創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí).doc

創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)創(chuàng)傷是指機(jī)械力作用于人體后所造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性的破壞和功能障礙。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約10%的死亡和16%的致殘病例因創(chuàng)傷所致，同時(shí)創(chuàng)傷也是全球40歲以下人群的首要死因。創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程。休克常常合并低血壓（定義為收縮壓90mmHg（1mmHg0.133kPa），脈壓差20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg）。30%40%的創(chuàng)傷患者死亡是因?yàn)槭а^多所致，此類患者中，有一部分因?yàn)殄e(cuò)誤的救治方案及不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┒劳?，?jù)估計(jì)約占10%20%。急性失血是創(chuàng)傷首要的可預(yù)防性死因。及時(shí)、快速控制出血，糾正失血性休克對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者至關(guān)重要，可有效減少多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）的發(fā)生，降低病死率。目前我國(guó)尚無(wú)創(chuàng)傷失血性休克緊急救治的相關(guān)指南。本共識(shí)旨在規(guī)范和提高創(chuàng)傷失血性休克的急診救治，為急診醫(yī)生提供診療依據(jù)。1 創(chuàng)傷失血性休克的病理生理創(chuàng)傷失血性休克的病理生理變化首先是血容量與血管容積的不匹配，造成外周組織灌注不足，從而引起微循環(huán)變化、氧代謝動(dòng)力學(xué)異常、炎癥反應(yīng)、凝血障礙以及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。1.1微循環(huán)變化創(chuàng)傷失血性休克最根本的病理生理改變是失血所致的微循環(huán)功能障礙，尤其是重要臟器微循環(huán)改變。導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的主要機(jī)制包括：休克產(chǎn)生損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP），如熱休克蛋白和高遷移率族蛋白1觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控性炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧；內(nèi)皮損傷引起凝血系統(tǒng)激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧；創(chuàng)傷所致的持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。1.2氧代動(dòng)力學(xué)異常及細(xì)胞代謝改變創(chuàng)傷失血性休克患者存在氧代謝動(dòng)力學(xué)異常。氧代謝動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO）與氧消耗（VO）的不平衡。創(chuàng)傷失血性休克患者混合靜脈血氧飽和度（SvO）的降低反映了反應(yīng)氧輸送與氧消耗的不平衡，而血乳酸升高則間接反映了機(jī)體微循環(huán)低氧及組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)。在此情況下，細(xì)胞能量代謝（如糖、脂、蛋白）亦會(huì)出現(xiàn)明顯異常。1.3創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)與凝血障礙創(chuàng)傷失血性休克早期，在致傷因子的刺激下，機(jī)體局部可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。損害的組織、器官、細(xì)胞不同，炎癥介質(zhì)的質(zhì)和量也有不同，表現(xiàn)為局部血管通透性增加，血漿成分外滲，白細(xì)胞及趨化因子聚集于傷處以吞噬和清除致病菌或異物。適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)在一定程度上利于創(chuàng)傷修復(fù)，但過度炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致炎性介質(zhì)的大量釋放，各種細(xì)胞因子與細(xì)胞表面信號(hào)分子結(jié)合后，誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)發(fā)生一系列生物化學(xué)變化，引發(fā)失控性炎癥反應(yīng)與組織損害，甚至造成凝血功能障礙，見圖1。圖創(chuàng)傷導(dǎo)致凝血功能障礙的發(fā)生機(jī)制1.4內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害創(chuàng)傷失血性休克常導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生，這是進(jìn)一步造成MODS的重要病理生理基礎(chǔ)。目前，關(guān)于MODS發(fā)生機(jī)制有以下幾種假說：創(chuàng)傷后失控性炎癥反應(yīng)；缺血-再灌注損傷。