面部填充術(shù)的理論和臨床應(yīng)用.docx

面部填充術(shù)的理論和臨床應(yīng)用 北京大學(xué)第三醫(yī)院 謝祥 一、概述 影響面部容貌美的兩個(gè)基本因素是顱面骨構(gòu)成的骨性框架和皮膚、皮下脂肪等面部軟組織。顱面骨是構(gòu)成面部形態(tài)輪廓的基本因素，起著決定性作用，受遺傳因素的影響也是比較明顯。 皮下脂肪量的分布差異與面部骨骼輪廓一起構(gòu)成了面部臉型的變化，也是面部填充年輕化的基礎(chǔ)。多脂肪區(qū)的適度凸起，漸向少脂肪區(qū)和無(wú)脂肪區(qū)的適度凹陷，構(gòu)成了臉型曲線高低起伏、質(zhì)地飽滿的動(dòng)態(tài)美感曲線。 面部皮下脂肪的分布有較大差異，可以分為多脂肪區(qū)、少脂肪區(qū)和無(wú)脂肪區(qū)。多脂肪區(qū)位于頰部和頜下區(qū)，是面部脂肪抽吸的區(qū)域，少脂肪區(qū)包括顳區(qū)和耳垂下、乳突下。無(wú)脂肪區(qū)位于口輪匝肌、耳前表面及鼻背。鼻唇溝是面中部多脂肪區(qū)和無(wú)脂肪區(qū)的分界線。鼻唇溝外上方是多脂肪區(qū)，內(nèi)下方是無(wú)脂肪區(qū)。 隨著面部的老化，各脂肪區(qū)在位置和容量上都發(fā)生著變化。通過(guò)填充和抽吸可以明顯改善面部老化。脂肪注射補(bǔ)充了脂肪區(qū)缺失的容量，同時(shí)使各個(gè)脂肪區(qū)回復(fù)到應(yīng)有的美學(xué)位置。 面部脂肪蓬松可以提升到額部、鼻根、鼻背、鼻唇溝、嘴唇，可以做脂肪填充，這些地方都有不同的凹陷。還有一些脂肪量減少的也可以做脂肪填充。 面部填充在很多人眼里是操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、恢復(fù)極快的美容手段。有人甚至稱之為“午餐美容”。事實(shí)卻并非如此。 面部填充屬于醫(yī)療操作，醫(yī)務(wù)工作者不能掉以輕心。在進(jìn)行面部填充前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，如常規(guī)查體和詢問(wèn)病史、用藥史和過(guò)敏史。在查體過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行美學(xué)分析和組織缺損量評(píng)估。術(shù)前標(biāo)記出存在的任何不對(duì)稱、輪廓缺陷和皮膚色斑等，這些都可能會(huì)對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生影響。另一項(xiàng)注射填充前的重要工作是評(píng)估需要進(jìn)行的麻醉類型。如果注射過(guò)程中保持舒適的狀態(tài)，就不容易出現(xiàn)與注射治療相關(guān)的高血壓以及后期的瘀斑和腫脹。 在各種材料的注射中，脂肪注射屬于創(chuàng)傷較大的，除了吸脂部位的創(chuàng)傷外，注射部位也是經(jīng)常需要適當(dāng)?shù)膭冸x以達(dá)到更好的效果，尤其是填充瘢痕性凹陷。這種情況要把瘢痕充分的剝離開(kāi)才會(huì)有好的效果。 如果在注射部位注射麻藥，注射部位腫脹，會(huì)影響對(duì)注射效果的判斷，這就需要術(shù)前精確的標(biāo)記線和對(duì)注射量的準(zhǔn)確判斷。在能使用阻滯麻醉的部位，要盡量應(yīng)用，既能減少病人的疼痛，也能減少局部的麻藥注射量。如上唇、鼻唇溝。 如果注射時(shí)不用麻藥，大范圍的注射是不宜進(jìn)行的，小范圍的注射要依據(jù)患者的情況酌情進(jìn)行。有的病人對(duì)疼痛的忍耐能力比較強(qiáng)，小范圍的注射可以做，比如單獨(dú)的一條皺紋或小范圍的凹陷填充，可以不做麻醉，這種情況要跟病人做很好的溝通，才可以進(jìn)行。 