基礎(chǔ)上結(jié)合本單位具體情況，制定更詳細(xì)的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、庫(kù)房制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、設(shè)備維護(hù)制度及各種應(yīng)急預(yù)案制度等。（一）透析病歷登記及管理透析病歷管理必須符合衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網(wǎng)條件。透析病歷由醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）按相關(guān)要求統(tǒng)一保存。（二）透析器復(fù)用的管理經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器血濾器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的“血液透析器復(fù)用操作規(guī)范”進(jìn)行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器血濾器。（三）血液凈化中心感染控制的管理要求1 從事血液透析工作的人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）消毒管理辦法消毒技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)范。2 透析治療室和透析準(zhǔn)備室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)應(yīng)500cfu/。3 為防止交叉感染，患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換，每次透析結(jié)束，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。4 透析單元內(nèi)物品表面細(xì)菌數(shù)10cfu/。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑（如5的家庭漂白劑按1:100 稀釋?zhuān)┫尽? 乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)，護(hù)理人員相對(duì)固定。6 新人血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg、HBsAb及HBcAb 均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。至少每6個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。7 透析管路預(yù)沖后必須4h內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。8 重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。9 嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。10 透析廢水應(yīng)排人醫(yī)療污水系統(tǒng)。11 廢棄的一次性物品具體處理方法參照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)和處理。四、血液凈化室（中心）人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)血液凈化室（中心）必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。（一）醫(yī)生1 血液凈化室（中心）應(yīng)由腎臟病專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)生及以上的人員負(fù)責(zé)，由具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師從事血液凈化室（中心）的日常醫(yī)療工作。2 長(zhǎng)期血管通路的建立手術(shù)必須由二級(jí)及以上醫(yī)院、具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行。（二）護(hù)士1 血液凈化室（中心）應(yīng)當(dāng)配備具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士組長(zhǎng)）和護(hù)士。護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量及透析室布局等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)5臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察。2 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。（三）工程技術(shù)人員1 . 20 臺(tái)透析機(jī)以上的血液凈化室（中心）應(yīng)至少配備專(zhuān)職工程技術(shù)人員1名。20臺(tái)透析機(jī)以下的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。2 工程技術(shù)人員需要具有中專(zhuān)及以上學(xué)歷。3 工程技術(shù)人員應(yīng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液凈化室（中心）主要設(shè)備的性能，結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。第2章 腹膜透析管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、腹膜透析室（中心）建立及資格認(rèn)定1 開(kāi)展腹膜透析治療的單位必須是經(jīng)過(guò)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)定期校驗(yàn)。2 新建的腹膜透析室（中心）應(yīng)向縣或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并經(jīng)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的專(zhuān)家委員會(huì)審核合格后經(jīng)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)審批后開(kāi)業(yè)。二、腹膜透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局（一）腹膜透析室（中心）的功能分區(qū)及設(shè)施要求腹膜透析室（中心）一般應(yīng)包括以下基本功能分區(qū)，但其規(guī)模及設(shè)施可根據(jù)患者量、醫(yī)院設(shè)備條件而定。1 醫(yī)生護(hù)士辦公區(qū) 必須配備電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，安裝有腹膜透析管理數(shù)據(jù)庫(kù)，能滿(mǎn)足定期向衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)透析登記系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù)的要求。2 培訓(xùn)區(qū) 必須配備電視機(jī)、電腦或錄像機(jī)、白板、教學(xué)掛圖、教具等培訓(xùn)設(shè)施。3 手術(shù)區(qū) 手術(shù)在醫(yī)院手術(shù)室或中心專(zhuān)用手術(shù)室進(jìn)行（急診搶救手術(shù)除外），用于患者植管、拔管及特殊操作等。4 治療區(qū) 用于患者換液、出口處護(hù)理。必須配備恒溫箱、彈簧秤?jì)雰撼樱ǚQ(chēng)量透析液用）、體重秤、輸液架（懸掛腹透液）、治療車(chē)、洗手池、紫外線(xiàn)燈、掛鐘、有蓋式污物桶、血壓計(jì)、診療床。