創(chuàng)傷失血性休克及復(fù)蘇引起的組織器官微循環(huán)缺血和再灌注過程，是MODS發(fā)生的基本環(huán)節(jié)，嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)休克，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，如不及時(shí)恢復(fù)有效血容量，將可能出現(xiàn)MODS或死亡；胃腸道屏障功能損害及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷失血性休克可引起胃腸黏膜缺血，導(dǎo)致腸道黏膜屏障的破壞，繼而發(fā)生腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，引發(fā)膿毒癥；基因多態(tài)性。創(chuàng)傷后MODS的易感性與基因表達(dá)多態(tài)性相關(guān)，如與人類白細(xì)胞抗原（HLA）-DR、白細(xì)胞介素（IL）-18、腫瘤壞死因子（TNF）-、-干擾素（IFN）等基因表達(dá)相關(guān)。2創(chuàng)傷失血性休克的快速識(shí)別創(chuàng)傷失血性休克的快速識(shí)別主要是根據(jù)致傷機(jī)制、組織低灌注臨床表現(xiàn)以及血乳酸水平等臨床指標(biāo)。2.1臨床表現(xiàn)代償期表現(xiàn)：主要以液體丟失，容量血管收縮代償為主要表現(xiàn)，包括早期的皮膚或面色蒼白，手足發(fā)涼，口渴，心動(dòng)過速，精神緊張、焦慮，注意力不集中，煩躁，呼吸加快，尿量正?；驕p少等。此時(shí)期血壓可能正常甚至偏高。失代償期表現(xiàn)：組織缺血進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；口唇、黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無(wú)尿，皮膚花斑。此時(shí)期可以出現(xiàn)臟器功能障礙，特別是ARDS，甚至MODS。2.2量化判斷方法休克指數(shù)：休克指數(shù)（shock index，SI）是脈搏（次min）與收縮壓（mmHg）的比值，是反映血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評(píng)估及休克程度分級(jí)。休克指數(shù)的正常值為0.50.8，休克指數(shù)增大的程度與失血量呈正相關(guān)性（表1）。綜合評(píng)估法： 綜合心率、 血壓、 呼吸頻率、 尿量、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等對(duì)創(chuàng)傷失血性休克程度進(jìn)行分級(jí)。3 創(chuàng)傷失血性休克的監(jiān)測(cè)與進(jìn)階評(píng)估3.1 一般監(jiān)測(cè)生命體征：主要對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。失血性休克的發(fā)生與否及其程度取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。心率增快是創(chuàng)傷失血性休克最早的臨床表現(xiàn)，但是通過心率評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)注其他導(dǎo)致患者心率增快的常見因素如疼痛、發(fā)熱等。尿量：尿量減少，充分補(bǔ)液后尿量仍0.5ml（kgh），提示腎臟功能受損。皮膚：皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2s，提示外周組織低灌注。神志狀態(tài)：意識(shí)改變，如煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等，是反映腦低灌注的重要指標(biāo)。3.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 對(duì)休克患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（表3）。 床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能、 血管外肺水、 下腔靜脈變異度等指標(biāo)。脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)用，或用于復(fù)雜、難治性休克或右室功能障礙患者。3.3實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、尤其是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等，對(duì)判斷失血程度、凝血情況非常重要。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治隹煞从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助于評(píng)價(jià)呼吸和循環(huán)功能。休克患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創(chuàng)傷失血性休克者堿剩余水平是評(píng)估組織灌注不足引起酸中毒的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)，治療過程中對(duì)其變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)臨床治療。動(dòng)脈血乳酸：血乳酸是組織低氧的確切指標(biāo)，在臨床上也被作為反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)。血乳酸2mmolL的創(chuàng)傷失血性休克患者病死率顯著升高，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。血乳酸24mmolL及4mmolL的患者28d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是2mmolL患者的3.27倍和4.87倍。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平對(duì)休克的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義。每隔24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可排除一過性血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。