醫(yī)院評審培訓.doc

科室迎評工作準備 一、相關情況 二、準備工作 三、細則解讀 一、評審工作相關情況介紹 評審結果采取 “五項式評價” （A-E代表達成度） A一完全達成 B一般水平以上 C一般水平 D一般水平以下 E一不適用（指與衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能 任務未批核的項目，或同意不設置的項目） 標準條款的性質結果 評審結果判定原則 判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。 現場評審主要方法“追蹤檢查法” （一）用“病人為中心”的服務理念，從“病人”實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質。 （二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統中的經歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的連貫性。 （三）評價病人在接受診療的服務過程品質、環(huán)境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。 （四）評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度（即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。 信息提供時限 第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月（二年）數據。 參加三級醫(yī)院復審者，為評審前36個月（三年）數據。 二、準備工作 二、準備工作 二、準備工作 二、準備工作 2.科室質量與安全指標 住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。 定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。 3. 規(guī)范診療 有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。 有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度、規(guī)范和指南。 落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。 對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關人員，新的指南/規(guī)范是先培訓、后執(zhí)行。 4. 病情評估 有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。 實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。 有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。 5.檢驗檢查 嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。 進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。 依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。 6. 診療計劃/方案制定 每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。 診療計劃方案對檢查結果應加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導。 按程序調整診療計劃或方案，并分析調整原因和背景。 上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。 7. 多學科診療 有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。 8. 規(guī)范使用與管理抗菌藥物 抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指南 實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。 定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。 9. 規(guī)范使用腸道外營養(yǎng) 按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。 不具備藥學部門集中配制條件，須由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。 10.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑 有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。 有評價用藥情況的記錄。 按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。 11. 規(guī)范使用腫瘤化學治療等特殊藥物 有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。 對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。 對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。 藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。 12. 出院隨訪 有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。 經治醫(yī)師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。 出院患者出院記錄主要內容記錄完整。 交給每位患者的副本與住院病歷記錄內容保持一致。 建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。 為相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。 有對特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。 13. 環(huán)節(jié)質量控制 有單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。 14. 縮短平均住院日 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 有縮短平均住院日的具體措施。 有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。 有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現有醫(yī)療資源的措施。 應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。 15. 重點患者管理 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。 各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作大查房重點的程序，有評價分析的記錄。 1. 授權管理 醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。 （1）手術分級授權管理制度，具體落實到每一位手術醫(yī)師。 （2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符制度落實。 醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。 手術醫(yī)師知曉率100%。 2. 病情評估 有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。 有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括： （1）患者術前病情評估的重點范圍。 （2）手術風險評估。 （3）術前準備。 （4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術等。 對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。 對相關崗位人員進行培訓。 3. 手術計劃 為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。 手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。 根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。有手術患者術前準備的相關管理制度。 完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。 4.知情同意 有落實患者知情同意管理的制度與程序。 （1）手術前談話由手術醫(yī)師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 （2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。 （3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 （4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。 對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。 對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。 5. 重大手術報告審批制度 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。 明確需要報告審批的手術目錄。 對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。 相關人員知曉上述制度與流程。 6. 急診手術 有急診手術管理的制度與流程。 對相關人員進行教育與培訓。 相關人員知曉上述制度和流程。 有主管部門監(jiān)管。 7. 手術預防性抗菌藥物應用 根據抗菌藥物臨床應用指導原則，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。 對相關人員進行培訓。 相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。 有醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學等部門的監(jiān)管職責。 監(jiān)管的范圍、程序與評價有明確要求。 8. 術后病程 手術主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。 參加手術醫(yī)師在術后即時完成首次病程記錄。 相關人員知曉上述規(guī)定。 9. 術后病理 對手術后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。 手術室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。 相關人員知曉上述制度及流程。 10. 術后患者管理 有術后患者管理制度與流程。 （1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。 （2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。 （3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。 （4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。 相關人員知曉上述制度與流程。 11. 術后并發(fā)癥處理 相關人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。 手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。 對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。 相關人員知曉上述常規(guī)與措施。 12. 手術質量評價 將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。 對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育。 對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。 住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。 手術后并發(fā)癥例數。 手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。 圍術期預防性抗菌藥的使用。 單病種過程（核心）質量管理的病種。 定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。 13. 非計劃再次手術 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。 將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。 把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。 對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。 1. 入院、出院、轉科、轉院服務 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。 有部門間協調機制，并有專人負責。 能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。 有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。 轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。 經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。 有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。 相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。 2. 參?；颊叻?向患者提供基本醫(yī)療保障相關制度的咨詢服務。 向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術。 維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障相關信息。 對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參?；颊叩闹橥?。 3. 尊重患者合法權益 醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。 有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。 醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。 醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。 對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。 4. 保護患者隱私 有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。 有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。 醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。 醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。 有私密性良好的診療環(huán)境。 多人病室各病床之間有間隔設施。 在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。 5. 無煙醫(yī)院 有執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統全面禁煙的決定的計劃和具體措施。 有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。 有禁止吸煙的醒目標識。 對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。 二、準備工作 1. 查對制度 有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。 各科室嚴格執(zhí)行查對制度。 2. 身份識別 患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。 對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 對無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。 對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。 3. 腕帶使用 對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。 至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。 對手術室、急診搶救室的手術患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。 4. 醫(yī)囑開具 有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。 對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。 5. 口頭醫(yī)囑 有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。 醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。 下達的口頭醫(yī)囑及時補記。 6. 危急值報告 有制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告流程。 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。 接獲危急值報告人員復述確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。 醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。 7. 手衛(wèi)生 對員工提供手衛(wèi)生培訓。 有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。 洗手正確率85%。 8. 特殊藥品管理 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。 相關員工知曉管理要求，并遵循。 有制度規(guī)定高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” 隨機抽查相關員工知曉管理要求、具備識別技能。 9. 處方管理 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。 正確執(zhí)行核對程序90%。 10. 防范跌倒、墜床 有防范跌倒、墜床制度，并體現多部門協作。 對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。 主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。 對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。 員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。 11. 壓瘡處理 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。 有壓瘡診療與護理規(guī)范。 12. 醫(yī)療安全（不良）事件上報 有醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓。 有多種途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。 每百張床位年報告10件。 醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。 13. 患者參與醫(yī)療安全活動 有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任