5 污物處理區(qū) 用于處理廢棄透析液，必須配備有蓋式污物桶、洗手池，廢棄液必須統(tǒng)一排放到醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)。6 儲(chǔ)藏區(qū) 用于存放腹透病歷資料、腹透液及消耗品等。（二）腹膜透析室（中心）專(zhuān)用手術(shù)室要求是否設(shè)置專(zhuān)用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定。1 手術(shù)室為限制區(qū)，管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2 腹膜透析置管手術(shù)包必須包括腹膜透析置管專(zhuān)用器械，如：隧道針、導(dǎo)絲等。手術(shù)器械消毒應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)消毒要求進(jìn)行。3 配備相應(yīng)搶救設(shè)備。4 腹膜透析置管手術(shù)醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)消毒滅菌規(guī)范，更換標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)衣。（三）檢驗(yàn)與檢查要求開(kāi)展腹膜透析的單位必須具備血常規(guī)、血生化、體液細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)、X線(xiàn)攝片等基本檢驗(yàn)與檢查條件。三、腹膜透析室（中心）人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（一）腹透中心醫(yī)生1 取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專(zhuān)業(yè)或中醫(yī)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)。2 具有三年以上腎臟專(zhuān)業(yè)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。3 受過(guò)腹膜透析知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。（二）腹透置管或拔管醫(yī)生必須在二級(jí)及以上醫(yī)院，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行。（三）腹透中心護(hù)士1 取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。2 有一年以上腎臟專(zhuān)業(yè)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。3 受過(guò)腹膜透析知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。第3章 血液凈化感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程建立防治交叉感染，特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，達(dá)到預(yù)防和控制血液凈化室（中心）感染性疾病傳播的目的。一、血液凈化室（中心）感染控制基本設(shè)施要求1 血液凈化室（中心）的結(jié)構(gòu)和布局 參見(jiàn)血液凈化室（中心）結(jié)構(gòu)布局章節(jié)。2 應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備，包括水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。3 應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。4 乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)。5 護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。6 感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車(chē)、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。7 建議HIV陽(yáng)性患者到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。二、治療前準(zhǔn)備1 對(duì)于第一次透析的患者或由其他中心轉(zhuǎn)人的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。2 告知患者血液透析可能帶來(lái)血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液凈化室（中心）有關(guān)傳染病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測(cè)等，并簽署透析治療知情同意書(shū)，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器復(fù)用知情同意書(shū)。3 建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件中對(duì)乙肝和丙肝等傳染病患者做明確標(biāo)識(shí)。三、工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴1 工作人員從專(zhuān)門(mén)的工作人員通道進(jìn)人血液凈化室（中心）。在更衣室更換干凈整潔的工作服。2 進(jìn)人工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩工作服等。3 工作人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生的要求，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。4 處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。5 處理復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩和護(hù)目鏡。四、工作人員手衛(wèi)生工作人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。在透析操作中做到以下幾點(diǎn)：1 工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。2 工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。3 工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。4 在接觸不同患者、進(jìn)人不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。5 以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開(kāi)始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者載膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。五、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)1 護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車(chē)，帶人治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。2 治療車(chē)不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。3 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶人非傳染病區(qū)。4 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。