凝血功能指標(biāo)：應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能進(jìn)行早期和連續(xù)性監(jiān)測(cè)，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測(cè)。生化指標(biāo)：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療亦十分重要。炎癥因子：炎癥反應(yīng)在創(chuàng)傷病理過程中發(fā)揮著重要作用，可能是部分創(chuàng)傷并發(fā)癥如膿毒癥、MODS、高代謝、深靜脈血栓形成等的誘因。TNF-、IL-1、IL-6、CRP等均是反映創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)，與患者傷情密切相關(guān)，有條件時(shí)可進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.4影像學(xué)檢查存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（對(duì)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)）者，應(yīng)盡量限制實(shí)施診斷性的影像學(xué)檢查。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）是一種重要的檢查方法，但其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。對(duì)懷疑存在出血的患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反應(yīng)，應(yīng)考慮進(jìn)行CT掃描。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不能根據(jù)FAST評(píng)估結(jié)果來(lái)決定是否需要進(jìn)行CT掃描。對(duì)以下情況應(yīng)進(jìn)行全身CT掃描（部分患者還需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查）：交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創(chuàng)傷、嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者。不建議對(duì)兒童創(chuàng)傷患者常規(guī)進(jìn)行全身CT掃描，應(yīng)根據(jù)臨床判斷限制CT掃描區(qū)域，確保僅對(duì)必要部位進(jìn)行CT掃描。3.5創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估PHI評(píng)分：即“院前指數(shù)法”，應(yīng)用收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí)4個(gè)生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，若有胸或腹部穿透?jìng)?，另?分。小于3分為輕傷，37分為中傷，大于7分為重傷。PHI評(píng)分是目前院前檢傷評(píng)分體系中最好的一種定量分類法，國(guó)際上廣泛應(yīng)用。 GCS評(píng)分：GCS評(píng)分是根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不同反應(yīng)給予評(píng)分，從而對(duì)意識(shí)狀態(tài)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度）進(jìn)行判定，總分15分，最低3分，8分以下可判定昏迷，分?jǐn)?shù)越低則昏迷程度越深。ISS評(píng)分：ISS評(píng)分為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。AIS是對(duì)器官、組織損傷進(jìn)行量化的手段，按照損傷程度、對(duì)生命的威脅性大小將每處損傷評(píng)為16分。ISS評(píng)分范圍為175分，如果單區(qū)域評(píng)分達(dá)6分，總體評(píng)分則直接為75分。通常ISS16分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，此時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)為10%，隨著評(píng)分升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。TRISS評(píng)分：TRISS評(píng)分是一種以傷后生理參數(shù)變化（RTS）、損傷解剖區(qū)域（ISS）和年齡（A）3種因素為依據(jù)的結(jié)局評(píng)估方法。以存活概率（Ps）反映傷員結(jié)局，通常認(rèn)為Ps0.5的患者可能存活，Ps0.5者存活可能性小。APACHE評(píng)分：通過APACHE評(píng)分對(duì)總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。研究顯示，APACHE評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。3.6動(dòng)態(tài)評(píng)估有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善患者預(yù)后。創(chuàng)傷失血性休克患者傷情常具有隱匿性，變化快，進(jìn)展快，因此，在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)的同時(shí)，需尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)前述重要指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。