使用靜脈全麻對(duì)于注射是奢侈的，但是有些病人還是希望進(jìn)行靜脈麻醉，這些病人的手術(shù)體會(huì)非常好。還有一種方法也很實(shí)用：在注射前和結(jié)束后，對(duì)注射區(qū)直接進(jìn)行冷敷。這種方法大多在治療單獨(dú)的皺紋時(shí)使用。另一種方法是：在治療前 45-60 分鐘進(jìn)行表面麻醉，這種方法只有在將皮膚表面的化妝品和油脂徹底清除后才可使用。 脂肪移植幾乎可用于全身各個(gè)部位軟組織缺損的填充，目前廣泛應(yīng)用于整形美容外科領(lǐng)域，如：面部畸形、凹陷性瘢痕、皺紋、外傷后缺損、眼瞼凹陷、吸脂術(shù)后皮膚凹陷。比較有代表性的是自體脂肪隆乳和面部軟組織填充。 最早進(jìn)行人體自身脂肪移植術(shù)的是 v a n d e r Me u l e n ，他于 1889 年首先報(bào)道了將游離的大網(wǎng)膜脂肪移植至肝與膈之間， n e u b e r 在 1893 年報(bào)告用許多小脂肪塊充填軟組織缺損 ，但是由于移植后脂肪存在不同的吸收，療效不穩(wěn)定，尤其是同時(shí)出現(xiàn)了硅膠等組織代用品，脂肪移植一度遭到冷落。隨著脂肪抽吸術(shù)的普遍開(kāi)展，國(guó)內(nèi)外對(duì)脂肪移植的研究逐漸增多。目前，脂肪顆粒注射移植充填術(shù)已在許多國(guó)家廣泛應(yīng)用。 脂肪移植后的生存在認(rèn)識(shí)上存在著兩個(gè)學(xué)派。一種是 1923 年 Neuhof 提出的宿主細(xì)胞代替論，認(rèn)為移植的脂肪細(xì)胞不會(huì)存活，而是由宿主間質(zhì)細(xì)胞吞噬降解脂肪細(xì)胞所釋放的脂質(zhì)，變成新的脂肪組織。另一種是 1956 年由 Peer 提出的細(xì)胞存活理論，他們認(rèn)為部分移植的脂肪細(xì)胞能夠成活，待炎癥細(xì)胞反應(yīng)消退后，這些脂肪細(xì)胞最終能保留在移植體內(nèi)。而宿主組織細(xì)胞僅起清除脂質(zhì)及壞死的脂肪細(xì)胞的作用，并不能取代移植的脂肪細(xì)胞。這兩種理論的關(guān)鍵是植入的脂肪組織是否變成宿主的新脂肪細(xì)胞，或移植物中是否存在前脂肪細(xì)胞。 二、脂肪移植的手術(shù)方法 （一） 抽吸方法 用注射器和吸脂機(jī)抽取脂肪。市場(chǎng)上提供的脂肪抽吸機(jī)的負(fù)壓都能達(dá)到 630-710mmHg 的水平，在這一負(fù)壓狀態(tài)下，從顯微鏡低下可以見(jiàn)到氣泡出現(xiàn)在脂肪組織中。這種情況會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)器官和細(xì)胞膜的破壞，降低移植細(xì)胞的成活。但有證據(jù)表明過(guò)高壓力會(huì)損傷脂肪細(xì)胞，影響成活，因而一般主張負(fù)壓水平控制在 560mmHg 以下。這樣可以保護(hù)脂肪細(xì)胞有利于成活。 （二） 抽吸管 一般用 3.0-3.5cm 船形開(kāi)口的吸管，可吸取 2mm 直徑左右的脂肪顆粒，在小范圍脂肪填充時(shí)也可以用更細(xì)的吸脂管，有時(shí)可以用 2mm 的，這樣抽出的脂肪更細(xì)些，成活相對(duì)容易，注射也比較容易。多數(shù)作者認(rèn)為脂肪顆粒直徑小于 3mm 時(shí)的成活是最高的。另一個(gè)原因是任何大于這個(gè)直徑的顆粒，都無(wú)法不破碎通過(guò)注射器連通頭，而大量的脂肪轉(zhuǎn)移和置入都要用到這一裝置。 （三） 脂肪處理方式 1靜置分離脂肪，此方法對(duì)脂肪的破壞最小。 2. 離心：2000rpm離心3min，將水和游離脂肪去除，保留顆粒脂肪。 3. 過(guò)濾：將抽出的脂肪置于過(guò)濾網(wǎng)上，濾掉水和細(xì)小的組織碎片，獲取較純凈的脂肪顆粒。 （四） 脂肪的供區(qū) 脂肪的供區(qū)常見(jiàn)的是 腹部和大腿的外側(cè)、內(nèi)側(cè)和前部，這些部位脂肪比較多。