六、透析機(jī)消毒（一）透析機(jī)器外部消毒1 每次透析結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑或其他有效消毒劑擦拭消毒。2 如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。（二）機(jī)器內(nèi)部消毒1 每次透析結(jié)束時(shí)應(yīng)按照透析機(jī)使用說(shuō)明書(shū)要求對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法參照不同透析機(jī)使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。2 透析時(shí)如發(fā)生破膜，動(dòng)、靜脈傳感器保護(hù)罩滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒處理1 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器血濾器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部制定的“血液透析器復(fù)用操作規(guī)范”進(jìn)行操作。2 透析器管路和穿刺針不能復(fù)用。3 乙肝患者、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器血濾器。4 透析器血濾器復(fù)用的具體操作規(guī)程參照“透析器復(fù)用及質(zhì)量控制”內(nèi)容。5 一次性物品用于一個(gè)患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。八、空氣和物體表面消毒參照“血液透析中心感染控制的管理要求”內(nèi)容。九、醫(yī)療污物及廢物處理參照“血液透析中心感染控制的管理要求”內(nèi)容。十、感染控制監(jiān)測(cè)1 透析治療室物體表面和空氣監(jiān)測(cè) 每月對(duì)透析治療室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。2 透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)( l ）對(duì)于第一次透析的新人患者或由其他中心轉(zhuǎn)人的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。( 2 ）對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該至少每6個(gè)月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。( 3 ）對(duì)于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量檢查。( 4 ）如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。( 5 ）對(duì)于懷疑可能感染乙肝或丙肝的患者，如病毒檢測(cè)陰性，其后1-3月應(yīng)重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。3 建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。十一、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)及防范1 工作人員應(yīng)掌握和遵循血液凈化室（中心）感染控制制度和規(guī)范。2 對(duì)血液凈化中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。3 工作人員遇針刺傷后。( l ）緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗（黏膜用生理鹽水反復(fù)沖洗），然后用消毒液（如75的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。( 2 ）填寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。( 3 ）被HBV或HCV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷，建議在24h內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于其后1-3月再檢查，仍為陰性可給予皮下注射乙肝疫苗。十二、傳染病報(bào)告血液凈化室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門(mén)。第4章 水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制目前透析水處理系統(tǒng)分為二類(lèi)，一類(lèi)為直供式反滲透析水處理系統(tǒng)，另一類(lèi)為非直供式反滲透析水處理系統(tǒng)。透析水處理系統(tǒng)的消毒方法、消毒程序、產(chǎn)水量小時(shí)等與生產(chǎn)廠(chǎng)家機(jī)器的型號(hào)有關(guān)。一、水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)1 水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開(kāi)。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠(chǎng)家或本單位科室專(zhuān)職工程技術(shù)人員完成。2 水處理設(shè)備應(yīng)該有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。3 水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹(shù)脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠(chǎng)家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更換。4 每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。5 做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控1 純水的pH應(yīng)維持在5-7的正常范圍。2 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。3 內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，要求內(nèi)毒素2EU/ml；采樣部位同上。4 化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，透析用水必須符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析和相關(guān)治療用水(YYO572-2005)的要求，并參考2008年AAMI標(biāo)準(zhǔn)(表4-l)。表4-1 血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度污染物 允許的化學(xué)污染物的最大濃度鈣 2(0.1mEq/L)鎂 4(0.3mEq/L)鈉 70(3.OmEq/L)鉀 8(0.2mEq/L)氟 0.2(mg/L)氯（自由態(tài)） 0.5(mg/L)氯胺 0.1(mg/L)硝酸鹽 2.0(mg/L)硫酸鹽 100.0(mg/L)銅 0.1(mg/L)鋇 0.1(mg/L)鋅 0.1(mg/L) 鋁 0.01(mg/L)砷 0.005(mg/L)鉛 0.005(mg/L)銀 0.005(mg/L)鎘 0.001(mg/L)鉻 0.014(mg/L)硒 0.09(mg/L) 汞 0.0002(mg/L)銻 0.006(mg/L)鈹 0.0004(mg/L)鉈 0.002(mg/L)第5章 透析器和濾器復(fù)用透析器和濾器的重復(fù)使用涉及到醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、復(fù)用設(shè)備和復(fù)用消毒程序、復(fù)用用水要求、復(fù)用室環(huán)境安全要求、復(fù)用質(zhì)量檢測(cè)、復(fù)用使用程序等條件。