脊椎椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定及手術(shù)技巧.doc

來(lái)自網(wǎng)易博客：骨科知識(shí)匯編脊椎椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定及手術(shù)技巧1.首先是清晰的X線正側(cè)位片和CT相應(yīng)階段的平掃，正位：了解椎弓根的位置，初步定位。了解相應(yīng)椎體的對(duì)應(yīng)位置，和體表定位（結(jié)合側(cè)位）。側(cè)位：了解椎弓根矢狀面傾角。CT：了解椎弓根成角以及估計(jì)螺釘長(zhǎng)度、粗細(xì)（進(jìn)釘點(diǎn)選擇應(yīng)當(dāng)考慮到螺釘粗細(xì)）根據(jù)手術(shù)和模型分析，我認(rèn)為橫突中線和上關(guān)節(jié)突外緣切線適用于腰椎定位，而“人字嵴”在腰椎定位上也相當(dāng)準(zhǔn)確，但椎體節(jié)段上升到T11、T12時(shí)副突嵴與橫突相互融合，關(guān)節(jié)突的走向由腰椎矢狀位變?yōu)樾刈倒跔钗?，椎板亦呈疊瓦樣向后下延伸，從棘突排列上就可以了解到這種改變趨勢(shì)，故進(jìn)釘點(diǎn)也發(fā)生相應(yīng)變化，胸椎進(jìn)釘水平線可循橫突上1/3或橫突上緣基線，而垂直定位線則位于上關(guān)節(jié)突外緣及中線之間，操作中覺(jué)得兩線中點(diǎn)可能較佳。 頸椎的側(cè)塊螺釘進(jìn)釘點(diǎn)覺(jué)得以椎板水平線或偏上約1mm，上下關(guān)節(jié)突中垂線內(nèi)1mm較佳。進(jìn)釘角度各個(gè)著作上并不統(tǒng)一，覺(jué)得術(shù)前的測(cè)量值才是最值得信賴的，也賴于術(shù)中的清晰暴露和大膽心細(xì)。21.術(shù)前對(duì)于X片,CT資料的深入研究,尤其對(duì)于CT片的閱讀及測(cè)量,可以幫助術(shù)前確定進(jìn)針角度和螺釘直徑大小22.關(guān)于進(jìn)針點(diǎn)的確定,目前有各種方法,不必贅述。到了術(shù)中還要結(jié)合解剖標(biāo)志仔細(xì)定位,因?yàn)椴⒎敲總€(gè)椎體的解剖標(biāo)志都很清楚。一般腰椎雙十字法和人字嵴都是不錯(cuò)的，對(duì)于胸腰段的定位，因處于一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)上的移行區(qū)，確實(shí)無(wú)可靠的解剖標(biāo)志參考，我觀察了尸體標(biāo)本結(jié)合術(shù)中操作，感覺(jué)雙十字法還是不錯(cuò)的23.進(jìn)針的技巧：開(kāi)路器械只是提供進(jìn)針的開(kāi)口，具體方向可用探針探（因?yàn)樽倒鶅?nèi)為松質(zhì)骨，可以用探針深入約3cm,當(dāng)然骨質(zhì)較硬就不要硬來(lái)了），用手椎的過(guò)程中不要上下晃動(dòng)，訣竅是始終保證一定的下沉力。進(jìn)針?lè)较蛞鶕?jù)探針的結(jié)果來(lái)調(diào)整。因?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)偏外很難避免，這就需要通過(guò)角度的調(diào)整來(lái)矯正（書上的角度僅供參考）對(duì)于上班時(shí)間少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置釘技巧就足夠了。再多說(shuō)一句，要熟悉各種器械的特點(diǎn)，比如治療腰椎滑脫，你若用RF釘就一定不能滿足把釘子正確的打入，還要考慮安裝的問(wèn)題，所以術(shù)前就一定要考慮好，這也是一些醫(yī)院不愿意做RF釘?shù)脑颍敢庾鲠敯艄潭ā?1.C2椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)的定位：為選擇樞椎棘突正中垂線外側(cè)26mm與樞椎下關(guān)節(jié)突下緣上方9mm的交點(diǎn)處；C3C6椎弓根釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)：為側(cè)塊背側(cè)的中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點(diǎn)；C7進(jìn)針點(diǎn)：為側(cè)塊垂直線與中上1/4水平線交點(diǎn)；常選用的螺釘直徑為3.5mm的問(wèn)題：頸椎的螺釘是否通過(guò)椎弓根？要怎樣避開(kāi)神經(jīng)根及椎動(dòng)脈？32.胸椎定位:上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上1/3水平線的交點(diǎn)，T1T12內(nèi)傾角遞減，T1T2內(nèi)傾3040，T3T11內(nèi)傾2025，T12呈10，與上下終板平行。胸椎(側(cè)面觀)1橫突肋凹 transverse costal fovea 2橫突 transverse process 3下關(guān)節(jié)突inferior articularprocess 4棘突 spinous process 5上關(guān)節(jié)突 superior articular process 6上肋凹 superior costalfovea 7椎體 vertebral body 8下肋凹 inferior costal fovea 9椎切跡 inferior vertebral notch33.腰椎定位:橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)，或者“人字嵴頂點(diǎn)法”，L1L3內(nèi)傾510，L4L5內(nèi)傾1015 34.骶椎定：位為上關(guān)節(jié)突的外緣切線與上關(guān)節(jié)突下緣水平線的交點(diǎn)，內(nèi)傾25，朝向骶骨岬4 1.