其次是腰部、背部上部，甚至是膝蓋內(nèi)側(cè)、小腿，還有是側(cè)腰部都可以作為脂肪的供區(qū)。 吸脂：膨脹液打好以后進(jìn)行脂肪抽吸，出血非常少，而且在腿部吸收的脂肪也比較純，含血量少。用連通器將抽出的脂肪推到另一個(gè)容器里。術(shù)后包扎。用離心器來(lái)濃縮脂肪。將抽吸出來(lái)的脂肪放在離心器里進(jìn)行脂肪濃縮。脂肪和水分開(kāi)離開(kāi)。 術(shù)前劃線：劃線目的是標(biāo)畫(huà)出脂肪填充的范圍和凹陷的最低點(diǎn)、過(guò)度點(diǎn)。術(shù)前病人一般是在坐位的情況下進(jìn)行標(biāo)記，一些面部比較微小的凹陷是通過(guò)燈光照射精確標(biāo)記，這種標(biāo)記的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到手術(shù)效果的好壞。一般做面部脂肪填充用弧線畫(huà)圈來(lái)標(biāo)記最低點(diǎn)和周圍的過(guò)渡區(qū)。 脂肪填充：脂肪填充是需要術(shù)者很高的手術(shù)技巧，而且對(duì)脂肪量掌握十分準(zhǔn)確，要求很高。 （五） 注意事項(xiàng) 1 做手術(shù)之前盡量戒煙，因?yàn)闊煵荨熿F對(duì)血管有影響，會(huì)使血管收縮對(duì)脂肪的存活不好。 2. 最后要進(jìn)行冷敷，冷敷可以減少出血腫脹，對(duì)手術(shù)成功有好處。 3. 固定和制動(dòng)對(duì)脂肪存活非常有好處。脂肪存活好壞和部位有關(guān)系，比如嘴唇和鼻唇溝的脂肪存活差一些，一部分原因是這些地方都在動(dòng)；在顳部面部額部動(dòng)的比較少的部位，成活率相對(duì)比較高。做制動(dòng)可以貼創(chuàng)可貼或膠布。 （六） 并發(fā)癥 脂肪填充的并發(fā)癥主要是淤斑、局部腫脹、不平整、感染。瘀斑見(jiàn)于小的血腫形成，因?yàn)榉磸?fù)穿刺抽吸或反復(fù)退脂肪，對(duì)組織損傷比較大，所以瘀斑出現(xiàn)的幾率比較高。腫脹一般都有，但一段時(shí)間會(huì)消退。不平整是推入脂肪不均勻或注射脂肪的層次比較淺，造成可觸摸的硬結(jié)，在術(shù)后三四天可以做適當(dāng)按摩，有利于硬結(jié)疏散。感染很少見(jiàn)，但是脂肪抽吸部位和注射部位的感染一旦出現(xiàn)，就會(huì)迅速蔓延使病人發(fā)燒，感染的處理方法只有一個(gè)，盡快把感染的脂肪取出。 三、自體脂肪移植的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng) （一）自體脂肪移植的優(yōu)缺點(diǎn) 自體脂肪注射具有操作簡(jiǎn)便、來(lái)源豐富、組織損傷小，供區(qū)皮膚表面幾乎不留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，而且自體脂肪細(xì)胞組織相容性好，沒(méi)有免疫排斥反應(yīng)及毒性物質(zhì)吸收等問(wèn)題，故臨床使用較為廣泛。 但自體脂肪游離移植術(shù)后成活率不高，容易出現(xiàn)液化、硬化、鈣化等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅影響手術(shù)效果，而且給患者造成嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)。 （二）手術(shù)操作注意事項(xiàng) 1. 在抽吸脂肪過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)脂肪細(xì)胞的器械性損傷和破壞； 2. 選擇完好的、經(jīng)漂洗過(guò)濾掉液化脂肪及纖維組織和血液的濃縮的脂肪顆粒； 3. 