病毒性心肌炎病人護(hù)理.ppt

第九節(jié)病毒性心肌炎 病毒性心肌炎定義 是指嗜心性病毒感染引起的 以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎 隨著風(fēng)濕性心肌炎的減少 臨床上大部分心肌炎實(shí)際上是病毒性的 已成為危害人類健康的常見病 一 發(fā)病機(jī)理 尚未完全闡明 致病因素直接累及心肌 致病因素?fù)p傷心肌內(nèi)小血管 免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌損傷 或毒素對心肌的損害 等 第一階段 病毒經(jīng)血流直接侵犯心肌主要包括兩個方面 病毒本身所致的 溶細(xì)胞作用 亦稱 病毒復(fù)制期 是發(fā)病早期病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)主動復(fù)制并直接作用心肌 引起心肌損傷和功能障礙 病毒可能在局部產(chǎn)生毒素 導(dǎo)致心肌纖維溶解 壞死 水腫以及炎性細(xì)胞浸潤 其發(fā)病過程包括兩個階段 目前 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 急性暴發(fā)性病毒性心肌炎和病毒感染后1 2周內(nèi)猝死者 病毒直接侵犯心肌 引起心肌損害可能是主要的發(fā)病機(jī)理 對于大多數(shù)病毒性心肌炎 尤其是慢性病毒性心肌炎 目前認(rèn)為主要通過免疫變態(tài)反應(yīng)而致病 本期內(nèi)病毒可能已不存在 但仍有持續(xù)性心肌損害 表明免疫反應(yīng)在發(fā)病中起重要作用 包括細(xì)胞免疫和體液免疫的作用 第二階段 免疫變態(tài)反應(yīng)期 在病毒性心肌炎發(fā)病過程中 某些誘因可能使機(jī)體抵抗力下降 使病毒易感而致病 如細(xì)菌感染 營養(yǎng)不良 劇烈運(yùn)動 過度疲勞 妊娠 缺氧等 二 病理病理改變?nèi)狈μ禺愋?急性病毒性心肌炎的組織學(xué)特征為 心肌細(xì)胞的融解 間質(zhì)水腫 單核細(xì)胞浸潤 等 從病變性質(zhì)可分為 以心肌變性 壞死為主的 主質(zhì)性心肌炎 引起心肌細(xì)胞溶解 壞死 變性 腫脹等 以間質(zhì)損害為主的 間質(zhì)性心肌炎 以心肌纖維之間和血管周圍結(jié)締組織中有炎性細(xì)胞浸潤為主 無論哪種心肌炎 均可引起心肌松軟無力 導(dǎo)致心功能減退 從病變范圍可分為 局灶性心肌炎 彌漫性心肌炎 部分病例可進(jìn)入慢性期 其主要病理改變是 炎性細(xì)胞逐漸減少 纖維細(xì)胞開始增生 膠原纖維增多 可以形成纖維疤痕組織 部分心肌可增生 肥大 在病灶內(nèi)可有鈣化 心臟可擴(kuò)大 心內(nèi)膜可增厚 并有附壁血栓形成 急 慢性心肌炎心肌炎均可累及 起搏傳導(dǎo)系統(tǒng) 導(dǎo)致各種心律失常 心包 心內(nèi)膜而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀 三 流行病學(xué) 一般認(rèn)為越5 的病毒感染后可累及心臟 近年來病毒性心肌炎發(fā)病有逐年增高的趨勢 以CoxsackieB組病毒所致的心肌炎最常見 發(fā)病季節(jié)以秋冬季多見 可發(fā)生于任何年齡組 但以40歲以下最多 約占75 80 男比女多見 約為1 30 1 62 1 四 臨床表現(xiàn) 取決于病變的廣度 范圍 和深度 嚴(yán)重程度 癥狀輕重差異很大 多數(shù)病例呈亞臨床型 可以完全沒有癥狀 少數(shù)嚴(yán)重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常 心力衰竭 心原性休克 甚至猝死 因此診斷非常困難 有以下特點(diǎn) 發(fā)病年齡 以兒童 青少年多見 且年齡越小 往往病情越重 性別 男多于女 前驅(qū)表現(xiàn) 