進(jìn)針點(diǎn)的選擇：對(duì)于胸10-胸12我們一般選擇上關(guān)節(jié)突最突出部位進(jìn)針；而腰椎:一般選擇“人字脊的最高點(diǎn)進(jìn)針，同時(shí)可以結(jié)合以下方法輔助確定進(jìn)針點(diǎn)，先用兩枚克氏針探查橫突的上下緣，然后以橫突中線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。4 2.失狀面進(jìn)針?lè)较虻倪x擇：在手術(shù)開(kāi)始之前我們會(huì)向椎體棘突釘入一枚克氏針，這樣既可以通過(guò)C臂透視確認(rèn)病椎位置，又可以評(píng)估椎弓根失狀位方向與克氏針?lè)较虻年P(guān)系，術(shù)中置入螺釘時(shí)克氏針將是很好的指示標(biāo)尺，對(duì)于我這樣的新手相當(dāng)實(shí)用（比術(shù)前的X片更加有效，因?yàn)殡S著體位的改變，一起術(shù)前幾天的臥床都可能改變這個(gè)方向）。4 3.冠狀面進(jìn)針?lè)较虻倪x擇：我一般根據(jù)術(shù)前的CT，作為參考，這個(gè)是不會(huì)變的，不過(guò)實(shí)際手術(shù)操作的時(shí)候，好像我還是憑感覺(jué)進(jìn)針的，沒(méi)有參照物角度都是毛估估的（呵呵，當(dāng)然有上級(jí)把關(guān)了），沒(méi)有一個(gè)比較好的方法，不知道大家有什么好方法？人字嵴2012-04-09 17:20:48|分類： 專用名詞 |標(biāo)簽： |舉報(bào) |字號(hào)大中小訂閱 在腰椎峽部有一隆起的縱嵴，命名為“峽部嵴”。在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”。其匯合處，稱為人字嵴頂點(diǎn)，該人字嵴的出現(xiàn)率為94.5%。骶骨螺釘上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘方法的解剖及臨床應(yīng)用2013-12-31 20:32:33|分類： 脊柱類別 |標(biāo)簽： |舉報(bào) |字號(hào)大中小訂閱 骶骨螺釘上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘方法的解剖及臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 杜心如首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 趙玲秀北京協(xié)和醫(yī)院 武警總醫(yī)院 葉啟彬 一、椎體的結(jié)構(gòu)（一）骶椎 1、骶骨上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面形態(tài)a：橫徑b：縱徑2、骶骨上關(guān)節(jié)突：關(guān)節(jié)面3、骶骨上關(guān)節(jié)突乳突左側(cè)圓形，無(wú)乳突；右側(cè)橫圓形，乳突明顯4、骶骨夾角上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面與正中矢狀面的夾角5、骶骨上關(guān)節(jié)突夾角骶骨上關(guān)節(jié)突與正中矢狀面夾角60,冠狀型骶骨上關(guān)節(jié)突與正中矢狀面夾角45,矢狀型6、如何確定骶骨上關(guān)節(jié)突5點(diǎn)7點(diǎn) 以上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱、橫軸交點(diǎn)為圓心，將兩側(cè)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面各看作一個(gè)時(shí)鐘表盤，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的縱軸與關(guān)節(jié)面上緣交點(diǎn)定為12點(diǎn)則右側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于5點(diǎn)處、左側(cè)關(guān)節(jié)面相當(dāng)于7點(diǎn)處為螺釘進(jìn)針點(diǎn)。 7、骶骨外側(cè)溝椎弓根外側(cè)，骶骨上關(guān)節(jié)突與第1骶椎椎體及骶骨翼之間有一斜向外下的淺溝，稱骶骨外側(cè)溝。該溝在水平走向與向下走的轉(zhuǎn)折點(diǎn)稱為骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)。8、5點(diǎn)7點(diǎn)的位置均低于骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)通過(guò)骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)做水平線5點(diǎn)7點(diǎn)的位置均低于骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)5點(diǎn)7點(diǎn)至骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)的距離為：左側(cè)7.4/-1.5(5.012.0)mm右側(cè)7.3/-1.6(5.012.0)mm左右側(cè)別差異無(wú)顯著性意義9、骶骨上關(guān)節(jié)突橫軸與外側(cè)溝最低點(diǎn)關(guān)系關(guān)節(jié)面橫軸與骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)的位置關(guān)系及距離10、最低點(diǎn)與橫軸的關(guān)系11、骶骨骶后孔C=第一骶后孔上緣至上關(guān)節(jié)突下緣間的距離12、第1骶后孔與上關(guān)節(jié)突第1骶后孔的形態(tài)各異上關(guān)節(jié)突下緣距第1骶后孔上緣的距離：左側(cè)10.32.6（3.017.0）mm右側(cè)9.92.3（4.416.0）mm14、第1骶椎椎板的形態(tài)16、骶骨橫斷面經(jīng)5點(diǎn)7點(diǎn)平行于第一骶椎椎體上面鋸開(kāi)觀測(cè)骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)的情況，該點(diǎn)至骶骨前側(cè)骨皮質(zhì)的距離釘?shù)琅c骶管外側(cè)壁骨皮質(zhì)的距離骶管外側(cè)壁骨皮質(zhì)的厚度5點(diǎn)7點(diǎn)、骶骨翼處骨皮質(zhì)較厚第1骶椎椎體前方骨皮質(zhì)較薄在骶骨翼內(nèi)骨松質(zhì)較稀疏第1骶椎椎體內(nèi)骨松質(zhì)較密集。