一、透析器和濾器復(fù)用原則1 復(fù)用的透析器和濾器必須有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器和濾器。2 需復(fù)用的透析器或?yàn)V器下機(jī)后必須及時(shí)處理。3 透析器（濾器）是否復(fù)用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)療單位應(yīng)對(duì)規(guī)范復(fù)用透析器和濾器行為負(fù)責(zé)。4 主管醫(yī)師要告知患者復(fù)用可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署“透析器（濾器）復(fù)用知情同意書(shū)”。5 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。6 對(duì)復(fù)用過(guò)程中使用的消毒劑過(guò)敏的患者不能復(fù)用。二、復(fù)用透析器和濾器人員培訓(xùn)從事透析器、濾器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。三、復(fù)用消毒程序（一）復(fù)用條件應(yīng)具備專(zhuān)用復(fù)用室，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用機(jī)、復(fù)用透析器及濾器貯存柜。（二）復(fù)用室環(huán)境與安全要求1 環(huán)境要求 應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。2 貯存區(qū) 復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。3 復(fù)用操作人員防護(hù) 在復(fù)用過(guò)程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。（三）全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序操作程序應(yīng)按照廠(chǎng)家產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。具體要求包括：1 血液透析單位須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。2 透析器或?yàn)V器首次復(fù)用前應(yīng)貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)。（四）半自動(dòng)復(fù)用程序1 透析器或?yàn)V器首次復(fù)用前應(yīng)貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽。內(nèi)容同上。2 檢測(cè) 同全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序。（五）復(fù)用后檢測(cè)1 外觀檢查 標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無(wú)結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無(wú)泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)。2 性能檢測(cè)( l ）容量檢測(cè)：透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80。( 2 ）壓力檢測(cè)：維持透析器血室250mmHg正壓30S，壓力下降應(yīng)0.83mmHg/s;對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)1.25mmHg/s。3 消毒劑殘余量檢測(cè) 可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測(cè)透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林5mg/L、過(guò)氧乙酸1mg/L、Renalin3mg/L、戊二醛1-3mg/L。（六）消毒劑的使用和貯存1 使用 將常用消毒劑灌人透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過(guò)透析器，使消毒劑不被水稀釋?zhuān)⒛芫S持原有濃度的90以上。常用消毒劑及貯存條件見(jiàn)表5-1。2 貯存復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專(zhuān)用貯存柜中，分開(kāi)放置，標(biāo)識(shí)清楚。表5-1 常用消毒劑及貯存條件消毒劑 濃度 需要最短消毒時(shí)間及溫度（20） 消毒有效期福爾馬林 4% 24h 7d過(guò)氧乙酸 0.3%-0.5% 6h 3dRenalin 3.5% 11h 14-3Od戊二醛 0.75% 1h四、透析器或?yàn)V器復(fù)用用水要求參照“透析用水”內(nèi)容。五、復(fù)用所致不良事件的相關(guān)臨床表現(xiàn)使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒戰(zhàn)，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用相關(guān)，并檢測(cè)復(fù)用沖洗的反滲水內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量。六、復(fù)用透析器和濾器的使用注意事項(xiàng)1 復(fù)用透析器或?yàn)V器只能同一患者使用，不得他人使用。2 復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或?yàn)V器TCV、膜的完整性實(shí)驗(yàn)和外觀檢查來(lái)確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。使用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)5次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)10次。使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)10次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過(guò)20次。第6章 血液凈化設(shè)備的日常維護(hù)一、血液透析機(jī)的日常維護(hù)1 血液透析機(jī)要有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。2 血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每一臺(tái)血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng)該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)。此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠(chǎng)家或本單位專(zhuān)業(yè)技師完成。3 每次透析前應(yīng)該核準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，每次透析結(jié)束后按照生產(chǎn)廠(chǎng)家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。4 每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。二、連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)的日常維護(hù)1 連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)及血漿置換機(jī)要有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。