約半數(shù)患者病前1 3周內(nèi)有上呼吸道或消化道感染史 即 上感綜合征 心臟受累表現(xiàn) 心悸 氣促 心前區(qū)不適或隱痛等 不典型表現(xiàn) 累及心包和 或胸膜而突然出現(xiàn)的劇烈胸痛 近期內(nèi)出現(xiàn)急性或嚴(yán)重的心功能不全 原因不明的心律失常 心臟本身癥狀不明顯而表現(xiàn)為肌肉疼痛 發(fā)熱 關(guān)節(jié)痛 少尿 暈厥等全身表現(xiàn) 肺或全身動脈栓塞 等 體檢 心界擴(kuò)大 心動過速 與發(fā)熱程度不相符 心律失常 1低鈍 雜音 嚴(yán)重者出現(xiàn)奔馬律 交替脈等心功能不全體征 個別患者可出現(xiàn)紅色小點(diǎn)狀皮疹 臨床檢驗(yàn) 血常規(guī) 血沉等 心肌酶學(xué)測定 急性期 或慢性心肌炎活動期可有心肌酶的增高 如 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 GOT 乳酸脫氫酶 肌酸磷酸激酶 及其同工酶 等 血漿肌紅蛋白 心肌肌凝蛋白輕鏈亦可增高 表明心肌壞死 其增高的程度常與病變嚴(yán)重性呈正相關(guān) 五 實(shí)驗(yàn)室檢查 免疫學(xué)檢查 花環(huán)及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低 補(bǔ)體 3及 50降低 抗核因子 抗心肌抗體 類風(fēng)濕因子抗補(bǔ)體抗體陽性率高于正常人 等 五 實(shí)驗(yàn)室檢查 病毒學(xué)檢查 咽及肛拭病毒分離臨床意義不大 因?yàn)槎鄶?shù)心肌炎是免疫反應(yīng)所致 待臨床出現(xiàn)心臟癥狀時 咽拭或糞便中已分離不到病毒 即使分離到病毒也難以確定是心肌炎病毒 從心肌活組織中分離出病毒 或用免疫熒光 酶染等免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測病毒抗原 雖有較高特異性 但多數(shù)病人待出現(xiàn)心臟癥狀時 心肌內(nèi)多已不存在病毒 因此僅適用于早期或嬰幼兒 臨床實(shí)際應(yīng)用價值不大 且有一定風(fēng)險 心肌活檢 目前較為廣泛采用的是通過雙份血清中特異性病毒抗體測定以證實(shí)病毒性心肌炎 臨床常用的有 病毒中和抗體測定 采血 急性期 相距3 4周后 共兩次血清 測定其病毒中和抗體效價 陽性標(biāo)準(zhǔn) a 第 次血清效價比第 次高 倍 或b 其中 次 1 640 若為320則為可疑陽性 血凝抑制試驗(yàn) 測定急性期和恢復(fù)期雙份血清流感病毒的抗體效價 主要是為明確流感病毒與心肌炎的關(guān)系 陽性標(biāo)準(zhǔn)同上 心電圖 無特異性 包括 各種心律失常 ST T異常 約1 3患者 Q T延長 心室肥大或低電壓 等 線檢查 無特異性 約1 4患者有不同程度的心臟擴(kuò)大 心臟搏動減弱 與心肌損害程度一致 其它 心衰表現(xiàn) 心包積液 胸腔積液 等 超聲心動圖 無特異性 可正常 可明顯異常 心臟增大 左大 右大 普大 心臟搏動減弱 彌漫性心肌炎為彌漫減弱 局灶性心肌炎為節(jié)段減弱 收縮和 或舒張功能障礙 心肌回聲增強(qiáng)和不均勻性 附壁血栓 等 放射性核素檢查 無特異性 對于了解是局灶性還是彌漫性心肌壞死有一定價值 心內(nèi)膜心肌活檢 有特異性 臨床實(shí)際應(yīng)用價值不大 分四期 急性期 新近發(fā)病6個月以內(nèi) 恢復(fù)期 各方面逐漸好轉(zhuǎn)但未痊愈 病程在6個月以上 慢性期 病情反復(fù) 遷延不愈 實(shí)驗(yàn)室檢查有病情活動表現(xiàn) 病程多在1年以上 后遺癥期 病程長久 臨床已無明顯癥狀 但遺留有較固定的心電圖異常等 七 診斷 排外性診斷 年 中華內(nèi)科雜志編委會全國心肌炎心肌病專題座談會關(guān)于 成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 