三、討論（一）骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)Edwards以L5、S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下緣作為進(jìn)釘點(diǎn)Steffee以S1上關(guān)節(jié)突的下緣為進(jìn)釘點(diǎn)Guyer以S1上關(guān)節(jié)突的外下緣為進(jìn)釘點(diǎn)Cotrel以L5、S1關(guān)節(jié)突與第1骶后孔的中點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)Louis以L5、S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外側(cè)作為進(jìn)釘點(diǎn)（二）5點(diǎn)7點(diǎn)進(jìn)釘點(diǎn)的可行性距骶骨外側(cè)溝最低點(diǎn)的距為7.09.0mm釘?shù)谰圜竟芡鈧?cè)壁的距離為8.010.0mm此空間完全可以容納直徑4.0-7.0mm的螺釘而不會(huì)進(jìn)入骶管。5點(diǎn)7點(diǎn)處骨質(zhì)較為致密，在此處進(jìn)釘更加穩(wěn)固（三）骶骨螺釘進(jìn)釘角度在水平面上呈0或向內(nèi)側(cè)偏斜10在矢狀面上與骶骨上面平行骶骨螺釘可以與上位腰椎螺釘在方向上保持一致（四）骶骨螺釘進(jìn)釘深度本組結(jié)果顯示：骶骨螺釘進(jìn)釘深度差異較大，24-46mm不等。與矢狀面呈0-10內(nèi)偏時(shí)，進(jìn)釘深度為30-40mm，穿出骶前骨皮質(zhì)12mm，以增加螺釘抗拔除力。在骶前三角內(nèi)有2-3mm厚的結(jié)締組織，1-2mm的釘尖埋于該組織內(nèi)，如將螺釘尖改為鈍圓形可以提高安全性。X線片及CT片可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)骶骨螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度。（五）骶后毗鄰結(jié)構(gòu)骶骨椎板變異較多，椎板缺如或椎板裂多在中間部分，缺如部分由纖維結(jié)締組織所封閉，剝離肌肉時(shí)應(yīng)充分注意，避免損傷馬尾神經(jīng)。椎板外側(cè)部的厚度為45mm,椎板外側(cè)是剝離肌肉時(shí)相對(duì)安全區(qū)域。第1骶后孔內(nèi)有第1骶神經(jīng)后支伴行小血管穿出。在骶骨外側(cè)溝內(nèi)有第5腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及動(dòng)、靜脈組成的血管神經(jīng)束走行。（六）進(jìn)釘注意事項(xiàng)在一例骶管呈病理性擴(kuò)大的標(biāo)本，由于骶管擴(kuò)大，在后面進(jìn)釘均進(jìn)入椎管。注意椎板的各種變異骶后孔處止血時(shí)，注意將出血點(diǎn)提起電凝止血而不要把鑷子深入骶后孔內(nèi)，應(yīng)避免灼傷神經(jīng)根。螺釘在前進(jìn)過(guò)程中阻力增加，則可能遇到了前側(cè)骨皮質(zhì)，進(jìn)釘速度減慢，繼續(xù)前進(jìn)可有明顯的落空感，說(shuō)明已穿透前側(cè)骨皮質(zhì)。注意病人的血壓變化，有無(wú)骶前血管損傷，如病人清醒應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)下肢放射痛，觀察足運(yùn)動(dòng)情況 脊柱手術(shù)入路皮膚切口 Skin incision A straight incision is made from the planned UIV to the planned LIV along the midline.切口沿中線從最上固定椎至最下固定椎。Some surgeons prefer to make a slightly curved incision midway between the apex and the midline. After the correction is completed, the scar will then be located in the midline.一些手術(shù)醫(yī)師喜歡弧形切口，使其位于頂點(diǎn)和中線之間，當(dāng)彎曲矯正后，疤痕正好位于中線。骨膜下剝離 Subperiosteal dissection A subperiosteal dissection is performed bilaterally along the spinous process, the laminae out to the tips of the transverse processes of all the levels. 兩側(cè)均沿棘突行骨膜下剝離，至橫突水平。The use of a subperiosteal dissection can minimize bleeding and muscle damage. The use of self retaining retractors aids in vertebra exposure by holding the musculature off to the side. In addition, packing sponges can help with hemostasis. 骨膜下剝離可以最小化出血和肌肉損傷，使用自動(dòng)拉鉤暴露椎體后方。此外，明膠海綿可以幫助止血。