2 為保障治療正常進(jìn)行，每隔12個(gè)月必須對(duì)機(jī)器進(jìn)行技術(shù)安全性檢查，其維護(hù)和維修須由廠(chǎng)家指定的專(zhuān)業(yè)工程師來(lái)完成，維護(hù)內(nèi)容參見(jiàn)廠(chǎng)家說(shuō)明書(shū)。3 本單位工程技術(shù)人員可參與完成日常維護(hù)操作，建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄。但在對(duì)機(jī)器進(jìn)行維護(hù)操作之前，必須先切斷機(jī)器的電源供應(yīng)。三、機(jī)器的清洗和消毒操作（一）清洗操作操作人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)和傳感器保護(hù)罩，仔細(xì)檢查每個(gè)壓力傳感器是否干凈，確認(rèn)無(wú)任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤(rùn)的擦布，擦拭機(jī)箱的外部表面和帶有底輪的機(jī)座。（二）消毒操作1 操作人員在對(duì)機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時(shí)，所使用消毒劑種類(lèi)及濃度需按廠(chǎng)家機(jī)器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。2 由于機(jī)器控制單元系統(tǒng)中的每個(gè)器件都不能夠直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對(duì)機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。第7章 透析液配制一、配制室1 濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，周?chē)鸁o(wú)污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線(xiàn)消毒1次。2 濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒。3 濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒。( l )濃縮液配制桶：每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。( 2 )濃縮液配制桶濾芯：每周至少更換1次。( 3 )容器：應(yīng)符合中華人民共和國(guó)藥典、國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥用塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。二、成分及濃度透析液成分與人體內(nèi)環(huán)境成分相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽(yáng)離子，氯和碳酸氫根兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成分及濃度見(jiàn)表7-1。表7-1 碳酸氫鹽透析液成分及濃度成分 濃度（mmol/L)鈉 135-145鉀 O-4鈣 1.25-1.75鎂 0.5-0.75氯 100-115醋酸根 2-4碳酸氫根 30-40葡萄糖 O-11二氧化碳分壓（mmHg） 40-110pH 7.1-7.31 鈉 常用透析液鈉離子濃度為135-145mmol/L，少數(shù)特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。2 鉀 透析液鉀離子濃度為0-4mmol/L，常用鉀濃度為2mmol/L，臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。3 鈣 終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5mmol/L；當(dāng)患者患高鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25mmol/L；當(dāng)患者患低鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.75mmol/L。4 鎂 透析液鎂濃度一般為0.5-0.75mmol/L。5 氯 透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100-115mmol/L。6 葡萄糖 分含糖透析液（5.5-11mmol/L）和無(wú)糖透析液兩種。7 透析液碳酸氫鹽 透析液碳酸氫鹽濃度為30-40mmol/L。8 醋酸根 濃縮液中常加人2-4mmol/L醋酸，調(diào)整透析液pH值和防止CO2跑掉。三、配制（一）制劑要求1 透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。2 購(gòu)買(mǎi)的濃縮液或干粉，應(yīng)具有國(guó)家相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營(yíng)許可證、衛(wèi)生許可證。3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證”后按國(guó)家相關(guān)部門(mén)制定的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。（二）人員要求透析室用干粉配制濃縮液（A液、B液），應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的血透室護(hù)士或工程技術(shù)人員實(shí)施，應(yīng)做好配制記錄，并有專(zhuān)人核查登記。（三）配制流程1 濃縮B液配制 為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長(zhǎng)，降低運(yùn)輸和貯存價(jià)格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用透析用水溶解。碳酸氫鹽也可裝人特制罐內(nèi)，透析時(shí)直接裝在血透機(jī)上，由機(jī)器自動(dòng)邊溶解，邊稀釋?zhuān)呁肝觥? 1 ）單人份：取標(biāo)有刻度的容器一個(gè)，用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，按所購(gòu)買(mǎi)的干粉（B粉）產(chǎn)品說(shuō)明要求，將所需量的干粉（B粉）倒人容器內(nèi)，加人所需量的透析用水，使容器內(nèi)干粉（B粉）完全融化即可。( 2 ）多人份：根據(jù)患者人數(shù)準(zhǔn)備所需量的干粉（B粉）。將B液配制桶用透析用水沖洗干凈后，將所需量的干粉（B粉）倒人配制桶內(nèi)。按所購(gòu)買(mǎi)的干粉（B粉）產(chǎn)品說(shuō)明中規(guī)定的干粉（B粉）與透析用水比例，加人相應(yīng)的透析用水，攪拌至干粉（B粉）完全融化即可。將已配制的濃縮B液分裝在清潔容器內(nèi)。( 3 ）濃縮B液應(yīng)在配制后24h內(nèi)使用。2 濃縮A液配制 濃縮A液的配制流程與濃縮B液配制流程相同。根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號(hào)，決定配制透析液的倍數(shù)。按照倍數(shù)，計(jì)算出氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。酸性透析液制成固體，袋裝也已有市售。四、質(zhì)量控制透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)200cfu/ml，透析液的內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，內(nèi)毒素2FU/ml。透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)1次。