在上呼吸道感染 腹瀉等病毒感染后1 3周內(nèi) 或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 心臟病理體征 及 或 或阿 斯綜合征者 上述感染后1 3周內(nèi) 或發(fā)病同時新出現(xiàn)的各種心律失常而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)以下心電圖改變者 各種傳導(dǎo)阻滯 2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移 0 05mv 或多個導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波者 頻發(fā)多形 多源成對或并行性室早 短陣 陣發(fā)性室上速或室速 撲動或顫動等 2個以上R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置 低平者 頻發(fā)房早或室早 注 具有 任何一項(xiàng)即可診斷 具有 項(xiàng)或無明顯病毒感染史者需補(bǔ)充以下指標(biāo)以助診斷 a 左室收縮功能減弱 無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實(shí) b 病程早期有心肌酶增高 如有條件應(yīng)進(jìn)行以下病原學(xué)檢查 咽 肛拭分離出病毒 或雙份血清特異性病毒抗體測定陽性 心包穿刺液分離出病毒 組織活檢分離出病毒或特異性熒光抗體檢查陽性 對尚難以明確診斷者進(jìn)行長期隨訪 有條件時可作心肌活檢以助診斷 除外其它疾病 九 治療 多數(shù)病人經(jīng)過一段時間休息及對癥治療后能自行痊愈 充分休息 避免過勞 護(hù)理要點(diǎn) 臥床休息應(yīng)延長到癥狀消失 心電圖恢復(fù)正常 約需要3個月左右 心臟已擴(kuò)大或曾經(jīng)出現(xiàn)過心功能不全者應(yīng)延長至半年 直至心臟不再縮小 心功能不全癥狀消失后 在密切觀察下逐漸增加活動量 恢復(fù)期仍應(yīng)適當(dāng)限制活動3 6個月 藥物治療 酌情使用改善心肌細(xì)胞營養(yǎng)代謝的藥物 維生素 尤其是大劑量維生素 輔酶 1 6 二磷酸果糖 對重癥病毒性心肌炎 尤其是并發(fā)心力衰竭或心原性休克者可能有較好療效 激化液 GIK 對于有頻發(fā)室早者在GIK液的基礎(chǔ)上加25 硫酸鎂 療效更好 丹參酮注射液 等 腎上腺皮質(zhì)激素 由于腎上腺皮質(zhì)激素可抑制干擾素的合成 促進(jìn)病毒繁殖以及炎癥的擴(kuò)散 故對于急性病毒性心肌炎一般屬禁忌 但非絕對 目前主張?jiān)诩毙云?尤其是起病最初2周內(nèi) 如病情并非危急者不用激素 但如短期內(nèi)心臟急劇擴(kuò)大 高熱不退 急性心力衰竭 休克 或高度房室傳導(dǎo)阻滯者 可試用激素 腎上腺皮質(zhì)激素 此時可選用地塞米松10 30mg d 分次靜注 連用3 7日 待病情改善后改為口服 并逐漸減量至停 一般療程不宜超過2周 若用藥1周無效 則停用 對于慢性遷延不愈者 自身免疫反應(yīng)可能是發(fā)病的主要環(huán)節(jié) 可考慮用強(qiáng)的松5 10mg 每日3 4次 待病情改善后減量維持 維持量用6 12個月 以免因早期停用而復(fù)發(fā) 必要時可考慮使用免疫抑制劑 抗生素 多主張使用廣譜抗生素 以防止繼發(fā)性細(xì)菌感染 抗病毒藥物 目前的各抗病毒藥物療效均不理想 且這些藥物能否進(jìn)入心肌細(xì)胞殺滅病毒尚有疑問 何況病毒性心肌炎主要與免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能藥物 如人白細(xì)胞干擾素 聚肌胞 poly C 轉(zhuǎn)移因子 黃芪等 糾正心律失常 基本上按一般心律失常處理 心衰和休克的防治 基本上按一般心衰和休克處理