Localizing radiograph or image intensifier check of spinal level should be obtained.明確椎體節(jié)段The facet joint capsules should also be removed to expose the joints.去除關(guān)節(jié)囊，顯露后方小關(guān)節(jié)關(guān)閉傷口 Closure Water tight closure of the fascial layer is performed with continuous or interrupted fascial sutures.“water tight”形容不漏水的縫合修復(fù)筋膜層，可以間斷或連續(xù)縫合。A subfascial and/or subcutaneous drain is inserted.筋膜層上方放置引流管（譯者注：此處僅用于側(cè)彎矯形手術(shù)）The subcutaneous layers and skin are sutured.縫合皮下組織和皮膚脊柱手術(shù)后方入路術(shù)前準(zhǔn)備2014-01-13 20:57:07|分類： 脊柱類別 |標(biāo)簽： |舉報(bào) |字號(hào)大中小訂閱 1、體位 Positioning for posterior proceduresThere are three options of patient position for posterior procedures.The following points are common for all the three options:有三種不同體位方式，但都有以下共同特征：The abdomen should hang free to avoid high intraabdominal pressure and subsequent venus pressure causing excessive bleeding of the spine.腹部懸空，避免增加腹內(nèi)壓而增加靜脈壓力，導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血增加。The arms/shoulders should be resting comfortably in a 90-90 position of the shoulder and elbow.肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)放置在90-90休息位。Adequate padding needs to be provided to elbows and knees to avoid pressure sores。在肘和膝下放置軟墊避免局部壓迫。The toes should hang free 手、腳自如懸掛放置The head is best placed in a face mask to avoid pressure on the eyes and have the endotracheal tube free with the neck in neutral position.頭前放置面罩，避免壓迫眼睛，頸部保持中立位，避免壓迫氣管插管Avoid having the head lower than the rest of the body to reduce the risk of postoperative blindness (due to high hydrostatic pressure in the eyes leading to reduced bloodperfusion)。避免頭部比身體低，以免出現(xiàn)術(shù)后失明。Positioning should attempt to maintain/increase thoracic kyphosis and optimize lumbar lordosis.體位應(yīng)保持/增加胸部后凸，最小化腰椎前凸。It must be possible to obtain radiographic images in both AP and lateral planes at all times.保證術(shù)中可以自由獲得正側(cè)位透視。Variation 1: Bolster 變化1：長(zhǎng)枕The patient is placed prone on a radiolucent table with bolster support under the sternum, iliac crest, and the lower legs. 患者俯臥位放置在可透視手術(shù)臺(tái)上，在胸部、髂嵴、下肢放置長(zhǎng)枕，如下圖示。Variation 2: Wilson position 變化2：Wilson體位The patient is placed prone on a Wilson frame on a normal radiolucent operating table.患者俯臥位放置在Wilson支架上。Variation 3: Jackson frame 變化3：Jackson架The Jackson frame is a specialized operating table for spine surgery.專用于脊柱手術(shù)的手術(shù)床2、麻醉 AnaesthesiaGeneral anaesthesia with endotracheal intubation is required.全身麻醉配合氣管插管Anaesthesia maintenance should interfere minimally with spinal cord monitoring.麻醉應(yīng)最小化影響脊髓監(jiān)測(cè)A propofol-based intravenous or inhalational technique using low minimum alveolar concentration (MAC) of isoflurane or sevoflurane (0.7 or less) with a remifentanil infusion is generally chosen.