急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法.ppt

急性心肌梗塞的靜脈溶栓療法 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院容凱 近十年來經(jīng)國內(nèi)外多中心 雙盲大系列研究 急性心梗的早期靜脈溶栓已成為急性心肌梗塞治療中的重要常規(guī)治療 該治療可使 患者住院病死率下降20 50 心肌梗塞面積縮小20 35 由于時間及條件的限制 可獲溶栓治療的患者占全部患者中的25 隨著醫(yī)療條件的改善該比率將可提高 盡早采用溶栓療法是成敗的關(guān)鍵之一 溶栓開始時間愈早療效愈好 二者呈線性關(guān)系 溶栓開始時間降低病死率3 6小時8 3 急性心肌梗塞溶栓治療的指征 1 典型的缺血性胸疼 持續(xù) 30分鐘 含硝酸甘油不能緩解2 至少兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或II III AVF三個導(dǎo)聯(lián)中二個導(dǎo)聯(lián)ST抬高 可出現(xiàn)異常Q波 3 距起病6 12小時 最好選用6小時以內(nèi) 溶栓指征討論 一 1 出現(xiàn)病理性QS波 R波消失 即使在起病后6小時內(nèi) 溶栓也無效2 ST下降和 或T波倒置屬非Q波心梗 不應(yīng)溶栓3 ST抬高 特別是弓背向上抬高 既為溶栓指征 異常Q波是否出現(xiàn)不作為先決條件4 下壁溶栓療效不如前壁 但仍可獲益 仍應(yīng)溶栓治療 用藥時間溶栓藥病死率下降 試驗6 12小時SK14EMERS6 12小時rtPA22LATE 尤其高危組 ISIS GISS 1GUSTO 最好選6小時 可擴展6 12小時 溶栓指征討論 二 時間外延 年齡每百人少死 人 試驗 70歲3 3人ISIS 2 75歲4 2人GISSI 2 SK治療 80歲病死率下降20 37 SK 阿司匹林ISIS 2老年人不能成為禁忌 一般認(rèn)為75歲為界 溶栓指征討論 三 老年 GUSTO試驗30天AMI溶栓療法病死率 治療方案病死率 SK 肝素 皮下 7 2SK 肝素 靜脈 7 4加速rtPA 肝素 靜脈 6 3rtPA SK 肝素 靜脈 7 0 溶栓療法絕對禁忌1 3個月內(nèi)的腦血管意外 非出血性為相對禁忌 2 10天內(nèi)作過外科大手術(shù) 胸 腹 顱 3 近期出血史 已知出血素質(zhì)4 未能控制的高血壓 180 110mmHg 5 其它威脅生命的嚴(yán)重情況相對禁忌1 胃十二指腸潰瘍及其它引起胃 腸出血的疾患2 妊娠可能 臨床判定冠脈再通的標(biāo)準(zhǔn)1 開始給藥2小時 4小時 內(nèi)缺血性胸痛緩解2 開始給藥2小時 4小時 內(nèi)升高ST段回落 ST段升高明顯導(dǎo)聯(lián)下降 50 3 開始給藥4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常4 CK及CK MB峰值前移8小時 14小時 二項可以再通 但單獨 1 3 不能成立 冠脈造影再通TIMI分級0閉塞1線通2部分開通3全部開通 尿激酶UK產(chǎn)生 是人尿或人工培養(yǎng)人腎細(xì)胞提取活性蛋白特點 無抗原性國外價高 國內(nèi)價低 國內(nèi)使用最多 南京 天普諾欣 出血并發(fā)癥少 療效中等用法 5 G N100200ml 小時速度UK150萬u靜脈60滴 分 30分鐘完成 鏈激酶SK生產(chǎn) C組B型溶血鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白特點 1 具有抗原性 給過5天 6個月不宜重復(fù)使用 過敏反應(yīng) 發(fā)熱 皮疹 10 2 價格中位3 療效中等 出血并發(fā)癥少 10 出現(xiàn)低血壓與輸注速度快有關(guān)用法 同尿激酶 組織型纖溶酶元激活劑 rt PA 產(chǎn)生 在人黑色素瘤細(xì)胞中鑒定出攜帶組織型纖溶酶元激活劑 t PA 并通過DNA重組技術(shù)在大腸桿菌中進(jìn)行表達(dá) 生產(chǎn)出rt PA特點 溶栓作用強 作用快 出血并發(fā)癥多 療效高 無抗原性 價格貴 用法 8mg 8mlIv42mg 42ml靜滴30ml 小時5 G S500ml靜滴20ml 小時肝素鈉25000u溶栓開始后90分鐘給藥 單尿激酶 前尿激酶 SC UK產(chǎn)生 尿中分離特點 類似尿激酶稍由于尿激酶 價格貴用法 20mgiV以后60mg h并用肝素IU Kg h 72h 乙?；w溶酶元 鏈激酶激活復(fù)合物 ASAC 產(chǎn)生 SK與纖溶酶元分子經(jīng)過乙?；膹?fù)合物特點 類似鏈激酶 稍由于鏈激酶 有抗原性 價格貴用法 30mg iV注 國產(chǎn)蝮蛇酶經(jīng)阜外醫(yī)院證實 冠脈再通率低并發(fā)癥多 應(yīng)于淘汰 溶栓療法配合用藥1 均伍用阿司匹林150 325mg 天 開始溶栓時即嚼服2 鏈激酶 尿激酶不伍用肝素3 rt PA必須伍用肝素 溶栓療法冠脈再通率尿激酶55 60 鏈激酶60 rt PA70 溶栓療法并發(fā)癥顱內(nèi)出血1 1 5 以鏈激酶為例 尿激酶相類似 明顯大出血0 3 顱內(nèi)出血1 其它較輕并發(fā)癥10 rt PA出血并發(fā)癥較尿 鏈激酶高 容易誤溶的臨床情況1 過早復(fù)極綜合征2 冠脈痙攣3 陳舊心肌梗塞伴室壁瘤4 急性心包炎 肥厚梗阻型心肌病 急性病