第8章 血管通路的建立一、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最常用。導(dǎo)管置人的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。（一）適應(yīng)證1 有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。2 急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3 有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。4 內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5 內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡。6 腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。7 其他原因需臨時(shí)血液凈化治療。（二）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為：1 廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2 穿刺局部有感染。3 凝血功能障礙。4 患者不合作。（三）術(shù)前評(píng)估1 患者能否配合。2 是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3 根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4 必要時(shí)可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。5 操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。6 操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生完成。（四）器材及藥物1 穿刺針。2 導(dǎo)絲。3 擴(kuò)張器。4 導(dǎo)管 分單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管三種，各種不同類(lèi)型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn)。( l ）單腔導(dǎo)管：血流從單一管腔出人，可行單針透析，目前已很少用；也可以將單腔導(dǎo)管作為引出血液通路，另外找周?chē)o脈做回路。( 2 ）雙（三）腔導(dǎo)管：“死腔”減少，再循環(huán)減少，導(dǎo)管相對(duì)較粗，穿刺難度增加。目前主要使用的是雙腔導(dǎo)管。因?yàn)槿粚?dǎo)管感染機(jī)會(huì)增加，不推薦常規(guī)使用。5 肝素帽。6 注射器、縫皮針、縫線(xiàn)、小尖刀片、無(wú)菌紗布、透氣敷料等。7 . 2利多卡因5ml、肝素100mg和生理鹽水200ml。（五）操作方法以常用的鋼絲導(dǎo)引置人法（Seldinger技術(shù)）為例。1 根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。2 穿刺部位皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。3 戴無(wú)菌手套。4 . 0.5-1利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。5 采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿人靜脈后有靜脈血液抽出。6 固定穿刺針并插人導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈內(nèi)，沿套管插人導(dǎo)引鋼絲，并拔出套管針。注意插人引導(dǎo)鋼絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插人。7 應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。8 插人導(dǎo)管 取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿(mǎn)肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插人中心靜脈。9 抽出導(dǎo)引鋼絲。10 分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。11 用20-40mg/dl肝素生理鹽水充滿(mǎn)導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12 將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13 局部行無(wú)菌包扎。（六）拔管指征和方法1 導(dǎo)管拔除指征( l ）不能控制的導(dǎo)管周?chē)驅(qū)Ч軆?nèi)感染。( 2 ）導(dǎo)管失去功能，如血流量低。( 3 ）導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成并不能抽出。( 4 ）導(dǎo)管周?chē)鲅恢?，壓迫也不能止血? 導(dǎo)管拔出方法( l ）導(dǎo)管局部消毒。( 2 ）術(shù)者戴無(wú)菌手套。( 3 ）取無(wú)菌剪刀，將固定導(dǎo)管的縫合線(xiàn)剪開(kāi)。( 4 ）頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管拔管時(shí)，患者應(yīng)取臥位。( 5 ）拔除導(dǎo)管。( 6 ）局部壓迫止血。( 7 ）局部包扎。（七）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)1 適用范圍 見(jiàn)中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)，但有明顯充血性心力衰竭、呼吸困難、頸部較大腫瘤者不選用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2 優(yōu)缺點(diǎn)( 1 )優(yōu)點(diǎn)l ）頸部易于保護(hù)，不易感染，使用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。2 ）頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血。3 ）血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少。( 2 )缺點(diǎn)1 ）穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高。2 ）不夠美觀、影響頭部活動(dòng)。3 穿刺部位 因右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)且右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，故首選右頸內(nèi)靜脈插管。根據(jù)穿刺點(diǎn)的不同分前、中、后三種路徑，以中路最為常用。( 1 )前路法l ）定位：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)甲狀軟骨上緣水平）。觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)0.5-1.Ocm。2 ）進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面成30-45，針尖指向同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)人頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會(huì)少，但易誤人頸總動(dòng)脈。( 2 )中路法1 ）定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點(diǎn)，距鎖骨上緣3-5cm。頸總動(dòng)脈前外側(cè)。