4 創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治4.1救治原則與目標(biāo)救治原則對(duì)創(chuàng)傷患者，應(yīng)優(yōu)先解除危及生命的情況，使傷情得到初步控制，然后進(jìn)行后續(xù)處理，遵循“搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者，基本治療措施包括控制出血、保持呼吸道通暢、液體復(fù)蘇、止痛以及其他對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)重視救治過程中的損傷控制復(fù)蘇策略，如損傷控制外科、限制性液體復(fù)蘇可允許性低血壓，輸血策略，預(yù)防創(chuàng)傷凝血病等。治療目標(biāo)創(chuàng)傷失血性休克治療總目標(biāo)是積極控制出血，采取個(gè)體化措施改善微循環(huán)及氧利用障礙，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。創(chuàng)傷失血性休克的治療可分為四期。第一期急救階段：治療目標(biāo)為積極控制出血，最大限度維持生命體征平穩(wěn)，保證血壓、心輸出量在正?；虬踩秶瑢?shí)施搶救生命的策略。第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標(biāo)為增加組織氧供，優(yōu)化心輸出量、靜脈血氧飽和度（SVO）及血乳酸水平。第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防止器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)高度警惕。第四期降階梯治療階段：治療目標(biāo)為撤除血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法調(diào)整容量，達(dá)到液體平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。4.2氣道與呼吸管理有效的氣道管理是創(chuàng)傷失血性休克患者院前呼吸支持治療的前提和基礎(chǔ)。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者來(lái)說，如果自身不能維持其氣道通暢及有效通氣，快速誘導(dǎo)麻醉插管（RSI）是保證氣道安全的確切方法。若RSI操作失敗，應(yīng)立即通過基本的氣道輔助通氣手法和（或）通過聲門上裝置來(lái)維持氣道通氣，直到使用外科方法建立起穩(wěn)定的氣道。在院前環(huán)境下，優(yōu)先選擇在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)立即展開救治。如果現(xiàn)場(chǎng)不能進(jìn)行RSI且氣道反射消失，建議使用聲門上氣道設(shè)備（如喉罩）。如果氣道反射存在或聲門上氣道裝置不能置入，則應(yīng)使用基本的徒手氣道支持手法（常規(guī)為仰頭提頦法）和裝置（如口咽管、鼻咽管及喉管）。徒手開放氣道時(shí)，應(yīng)注意患者有無(wú)頸椎損傷，伴發(fā)顏面損傷或GCS評(píng)分8分時(shí)脊柱損傷的危險(xiǎn)性大大增加，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)首選徒手方法固定脊柱，用推舉下頜法（Jaw thrust）開放氣道。如推舉下頜法操作困難，不能有效通氣，仍應(yīng)改用仰頭提頦法進(jìn)行通氣。如果轉(zhuǎn)運(yùn)患者至創(chuàng)傷中心進(jìn)行RSI，應(yīng)確保轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不超過60 min。如果不能維持氣道通暢性或轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷中心的時(shí)間預(yù)計(jì)超過60 min，可以考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的有搶救創(chuàng)傷能力的救護(hù)單位。4.3循環(huán)通路建立與液體復(fù)蘇4.3.1 循環(huán)通路選擇院前循環(huán)通路的選擇：首選外周大靜脈通路，如建立外周靜脈通路失敗，有條件應(yīng)考慮骨髓腔內(nèi)血管通路。對(duì)16歲的兒童患者，如預(yù)期建立外周靜脈通路困難，應(yīng)首選骨髓腔內(nèi)血管通路。院內(nèi)循環(huán)通路的選擇：首選建立有效的外周靜脈通路，并盡早建立中心靜脈通道。若下腔靜脈屬支出血如嚴(yán)重的骨盆骨折，應(yīng)選擇上肢通道或者鎖骨下、頸內(nèi)靜脈通道。骨髓腔內(nèi)血管通路也是可以同時(shí)考慮的重要選擇。4.3.2 輸血與液體治療創(chuàng)傷失血性休克患者通常出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。建議通過生理學(xué)指標(biāo)（包括血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、對(duì)即時(shí)容量復(fù)蘇的反應(yīng)情況）來(lái)啟動(dòng)大出血搶救預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立針對(duì)成人患者（16歲）和兒童患者（16歲）的緊急輸血預(yù)案。針對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)首選固定比例的成分輸血，并應(yīng)盡快過渡到以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為指導(dǎo)的輸血預(yù)案上。對(duì)于成人患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，血漿與紅細(xì)胞的比例為11。對(duì)于兒童患者，血漿與紅細(xì)胞的比例仍為11，但是要基于兒童的全身血容量進(jìn)行計(jì)算。院前環(huán)境下無(wú)法獲得成分血，對(duì)活動(dòng)性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容治療。在院內(nèi)，對(duì)活動(dòng)性出血的患者應(yīng)不建議使用晶體液補(bǔ)液，建議按照11使用血漿和紅細(xì)胞。