一次注射量不宜過(guò)多，因?yàn)橐浦驳闹绢w粒少，容易成活，否則脂肪顆粒過(guò)多，基床的養(yǎng)分難以滿足過(guò)多脂肪細(xì)胞代謝的需要，必然會(huì)導(dǎo)致部分脂肪細(xì)胞變性、液化； 4. 分散注射于受區(qū)組織中，使脂肪顆粒與受床有充分的接觸面； 5. 避免由于脂肪變性、液化體積減少，移植的脂肪顆粒應(yīng)略矯枉過(guò)正。 為了減少和避免注射部位凹凸不平和硬結(jié)的出現(xiàn)，注射器應(yīng)做多次往復(fù)運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)注入0.2-0.3ml脂肪，或用針頭在注射部位進(jìn)行剝離，使注射物更加均勻分布。脂肪移植術(shù)后4-5天如發(fā)現(xiàn)凹凸不平，可輕輕按摩突出部位，以使局部平坦。 避免吸脂脂肪栓塞的并發(fā)癥，首先注射前要回抽，避免針頭注射到血管里，其次在注射區(qū)注射大量膨脹液尤其是顳部，使血管閉塞，這時(shí)推入脂肪不易打到血管里，還有在運(yùn)動(dòng)中注射。 四、真皮填充 真皮填充一般用于嘴唇、鼻子、眼臺(tái)的再造。真皮可以自體真皮也可用異體真皮。自體是取自己的皮膚去掉表皮，把真皮進(jìn)行填充。異體有脫細(xì)胞可以用來(lái)填充，鼻尖用真皮填充可以造成類似于人體正常鼻的硬度，而且填出來(lái)的鼻尖比較柔和，嘴唇填充可以比填充脂肪效果好，而且唇線和人中也可以用真皮填充，眼臺(tái)的再造填充脂肪較好。 五、注射美容皮膚填充劑 我國(guó)的注射美容皮膚填充劑發(fā)展不論是產(chǎn)品技術(shù)、對(duì)產(chǎn)品的認(rèn)識(shí)還是臨床應(yīng)用，可以說(shuō)還是處在一個(gè)相對(duì)發(fā)展比較慢起步比較晚的層次，對(duì)這一快速發(fā)展的產(chǎn)業(yè)缺乏敏銳的感應(yīng)度來(lái)判斷和適從，也許這是一個(gè)產(chǎn)業(yè)從萌芽發(fā)展到繁榮的必經(jīng)階段。 2000年SFDA批準(zhǔn)了吉林富華醫(yī)用高分子材料有限公司的奧美定用于人體軟組織填充，注射隆胸、豐顳、隆頰、隆臀等美容手術(shù)。后來(lái)國(guó)家SFDA撤銷了奧美定的注冊(cè)證， 因?yàn)槌霈F(xiàn)了很多并發(fā)癥 。 2002年和2005年國(guó)家SFDA分別批準(zhǔn)了兩個(gè)化學(xué)合成類皮膚填充劑：愛(ài)貝芙和伊凡露，這兩個(gè)屬長(zhǎng)效類皮膚填充劑。 2008年12月國(guó)家SFDA批準(zhǔn)了瑞典Q-Med公司的透明質(zhì)酸類皮膚填充劑瑞藍(lán)2。 2009年9月我國(guó)批準(zhǔn)了臺(tái)灣雙美生物科技股份有限公司的豬膠原蛋白產(chǎn)品“雙美1號(hào)”，用于注射美容，這也是我國(guó)批準(zhǔn)的第一個(gè)膠原蛋白類皮膚填充劑。 2009年10月國(guó)家SFDA批準(zhǔn)了北京愛(ài)美客生物技有限公司的醫(yī)用羥丙基甲基纖維素-透明質(zhì)駿鈉溶液，其商品名為EME(逸美)。該產(chǎn)品用于皮膚真皮深層至皮下淺層之間注射填充，以糾正額部皺紋和鼻唇部皺紋。 目前我國(guó)批準(zhǔn)的注射美容產(chǎn)品不斷在增多，但還遠(yuǎn)滿足不了整個(gè)市場(chǎng)的需求，非國(guó)家注冊(cè)批準(zhǔn)產(chǎn)品的買賣使用在業(yè)內(nèi)隨處可見(jiàn)。 我國(guó)批準(zhǔn)上市的一些皮膚填充劑，其中有逸美、雙美 1 號(hào)、保妥適注射皺紋，還有瑞藍(lán)、伊凡露、愛(ài)貝芙、奧美定等。 