2 ）進(jìn)針：鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡，在其上方3-5cm進(jìn)針，針干與皮膚成30-45，針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會(huì)大。( 3 )后路法l ）定位：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3-5cm）。2 ）進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。4 操作方法( l )器材準(zhǔn)備：20-40mg/dl肝素生理鹽水沖洗穿刺針、擴(kuò)皮器及雙腔管。( 2 )體位：以右頸內(nèi)靜脈穿刺為例，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15。( 3 )穿刺點(diǎn)選擇：選擇中路法進(jìn)針部位。( 4 )常規(guī)消毒：戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用0.5-1利多卡因做穿刺點(diǎn)局麻。( 5 )用含一定量生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚冠狀面成30-45，針尖指向同側(cè)乳頭，進(jìn)針過(guò)程中邊進(jìn)邊回抽。有突破感后如見(jiàn)暗紅色回血，說(shuō)明針尖已進(jìn)人靜脈內(nèi)，如不能確定是否為靜脈，可拔出注射器，保留針頭，觀察血液流出速度。如血液噴射狀，或呈鮮紅色，可能誤穿動(dòng)脈。( 6 )進(jìn)針深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管長(zhǎng)度男性13-15cm，女性12-14cm，小兒5-8cm。 ( 7 )保持穿刺針固定，由導(dǎo)絲口送人導(dǎo)絲。( 8 )導(dǎo)絲進(jìn)人15-20cm后拔出穿刺針，將導(dǎo)絲留在血管內(nèi)。( 9 )沿導(dǎo)絲將擴(kuò)皮器送人皮下擴(kuò)皮，如皮膚或皮下組織較緊，可以小尖刀側(cè)切小口。( 10 )拔出擴(kuò)皮器，將已預(yù)沖肝素生理鹽水的導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管進(jìn)人后即拔出導(dǎo)絲，關(guān)閉靜脈夾。( 11 )分別回抽導(dǎo)管動(dòng)靜脈兩端觀察回血是否順暢，再于兩端分別注入肝素生理鹽水3-5ml，沖凈殘血，肝素帽封管。( 12 )用皮針與縫線(xiàn)將導(dǎo)管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導(dǎo)管，再以敷料覆蓋包扎。( 13 )建議置管后行胸部X線(xiàn)攝片，了解導(dǎo)管位置。5 注意事項(xiàng)( l )頸內(nèi)靜脈穿刺較股靜脈穿刺并發(fā)癥相對(duì)要多，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬充分說(shuō)明并簽知情同意書(shū)。( 2 )如患者曾行同側(cè)靜脈插管，可能會(huì)存在頸內(nèi)靜脈狹窄或移位，可行血管超聲定位。( 3 )頸內(nèi)靜脈穿刺對(duì)體位要求較高，正確的體位是穿刺成功的前提；但心衰較重難以平臥的患者建議做股靜脈置管。( 4 )定位欠清晰時(shí)可先用5ml注射器探查，穿刺針穿人血管后如見(jiàn)暗紅色血液，說(shuō)明進(jìn)人靜脈的可能大，如推注壓力小，則靜脈的可能性更大；但心衰患者靜脈壓較高，而低氧血癥患者動(dòng)脈血顏色較暗需要注意鑒別。( 5 )當(dāng)需要穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)，因該側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成左頭臂靜脈后形成一定角度，注意擴(kuò)皮器進(jìn)人不要太深，以免損傷血管。( 6 )避免同一部位反復(fù)穿刺，可變換不同部位，以減少組織和血管的損傷。( 7 )如穿刺針誤人動(dòng)脈或難以確定是否靜脈，則應(yīng)拔出穿刺針充分壓迫，一般穿入動(dòng)脈需壓迫20min左右，確認(rèn)無(wú)出血后再繼續(xù)穿刺，但建議改換其他部位。6 并發(fā)癥及處理( 1 )穿刺部位出血或血腫，局部壓迫即可。( 2 )誤穿動(dòng)脈：常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。處理：立即拔出穿刺針，指壓20min，否則易發(fā)生血腫。( 3 )氣胸及血?dú)庑兀狠^鎖骨下靜脈穿刺少見(jiàn)，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者。1 ）原因 患者不配合。 胸廓畸形，胸膜有粘連。 穿刺點(diǎn)過(guò)低。2 ）臨床表現(xiàn) 一般發(fā)生局限氣胸，患者可無(wú)癥狀，自行閉合。 呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。3 ）預(yù)防及處理：防止穿刺點(diǎn)過(guò)低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)人太深，發(fā)生后可按一般氣胸處理。( 4 )空氣栓塞：少見(jiàn)，但可致命。1 ）臨床表現(xiàn)：突發(fā)呼吸困難、缺氧。2 ）診斷 心尖部可聞及水輪樣雜音。 超聲波檢查有助于診斷。 應(yīng)與心律失常、大面積肺栓塞、急性心肌梗死和心臟壓塞鑒別。3 ）處理 左側(cè)頭低位。 經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺抽氣。 呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧。( 5 )感染：遠(yuǎn)較股靜脈導(dǎo)管感染率低，但長(zhǎng)期留置可增加感染的機(jī)會(huì)。1 ）臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱，尤其是透析過(guò)程中。 局部壓痛和炎癥反應(yīng)。 白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診。2 ）處理：嚴(yán)格無(wú)菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。( 6 )心律失常l ）原因：導(dǎo)絲插人過(guò)深或?qū)Ч苓^(guò)長(zhǎng)。2 ）臨床表現(xiàn)：多為竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫，且為一過(guò)性；存在嚴(yán)重心臟疾病的患者，有時(shí)可引起致命的室性心律失常。3 ）預(yù)防：對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。( 7 )窒息l ）原因：穿刺過(guò)程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動(dòng)脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2 ）臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3 ）處理：對(duì)持續(xù)性增大的血腫切開(kāi)皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必要時(shí)立即行氣管切開(kāi)。避免當(dāng)日透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無(wú)肝素透析。( 8 )導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi)l ）原因：操作不當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。2 ）處理：請(qǐng)血管介人科或血管外科協(xié)助解決。（八）經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)1 適用范圍( l )操