輸入晶體液會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血病發(fā)生，提升血壓使已形成的血凝塊脫落進(jìn)一步加重出血，血液黏稠度低不易形成新的血凝塊，同時(shí)還會(huì)增加發(fā)生ARDS和MOF等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。考慮對(duì)機(jī)體止血的不良影響，膠體也建議限制使用。4.3.3 容量復(fù)蘇策略建議對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，使用限制性的容量復(fù)蘇策略，直至已確定完成早期出血控制。在院前環(huán)境下，通過滴定方式進(jìn)行容量復(fù)蘇以使大動(dòng)脈搏動(dòng)維持在可明顯感知狀態(tài)，一般以維持收縮壓80mmHg或者可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為目標(biāo)。如果達(dá)不到，可降至觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)或者維持傷者基礎(chǔ)意識(shí)。通常情況下收縮壓（SBP）達(dá)到60mmHg可觸及頸動(dòng)脈，70mmHg可觸及股動(dòng)脈，80mmHg可觸及橈動(dòng)脈。在院內(nèi)環(huán)境下，應(yīng)快速控制出血，在此前提下進(jìn)行滴定式容量復(fù)蘇以維持中心循環(huán)，直至出血得到控制。針對(duì)失血性休克和創(chuàng)傷性腦損傷并存患者，如失血性休克為主要問題，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行限制性容量復(fù)蘇；如創(chuàng)傷性腦損傷為主要問題，則進(jìn)行相對(duì)寬松的限制性容量復(fù)蘇以維持腦血流灌注。具體控制目標(biāo)：對(duì)于無(wú)腦損傷的患者，在大出血控制之前實(shí)施可允許性低血壓，應(yīng)將收縮壓維持在8090mmHg；對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS8分）的患者，應(yīng)維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上。4.4控制出血4.4.1敷料和止血帶的應(yīng)用對(duì)于體表或表淺出血患者，可簡(jiǎn)單應(yīng)用敷料壓迫法控制外部出血。開放性四肢損傷存在危及生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶，且須標(biāo)明使用時(shí)間。4.42骨盆外固定帶的應(yīng)用當(dāng)骨盆受到高能量鈍性損傷后懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)使用特制的骨盆外固定帶。只有當(dāng)特制的骨盆外固定帶不合適時(shí)，如對(duì)于體型較大的成年人或體型較小的兒童，才考慮使用臨時(shí)骨盆外固定帶。4.4.3止血?jiǎng)┑膽?yīng)用當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)盡快靜脈使用氨甲環(huán)酸，防治創(chuàng)傷性凝血病。首劑1g（10min），后續(xù)1g輸注至少持續(xù)8h。如果創(chuàng)傷失血性休克患者受傷超過3h，避免靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，除非有證據(jù)證明患者存在纖溶亢進(jìn)。制訂創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，建議在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。顱腦、肝脾等重要臟器損傷出血時(shí)可考慮選擇矛頭蝮蛇血凝酶等止血藥物靜脈或局部應(yīng)用止血。對(duì)于發(fā)生凝血病并發(fā)大出血者亦可在充分的凝血底物替代輸注治療后使用重組凝血因子-。4.4.4逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用創(chuàng)傷失血性休克存在活動(dòng)性出血的患者，若之前使用了影響凝血功能的藥物，應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用。如果因心腦血管疾病經(jīng)常使用華法林，抗血小板制劑（氯吡格雷、阿司匹林），抗凝血酶制劑（達(dá)比加群），抗因子制劑（利伐沙班），即使是輕傷，也很容易發(fā)生出血事件。有活動(dòng)性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)立即使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）等藥物來(lái)逆轉(zhuǎn)拮抗劑的作用。當(dāng)患者無(wú)活動(dòng)性出血或可疑出血的時(shí)候，無(wú)使用逆轉(zhuǎn)抗凝劑的必要。對(duì)于維生素K依賴的口服抗凝藥患者，推薦早期使用濃縮的PCC進(jìn)行緊急拮抗；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予PCC；如果纖維蛋白原水平正常，血栓彈力圖監(jiān)測(cè)提示凝血啟動(dòng)延遲時(shí)建議使用PCC或血漿。4.5手術(shù)治療和介入治療4.5.1損傷控制性手術(shù)和確定性手術(shù)損傷控制性手術(shù)是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，尤其是在患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)征” （低體溫、酸中毒和凝血功能障礙）、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，采用快捷、簡(jiǎn)單的操作及時(shí)控制傷情進(jìn)一步惡化，使患者獲得復(fù)蘇時(shí)間，有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制性手術(shù)。