美國(guó) FDA 批準(zhǔn)的皮膚填充劑，膠原蛋白和透明質(zhì)種類非常繁多，大部分在國(guó)內(nèi)是不能用的，沒(méi)有經(jīng)過(guò)國(guó)家批準(zhǔn)。 （一）透明質(zhì)酸 透明質(zhì)酸可以用于填充淚溝。容量缺失和肌肉活動(dòng)過(guò)度是衰老的兩個(gè)主要表征，它們導(dǎo)致了皺紋的形成。淚槽畸形是外科上最難矯治的容量缺失問(wèn)題之一。使用透明質(zhì)酸（ HA ）凝膠填充劑治療淚槽畸形，得到了滿意的療效。右側(cè)淚槽的平均注射劑量為 0.54mL （ 0.1-1.1mL ），左側(cè)為 0.61mL （ 0.2-1.2mL ）。一般填充淚溝的量不超過(guò) 1mL ，而且注射的時(shí)候以深層為主。療效的持久性超過(guò)了 6 個(gè)月，好的可能到一年。在最后一次評(píng)估時(shí)（平均隨訪時(shí)間 9.54 個(gè)月），所有患者都保持了療效。 （二）愛(ài)貝芙 愛(ài)貝芙是荷蘭Lemperle教授研制的一種可注射的醫(yī)學(xué)整形美容材料，對(duì)皺紋和其它軟組織缺陷能起到永久修正作用對(duì)人體無(wú)傷害、安全的填充注射材料。 愛(ài)貝芙中的主要成分PMMA是一種高分子生物材料，在20世紀(jì)30年代開(kāi)始就已用作假牙、 晶狀體、骨水泥等人體植人材料。70多年的臨床應(yīng)用證明了其良好的生物適用性。愛(ài)貝芙中的關(guān)鍵組成成分PMMA微球的直徑大小較為理想。它足以逃避巨噬細(xì)胞的吞噬，不被清除出體外，同時(shí)也不會(huì)在真皮網(wǎng)狀層或皮下脂肪組織的間隙中隨意穿行，使其能穩(wěn)定地留在注射部位，不會(huì)游走。 愛(ài)貝芙在真皮深層注射后，作為載體牛膠原在1-3個(gè)月內(nèi)逐漸降解，最后完全由PMMA微球所刺激產(chǎn)生的人體自身膠原替代。與相當(dāng)多的暫時(shí)性填充材料，如膠原、透明質(zhì)酸等不同，由于PMMA微球不可降解，使愛(ài)貝芙具有永久性的治療效果。 聚甲基丙烯酸甲脂（ PMMA ）填充劑因其持效期較長(zhǎng)、已報(bào)道并發(fā)癥少，目前被廣泛用于除皺。但是， PPMA 注射后可能出現(xiàn)早期和遲發(fā)性并發(fā)癥（包括輕微和嚴(yán)重的）。 PMMA 填充劑相關(guān)并發(fā)癥大致分類為 4 種：（ 1 ）結(jié)節(jié)腫塊；（ 2 ）炎癥；（ 3 ）過(guò)敏反應(yīng)；（ 4 ）色素異常。 （一）注射技術(shù) 選擇鋒利的針頭， 適用于藥物的填充 。針頭的型號(hào)應(yīng)該與填充材料的粘度和顆粒大小相關(guān)。注射透明質(zhì)酸可以采用較細(xì)的針頭（30G），對(duì)于其他粘度大得填充物就要選擇稍粗的針頭。注射脂肪就需要更粗的針頭。面部大范圍的脂肪填充，有時(shí)需要做微小的切口，使用較粗長(zhǎng)得針頭進(jìn)行注射。 注射時(shí)使用非優(yōu)勢(shì)手拉伸皮膚表面，這樣可以保證針頭插入皮膚是不會(huì)出現(xiàn)明顯的皮膚移動(dòng)。針頭的斜面應(yīng)向下方，這樣可以最大程度減少淺表層次的充填劑聚集。 在注射充填治療時(shí)，可以采用多種不同的注射技術(shù)使充填劑聚集在理想的層次。最常用的技術(shù)包括連續(xù)線形注射、連續(xù)點(diǎn)狀注射、放射狀扇形注射和網(wǎng)狀交叉注射。 連續(xù)線形注射技術(shù)是指在皮下退針時(shí)注射充填材料，使其均勻呈線性分布。這一技術(shù)常用于矯正包括鼻唇溝在內(nèi)的單獨(dú)的皮膚皺紋和褶皺，對(duì)于較深的皮膚褶皺，可以采用分層平行線形注射技術(shù)。 連續(xù)點(diǎn)狀注射似乎指沿著皮膚鄒澤的方向進(jìn)行多次點(diǎn)狀注射，點(diǎn)與點(diǎn)之間緊鄰，這樣才可以達(dá)到相對(duì)平滑，延續(xù)的線