三級醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)(房)”驗收標(biāo)準(zhǔn).doc

精品文檔附件云南省三級醫(yī)院“優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)（房）”驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）本標(biāo)準(zhǔn)適用三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū)（房）檢查驗收。本標(biāo)準(zhǔn)共分四個部分，總分100分。其中醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)20分，臨床護(hù)理管理20分，臨床護(hù)理服務(wù)45分，支持保障措施15分，每項扣完為止，不加分。80分為檢查驗收合格。嚴(yán)格按照本標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院或申請驗收科室進(jìn)行檢查驗收。如不能同時滿足下列條件，單項否決：（1）申報科室護(hù)士與實際開放床位比0.4:1；（2）每名責(zé)任護(hù)士分管病人平均不超過8個；（3）護(hù)士收入較開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之前明顯增加。醫(yī)院名稱： 病房（區(qū)）： 護(hù)士人數(shù)： 實際開放床護(hù)比： 總得分： 驗收項目驗收內(nèi)容及分值方 法得分醫(yī)院 組織 領(lǐng)導(dǎo) （20分）（一）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)（4分）。1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（1分）；2.領(lǐng)導(dǎo)小組成員符合工作需要（0.5分），至少包括人事、財務(wù)、后勤等部門（0.5分）；3.根據(jù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不同階段，及時召開會議，聽取工作匯報，研究改進(jìn)措施（1分）；4.院領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)行行政查房（0.5分），協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題（0.5分）。查閱2011年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等；訪談2位院領(lǐng)導(dǎo)知曉采取主要措施的情況（二）制定并落實工作方案（3分）。1.醫(yī)院有切合實際、具有可操作性的工作方案（1分）；2.工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施（1分）；3.醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施（1分）。查閱醫(yī)院工作方案及有關(guān)文件（三）制定并落實護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干的培訓(xùn)制度（3分）。1.醫(yī)院有關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計劃（1.5分）；2.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定（1分）；3.有培訓(xùn)的實施記錄（0.5分）。查閱近3年在職培訓(xùn)工作計劃、實施記錄；護(hù)理管理人員、新護(hù)士、專科崗位護(hù)士的培訓(xùn)制度少一項各扣0.5分（四）建立并完善科學(xué)的績效考核制度，調(diào)動護(hù)士工作積極性（10分）。1.根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求，制（修）訂護(hù)士績效考核制度（2分）；2.績效考核側(cè)重護(hù)士的實際工作能力，包括：護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿意程度等（3分）；3.將績效考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎勵評優(yōu)等結(jié)合（3分）；4.充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬；（2分）。查閱醫(yī)院績效考核制度或方案、責(zé)任制整體護(hù)理要求；查閱醫(yī)院財務(wù)科相關(guān)資料 驗收項目驗收內(nèi)容及分值方 法得分臨床 護(hù)理 管理 （20分）（一）建立完善的護(hù)理管理組織體系，落實護(hù)理管理職責(zé)（4分）。1.根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，三級醫(yī)院實行護(hù)理部主任、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長三級護(hù)理管理（0.5分）；2.制定醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃（0.25分）和年度工作計劃（0.25分）；3.護(hù)理部分工合理、職責(zé)明確，有體現(xiàn)護(hù)理工作貼近臨床的具體措施（2分）；4.護(hù)理部對臨床科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行檢查考核（0.5分）；5.對護(hù)士長有明確考核內(nèi)容（0.5）。查閱有關(guān)文件；抽查1位護(hù)理部工作人員掌握職責(zé)分工、規(guī)劃計劃和貼近臨床的情況；抽查3名護(hù)士長詢問護(hù)理部、科護(hù)士長貼近臨床情況（二）建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)（2分）。根據(jù)護(hù)理工作需要和責(zé)任制整體護(hù)理要求，制（修）訂以下內(nèi)容：1.醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)章制度（0.5分）；2.常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范、操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)（1分）；3.各類疾病護(hù)理常規(guī)（0.5分）。隨機(jī)抽查護(hù)理部的規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的修訂情況（三）制定護(hù)士的分層管理制度，體現(xiàn)能級對應(yīng)（3分）。1.根據(jù)工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護(hù)士分層管理（1分）；2.護(hù)士分層管理，每一個護(hù)士均對工作負(fù)責(zé)，依法執(zhí)業(yè)（0.5分）；3.對每一層級均有明確的劃分標(biāo)準(zhǔn)、能力要求和工作職責(zé)（1分）；4.對護(hù)士的培養(yǎng)培訓(xùn)也按照層級要求進(jìn)行（0.5分）。查看護(hù)理部相關(guān)制度抽查科室分層管理情況，著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平（四）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實施護(hù)士的崗位管理（4分）。1.制定各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程（2分）；2.制定各級各類護(hù)士崗位的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（2分）。查閱崗位管理制度、崗位職責(zé)與能級相對應(yīng)各類護(hù)士考核標(biāo)準(zhǔn)驗收項目驗收內(nèi)容及分值方 法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) （45分）（五）根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)（2分）1.臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%（2分）；2.申報科室護(hù)士與實際開放床位比0.4:1，申報科室為特殊科室床護(hù)比要求：（1）ICU床護(hù)比達(dá)到2.5-3:1；（2）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比2.5-3:1；（3）母嬰同室、新生兒床護(hù)比1:0.6；（4）NICU、PICU床護(hù)比達(dá)到1:1-1.5。查閱護(hù)理人力資源配置方案申報科室床護(hù)比不達(dá)標(biāo)單項否決（六）合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要（5分）。1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況（1分）；2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配（1分）；3.科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長分別可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士（各1分）；4.有機(jī)動護(hù)士人力資源庫或應(yīng)急護(hù)理小組，并能夠在應(yīng)急時期進(jìn)行調(diào)配（1分）。查看護(hù)士崗位設(shè)置及分布；查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動護(hù)士名單及使用情況（一） 病房管理有序（3分）。1.醫(yī)院或科室有病房管理制度和探視管理制度（1分）；2.病房環(huán)境安全、整潔（1分）；3.不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者（1分）。實地查看病房環(huán)境（二） 公示并落實服務(wù)項目（3分）。1.根據(jù)綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合科室專科實際，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵（1分）；2.細(xì)化后的內(nèi)容能夠充分體現(xiàn)本科室疾病特色（1分）；3.將細(xì)化后的內(nèi)容在病房的醒目位置公示（1分）。實地查看病房的有關(guān)情況驗收項目驗收內(nèi)容及分值方 法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) （45分）（三） 改革護(hù)理分工方式，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式（10分）。1.病房實行責(zé)任制分工，根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，對護(hù)士合理分工（3分）；2.責(zé)任護(hù)士職責(zé)清晰（1分），分工實現(xiàn)扁平化，使有資質(zhì)的護(hù)士獨立分管患者（1分）；3.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個；4.護(hù)理量大或一級護(hù)理患者較多的病房，護(hù)士人數(shù)適當(dāng)增加（2分）；5.排班根據(jù)患者需要和尊重護(hù)士意愿，減少交接班次數(shù)；保證夜班、節(jié)假日的人力（3分）。查看病房的排班表平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量超過8個單項否決（四） 全面落實責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)（17分）。1.責(zé)任護(hù)士的工作內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病情觀察（0.5分）、基礎(chǔ)護(hù)理（0.5分）、治療（0.5分）、康復(fù)（0.5分）和健康指導(dǎo)（0.5分）等；2.根據(jù)患者的個體情況，提供有針對性、個性化的護(hù)理服務(wù)（1.5分）；3.責(zé)任護(hù)士評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的病情、治療措施、身體狀況、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等，并有效開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理(9分)4.患者的護(hù)理級別和病情、自理能力相符（1分）；5.護(hù)士長每天評估科室重點患者（1分），根據(jù)病區(qū)工作量動態(tài)調(diào)整護(hù)士（2分）提問2名護(hù)士對所負(fù)責(zé)患者的“十知道”；抽查2名患者級別護(hù)理情況；抽查護(hù)士長對病區(qū)重點患者情況的掌握（五） 不斷提高患者滿意度（4分）。1.患者知曉自己的責(zé)任護(hù)士，對責(zé)任護(hù)士服務(wù)滿意（1分）；2.每季度進(jìn)行患者滿意度調(diào)查（1分）；3.根據(jù)患者反饋意見，采取可持續(xù)改進(jìn)的措施（1分）；4.對患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理（1分）。隨機(jī)詢問3名患者；查閱2011年以后的滿意度調(diào)查資料和改進(jìn)措施的記錄與落實；查閱投訴的調(diào)查處理記錄驗收項目驗收內(nèi)容及分值方 法得分臨床 護(hù)理 服務(wù) （45分）（六） 規(guī)范護(hù)理文件書寫（6分）。1.制定醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)（1分）；2.完善各專科護(hù)理記錄，突出專科特點（1分）；3.護(hù)理文件書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（1分）；4.采用表格式護(hù)理文書（1分）；查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄5.護(hù)士每班書寫時間不超過30分鐘（1分）；6.護(hù)理部對全院護(hù)理文書定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、分析評價，指導(dǎo)改進(jìn)（1分）。詢問2名護(hù)士，查閱資料（七） 規(guī)范管理護(hù)理員（護(hù)工）（2分）。1.建立完善的護(hù)理員管理制度，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核和調(diào)配（1分）；2.護(hù)理員協(xié)助護(hù)士完成非技術(shù)性照顧患者工作；不得從事重癥監(jiān)護(hù)患者和新生兒的生活護(hù)理，不得從事護(hù)理技術(shù)工作（1分）。查看制度及1名護(hù)理員（護(hù)工）操作支持 保障 措施 （15分）（一） 改善護(hù)士工作條件和待遇（9分）。1.落實護(hù)士條例中規(guī)定的護(hù)士合法權(quán)益，實行同工同酬；（1）執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇的規(guī)定（1分）；（2）為本醫(yī)院護(hù)士足額繳納社會保險費用（1分）；（3）對從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護(hù)士，按照國家規(guī)定給予津貼（2分）；（4）加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)防護(hù)，保障職業(yè)安全（1分）。2.提高臨床一線護(hù)士福利待遇。（1）護(hù)士收入分配、職稱晉升、學(xué)習(xí)進(jìn)修、獎勵評優(yōu)等向臨床一線傾斜（3分）；（2）護(hù)士的收入較開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之前有明顯增加；（3）改善臨床護(hù)士的工作條件（1分）。抽查2011年以來醫(yī)院護(hù)士工資、獎金情況一覽表及相關(guān)文件詢問2名護(hù)士工作