取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)病歷.doc

宮內(nèi)節(jié)育器取出知情同意書由于以下原因（請?jiān)傧鄳?yīng)原因上打“”）我自愿要求取出宮內(nèi)節(jié)育器。 帶器妊娠 使用年限已滿 出血/月經(jīng)異常 絕經(jīng)半年以上 腰酸、腹疼、白帶增多 計(jì)劃妊娠 宮內(nèi)節(jié)育器位置異常 希望更換其他避孕措施 其他 同時(shí)，通過咨詢我了解到：取器時(shí)間以月經(jīng)干凈后7天內(nèi)（此期間不同房）為宜，特殊情況（出血過多等）可隨時(shí)取出，需要繼續(xù)避孕者術(shù)后應(yīng)盡快采取避孕方法。更年期（圍絕經(jīng)期）的婦女應(yīng)在絕經(jīng)后半年至一年內(nèi)取器。取器時(shí)可能有一定的困難，會(huì)出現(xiàn)取器失敗，宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、殘留，必要時(shí)需住院手術(shù)，取器后陰道可能有少量出血，少數(shù)人可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。我也了解到，該服務(wù)站有搶救藥品和預(yù)案，萬一發(fā)生手術(shù)意外，醫(yī)務(wù)人員會(huì)按技術(shù)規(guī)范給予醫(yī)療服務(wù)，最大限度保證我的安全；事后我有權(quán)利按照法律規(guī)定的程序維護(hù)我的權(quán)利。結(jié)合本人情況，同意施行取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。受術(shù)者（或家屬）簽名：_（家屬關(guān)系 ） 醫(yī)生簽名:_ 日期_年_月_日 日期_年_月_日編號： 高危標(biāo)記：是、否宮內(nèi)節(jié)育器放置/取出手術(shù)記錄表姓名 年齡 歲 職業(yè) 就診日期 年 月 日家庭住址： 電話 郵政編碼： 主訴： 月經(jīng)史：經(jīng)期/周期 / 天 經(jīng)量：多 中 少 痛經(jīng)：無 輕 重 末次月經(jīng)： 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕次/產(chǎn)次 / 陰道分娩 剖宮產(chǎn) 現(xiàn)有子女 男 女末次妊娠終止日期： 年 月 日 末次妊娠結(jié)局： 哺乳：是、否（ 個(gè)月）避孕史：末次避孕方法： 避孕失敗原因： 既往病史： 藥 敏 史： 體格檢查：體溫 脈搏 次/分 血壓 / mmHg心 肺 肝 脾 其他 婦科檢查：外陰 陰道 宮頸 子宮位置 大小 軟硬度 活動(dòng)度 附件 其他 輔助檢查：血常規(guī) 白帶常規(guī)：清潔度 滴蟲 念珠菌 妊娠試驗(yàn) 其它 B超 診斷： 處理： 醫(yī)生簽名： 年 月 日放置/取出日期： 年 月 日，取器原因： 放置/取出時(shí)期：月經(jīng)凈后 天， 本次經(jīng)期第 天陰道分娩時(shí)、剖腹產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后 天 （惡露凈 未凈）、人流吸宮術(shù)后即時(shí)、鉗刮后即時(shí)、中引清宮術(shù)后即時(shí)、哺乳閉經(jīng)：否、是（ 個(gè)月）、其它： 手術(shù)情況：子宮 位 宮腔深度： cm 宮頸擴(kuò)張 ：未擴(kuò) 從 號擴(kuò)張至 號 手術(shù)：順利 困難（詳述）： 出血：有 無： 少量、大于100 ml 腹痛：無 有（輕、中、重）宮內(nèi)節(jié)育器種類： 大小 號 尾絲：無 有（ cm）襻狀尾絲取出宮內(nèi)節(jié)育器形態(tài)：正常 異常（嵌頓 散開 斷裂 下移 殘留 其他 ）術(shù)中用藥及特殊情況： 宮內(nèi)節(jié)育器生產(chǎn)企業(yè)： 預(yù)計(jì)可存放年限： 術(shù)后處理：1.給藥：2.告知術(shù)后注意事項(xiàng)(是 否), 預(yù)約隨訪日期： 年 月 日手術(shù)醫(yī)生簽字： 年 月 日 編號： 宮內(nèi)節(jié)育器放置/取出手術(shù)后隨防記錄姓名： 年齡： 歲 住址： 聯(lián)系電話： 手術(shù)日期： 年 月 日 施術(shù)單位： 放置/取出宮內(nèi)節(jié)育器種類： 手術(shù)醫(yī)師： 隨防記錄表隨防年月日末次月經(jīng)主 訴定位檢查宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）情況處 理隨防者B超X線尾絲正常下降脫落帶器妊娠意外妊娠因癥取出計(jì)劃取出注：1、“IUD情況”欄下，請?jiān)谙?