【精】結(jié)直腸早癌-消化道早癌系列-曲衛(wèi)總結(jié).doc

早期結(jié)直腸癌（早癌系列一曲衛(wèi)總結(jié)）一、基礎(chǔ)知識(shí)：早期結(jié)直腸癌：指局限于結(jié)直腸粘膜層或粘膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局限于粘膜層的叫粘膜內(nèi)癌，局限于粘膜下層未超過(guò)固有肌層的叫粘膜下癌。早期結(jié)直腸癌組織學(xué)分型：鱗癌、腺癌（微乳頭癌、鋸齒狀癌、篩狀粉刺型腺癌，粘液腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌6個(gè)類(lèi)型）、鱗腺癌，梭形細(xì)胞、未分化癌共6類(lèi)。側(cè)向發(fā)育腫瘤（LST）：指直徑1cm，沿著腸壁側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的一類(lèi)表淺性結(jié)直腸病變。依據(jù)表面形態(tài)可分為顆粒型和非顆粒型。顆粒型分顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型，非顆粒型分為扁平隆起型和假凹陷型。LST不是組織學(xué)分類(lèi)，病理可能是腺瘤或鋸齒狀病變，有粘膜下浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)直腸腺瘤：分為管狀、絨毛狀和管狀絨毛狀腺瘤，以絨毛狀腺瘤癌變率最高，管狀最低，大多數(shù)結(jié)直腸癌由腺瘤-腺癌途徑形成。進(jìn)展期腺瘤：滿足以下條件之一者：1、直徑大于1cm。2、含有絨毛成分。3、存在重度異性增生或高級(jí)別內(nèi)瘤變。電凝綜合征：又稱息肉切除術(shù)后綜合征或透壁綜合征。表現(xiàn)為結(jié)腸鏡高頻電息肉切除后出現(xiàn)局限性腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、腹膜炎但無(wú)明顯穿孔征象。病變較大、形態(tài)平坦、高血壓是該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采取禁食、抗感染及補(bǔ)液支持治療，預(yù)后多較佳。早期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)深度分類(lèi)名稱浸潤(rùn)深度說(shuō)明M期粘膜內(nèi)癌：局限于粘膜層SM1期粘膜下癌：粘膜下層上1/3（距黏膜肌層1000um以內(nèi)）SM2期粘膜下層中1/3SM3期粘膜下層下1/3胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群：符合第1條和23任意1條，一般風(fēng)險(xiǎn)人群指無(wú)上述任意1條。1、年齡50-75歲以上，男女不限。2、既往患有癌前疾?。合倭鲂韵⑷狻C、CD等。3、糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。息肉病APC基因相關(guān)性息肉?。喊易逍韵倭鲂韵⑷獠。ń?jīng)典型和輕表型）、Gardner綜合征、Turcot綜合征。MUTYH相關(guān)息肉?。焊咄怙@率的常染色體隱形遺傳病。、PJ綜合征：黑色素斑-胃腸多發(fā)息肉綜合征。幼年性息肉病（JPS）：二、診斷知識(shí)：早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下巴黎分型：分為隆起型、平坦型和凹陷型3種類(lèi)型。名稱分型（巴黎分型）說(shuō)明隆起型0-p型（有蒂型）0-s型（無(wú)蒂型）平坦型0-a型（淺表隆起型）0-b型（完全平坦型）0-c型（淺表凹陷型）凹陷型0-型混合型混合型根據(jù)隆起、凹陷比例占優(yōu)模式組合。說(shuō)明：0-I型與0-IIa型的界限為隆起高度達(dá)到2.5mm（活檢鉗閉合厚度），0-c型與0-型的界限為凹陷深度達(dá)到1.2mm（活檢鉗張開(kāi)單個(gè)鉗厚）。度）。早期結(jié)直腸癌腺管開(kāi)口分型（工藤進(jìn)英Pit分型）：見(jiàn)下圖。三、治療知識(shí)：見(jiàn)內(nèi)鏡治療部分，分為內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。早期結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥手術(shù)方式適應(yīng)癥圈套法5mm以上的隆起性病變（I型）EMR1、520mm的平坦性病變2、10mm的廣基病變（Is）懷疑為絨毛狀腺瘤或廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）3、可疑為高級(jí)別內(nèi)瘤變或粘膜下輕度浸潤(rùn)癌的病變20mm，預(yù)計(jì)EMR能完整切除EPMR1、20-30mm的側(cè)向發(fā)育性腫瘤-顆粒型可選用EPMR，結(jié)節(jié)混合型應(yīng)首先切除最大結(jié)節(jié)并整塊送檢。2、尚未掌握ESD技術(shù)醫(yī)院，30mm的LST也可用EPMR，但應(yīng)注意殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)隨訪。ESD1、符合內(nèi)鏡切除標(biāo)準(zhǔn)，但直徑20mm，EMR難以整塊切除病變：LST-顆粒型30mm。LST-非顆粒型20mm，特別是假凹陷型。腺管開(kāi)口V1型特征的病變。粘膜下輕度浸潤(rùn)癌。大的凹陷性腫瘤。大的隆起性病變懷疑為癌。2、伴有粘膜下纖維化粘膜病變3、慢性炎癥（如UC）伴發(fā)的單發(fā)局部腫瘤4、內(nèi)鏡切除后局部殘留的早癌早期結(jié)直腸癌及癌前病變內(nèi)鏡治療禁忌癥禁忌分類(lèi)適用條件禁忌癥1、術(shù)前判斷發(fā)生粘膜下深度浸潤(rùn)、固有肌層侵犯、淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)III級(jí)以上，無(wú)法耐受手術(shù)者3、無(wú)法行腸道準(zhǔn)備如腸梗阻4、有其他腸鏡檢查禁忌癥權(quán)衡利弊1、腸腔環(huán)周病變、累及多個(gè)皺襞等評(píng)估技術(shù)難度大、穿孔率高的2、家族性大腸息肉病、遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPPC）3、同時(shí)伴發(fā)大腸另一部位進(jìn)展期癌，預(yù)計(jì)外科手術(shù)可一次性切除4、伴發(fā)其他器官惡性腫瘤，預(yù)期壽命短5、腫瘤部位不利于內(nèi)鏡治療擇期1、伴血液病、凝血功能障礙及口服抗凝劑，凝血功能未糾正2、腸道急性活動(dòng)期炎癥，如活動(dòng)期UC3、高熱、衰竭、嚴(yán)重腹痛、低血壓患者4、腸道準(zhǔn)備不良，患者不配合術(shù)后追加手術(shù)指征1