一般選擇：High concentrations of nitrous oxide and inhalational agents interfere with spinal cord evoked potential monitoring.When using motor-evoked potentials, muscle relaxants should be avoided.高濃度“笑氣”和吸入性麻醉劑會(huì)影響脊髓功能監(jiān)測(cè)；當(dāng)使用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，避免使用肌松劑。Techniques to minimize blood transfusion during scoliosis surgery include avoiding hypothermia, controlled hypotension, intraoperative cell salvage and pharmacological agents such as tranexamic acid.術(shù)中減少輸血方法：避免體溫過(guò)低，控制性降壓，血液回收，止血藥物使用如氨甲環(huán)酸。3、血壓管理 Blood managementHypotensive anaesthesia (Mean arterial pressure (MAP) of 60 70 mmHg should be used during the exposure. Normotensive anaesthesia is recommended during the correction procedure to optimize blood flow to the spinal cord.顯露過(guò)程中建議麻醉控制性低血壓，手術(shù)過(guò)程中建議正常血壓。The use of a blood salvage techniques (eg. cell saver) is recommended.推薦使用血液回收技術(shù)Anti fibrinolytics (eg. tranexaminic acid or aminocaproic acid) can significantly reduce blood loss.使用凝血?jiǎng)p少出血。4、術(shù)前抗生素 Preoperative antibioticsAntibiotics should be administered well prior to the incision and also at 6h intervals or when the blood loss exceeds 2L.切開(kāi)前應(yīng)給予抗生素，間隔6小時(shí)后或出血超過(guò)2000ml后，追加抗生素。A cephalosporin antibiotic with good gram positive coverage is generally recommended. Local bacterial spectrum will need to be taken into account, this should be discussed with the hospital microbiologist.推薦使用頭孢類革蘭氏陽(yáng)性覆蓋好的抗生素，當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜需要考慮。5、脊髓監(jiān)測(cè) Spinal cord monitoringSpinal cord monitoring is implemented. The risk of spinal cord injury during anterior lumbar (cauda equina level) scoliosis correction is significantly lower than for posterior surgery. Spinal cord monitoring may not be needed in all anterior lumbar scoliosis surgeries.應(yīng)實(shí)施脊髓監(jiān)測(cè)，對(duì)于脊髓側(cè)彎矯正，后方入路脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)高于前方入路，脊髓監(jiān)測(cè)可能不需要在所有前腰椎手術(shù)。To monitor the integrity of the spinal cord and cauda equina intraoperative neuromonitoring should be performed.Motor Evoked Potentials (MEP) and Somatosensory Evoked Potentials (SSEP) are optimal methods of intra-operative spinal cord monitoring.應(yīng)在術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓和馬尾神經(jīng)功能，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位是最理想監(jiān)測(cè)方法。In case of critical changes in the evoked potentials, the possibility of a wake up test needs to be available during the procedure.如果發(fā)生誘發(fā)電位的變化，在手術(shù)過(guò)程中需要進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。In the event of signal changes, the following steps should be considered:如果發(fā)生誘發(fā)電位的變化，需要考慮以下幾個(gè)方面：Rule out equipment malfunction 排除設(shè)備故障Su