其他需要實(shí)施損傷控制性手術(shù)的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)施確定性手術(shù)。如果體內(nèi)還有大的出血未能控制，積極抗休克的同時(shí)建議早期積極手術(shù)止血。4.5.2介入治療對(duì)盆腔動(dòng)脈活動(dòng)性出血，建議考慮介入治療，除非需要立即進(jìn)行開放性手術(shù)控制其他部位出血。對(duì)實(shí)質(zhì)臟器（脾臟、肝臟或腎臟）動(dòng)脈出血，也可考慮介入治療的可行性。對(duì)于動(dòng)脈出血的治療，外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合的策略，可將治療拓展至外科手術(shù)難以達(dá)到的區(qū)域。4.6血管活性藥與正性肌力藥的使用血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，但對(duì)于危及生命的極度低血壓（SBP50mmHg），或經(jīng)液體復(fù)蘇后不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓至60mmHg并恢復(fù)全身血液灌注。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注，常用劑量為0.12g（kgmin）。正性肌力藥物可考慮在前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)應(yīng)用，首選多巴酚丁胺，起始劑量23g（kgmin），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。磷酸二酯酶抑制劑具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。當(dāng)腎上腺素能受體作用下調(diào)、或患者近期應(yīng)用受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。4.7創(chuàng)傷性凝血病的預(yù)防與處理在早期即有25%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可發(fā)生凝血病。創(chuàng)傷時(shí)大量失血、內(nèi)皮細(xì)胞下基質(zhì)蛋白暴露引起的血小板和凝血因子消耗、低體溫性血小板功能障礙和酶活性降低，酸中毒誘導(dǎo)的凝血酶原復(fù)合物活性降低以及纖溶亢進(jìn)等因素均與凝血病有關(guān)。雖然復(fù)蘇時(shí)大量液體輸入引起的血液稀釋也與凝血病的發(fā)生和進(jìn)展有一定關(guān)系，但多數(shù)重癥創(chuàng)傷患者在晶體液和膠體液復(fù)蘇前就已存在凝血功能障礙。創(chuàng)傷失血性休克患者在入院時(shí)確定其是否伴凝血病非常重要，開展凝血功能床邊快速檢驗(yàn)是診斷凝血病的有效手段。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和（或）血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇。除控制出血外，應(yīng)盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功能。對(duì)大出血患者，早期處理推薦血漿輸注，并根據(jù)纖維蛋白原、血紅蛋白檢驗(yàn)結(jié)果判斷是否需使用纖維蛋白原及紅細(xì)胞。4.8創(chuàng)傷性休克患者低體溫的預(yù)防與處理創(chuàng)傷失血性休克患者低體溫發(fā)生率高達(dá)10%65%。低體溫被認(rèn)為是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者，應(yīng)盡量保溫以減少持續(xù)的熱量丟失。對(duì)于體溫在3235之間的患者，建議通過提高環(huán)境溫度、加溫毯或者增加主動(dòng)活動(dòng)（如果病情允許）來(lái)提高核心溫度；對(duì)于體溫低于32的患者可以考慮加溫輸液，如仍無(wú)效可考慮通過體外膜肺（ECMO）治療。4.9疼痛管理對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)選擇適合其年齡、發(fā)育和認(rèn)知功能的疼痛評(píng)估量表，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估。到達(dá)院內(nèi)后繼續(xù)使用與院前相同的疼痛評(píng)估量表進(jìn)行疼痛評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，選擇嗎啡（0.10mgkg）作為一線止痛劑靜脈應(yīng)用，并根據(jù)疼痛管理目標(biāo)調(diào)整劑量。如靜脈途徑?jīng)]有建立，可以考慮通過霧化吸入氯胺酮或二乙酰嗎啡。氯胺酮為止痛的二線備選方案。使用嗎啡止痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防止發(fā)生呼吸抑制，除非已有呼吸支持措施。4.10炎癥控制液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)容量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。因此，抗炎治療可作為創(chuàng)傷失血性休克治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。烏司他丁可有效控制過度炎癥反應(yīng)，降低血液粒細(xì)胞彈性蛋白酶（PMNE）水平和C反應(yīng)蛋白水平，顯著改善腦氧代謝及微循環(huán)，降低多發(fā)傷患者住院天數(shù)、MODS發(fā)生率和病死率。5 創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)與流程管理5.1救治團(tuán)隊(duì)的建立及精細(xì)化管理建議建立一專多能、具備亞專業(yè)分工的急診外科團(tuán)隊(duì)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克救治流程精細(xì)規(guī)范化，這有助于救治工作迅速及時(shí)而又有條不紊地順利開展。5.1.1救治醫(yī)護(hù)人員“角色