B阻劑中國專家共識.doc

受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識精要1阻滯劑的藥理學(xué) 1.1定義和分類 阻滯劑選擇性結(jié)合腎上腺素能受體（受體），競爭性和可逆性拮抗腎上腺素能刺激物對各器官的作用。人體交感神經(jīng)活性主要由1和2受體介導(dǎo)。能夠同時競爭性阻斷1和2受體的稱為非選擇性阻滯劑，對1受體有更強(qiáng)親和力的稱為1選擇性阻滯劑（如阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾、艾司洛爾等）。 有些阻滯劑具有微弱的受體激活反應(yīng)稱之為內(nèi)在擬交感活性，亦即能同時刺激和阻斷受體（如吲哚洛爾、醋丁洛爾、布新洛爾、拉貝洛爾等）。還有一些阻滯劑具有外周擴(kuò)血管活性，介導(dǎo)機(jī)制為阻斷1受體（如卡維地洛、阿爾馬爾、拉貝洛爾）或激活2受體（如塞利洛爾）。 1.2藥理作用和機(jī)制 阻滯劑具有心血管保護(hù)效應(yīng)，主要機(jī)制是對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)毒性，尤其是通過1受體介導(dǎo)的心臟毒性作用。其他機(jī)制還有抗高血壓作用、抗心肌缺血作用、通過抑制腎素釋放而發(fā)揮一定的阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）作用、改善心臟功能和增加左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、抗心律失常作用等。 由于不同阻滯劑對于不同亞型的受體親合力不同，對同一受體產(chǎn)生的內(nèi)在擬交感活性不同，對受體的阻斷能力不同，故不同的阻滯劑對心血管疾病的治療效應(yīng)有所區(qū)別，即不具有類效應(yīng)，此種狀況在心力衰竭（心衰）的治療中尤為明顯。 1.3不良反應(yīng) 阻滯劑大劑量應(yīng)用可發(fā)生一些嚴(yán)重不良反應(yīng)：心血管系統(tǒng)：可減慢心率，甚至造成嚴(yán)重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，主要見于竇房結(jié)和房室結(jié)功能業(yè)已受損的患者；代謝系統(tǒng)：1型糖尿病患者應(yīng)用非選擇性阻滯劑可掩蓋低血糖的一些警覺癥狀如震顫、心動過速；呼吸系統(tǒng)：可導(dǎo)致氣道阻力增加，故禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺病（COPD）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可產(chǎn)生疲勞、頭痛、睡眠紊亂、失眠、多夢和壓抑等；撤藥綜合征：長期治療后突然停藥可發(fā)生，表現(xiàn)為高血壓、心律失常、心絞痛惡化。 1.4禁忌證和慎用 阻滯劑禁用或慎用于下列情況：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動過緩或二度型以上房室傳導(dǎo)阻滯、心衰伴顯著性鈉滯留需要大量利尿，以及血液動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥物等。不過，對于絕大多數(shù)心血管病患者阻滯劑治療利大于弊，合并無支氣管痙攣的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可從阻滯劑治療中顯著獲益；糖尿病和下肢間歇性跛行也不是絕對禁忌癥。 2 阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用 2.1機(jī)制 阻滯劑通過有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS和過度激活的神經(jīng)體液因子，在心血管疾病的惡性循環(huán)鏈中起到重要阻斷作用，從而延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，發(fā)揮改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。 2.2臨床證據(jù) 20個以上隨機(jī)對照試驗(yàn)一致顯示，加用阻滯劑長期治療能改善心衰患者臨床狀況和左室功能，降低住院率，全因死亡降低36；還可降低心臟性猝死率達(dá)4144，這是其他藥物所未有的，也正是該藥在慢性心衰治療中地位不可取代的有力證據(jù)。 2.3適應(yīng)證 所有的慢性收縮性心衰、NYHA 級，或NYHA 級伴LVEF40患者均需終身應(yīng)用阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA 級患者在病情穩(wěn)定后，在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。阻滯劑也可用于舒張性心衰，尤其適用于伴高血壓和左室肥厚、心肌梗死、有快速性心房顫動而需要控制心室率的患者。 2.4應(yīng)用方法 有液體滯留的患者必須先應(yīng)用利尿劑，待液體潴留消除，處于體重穩(wěn)定的“干重”狀態(tài)方可應(yīng)用。此時可先用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），也可先用阻滯劑，重要的是應(yīng)盡早使兩者合用，以改善患者的預(yù)后。 推薦應(yīng)用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的藥物美托洛爾緩釋片或平片、比索洛爾或卡維地洛。須從極小劑量起始：美托洛爾緩釋片12.5mg/d或平片6.25mg每日23次，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg每日2次。逐漸增加劑量，每24周劑量加倍。 患者對阻滯劑耐受劑量的主要監(jiān)測指標(biāo)是清晨靜息心率，應(yīng)在5560次/min，不宜低于55次/min。 2.5注意事項(xiàng) 有支氣管痙攣性疾病、心動過緩（基礎(chǔ)心率低于60次/min）、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯，屬禁忌證，不能應(yīng)用；有明顯液體潴留需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用；應(yīng)用過程中應(yīng)密切監(jiān)測有無低血壓、液體潴留或心衰惡化、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等，并酌情調(diào)整劑量。 3阻滯劑在原發(fā)性高血壓的應(yīng)用 3.1機(jī)制 阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，主要的降壓機(jī)制涉及降低心排血量，改善壓力感受器的血壓調(diào)整節(jié)功能，以及抑制RAAS；還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用。 3.2臨床證據(jù) 對354項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，在采用標(biāo)準(zhǔn)劑量情況下，阻滯劑降低血壓的效果與其他類別降壓藥物相似。臨床試驗(yàn)證實(shí)，阻滯劑單獨(dú)使用或與利尿劑合用能夠顯著降低高血壓患者的病殘率和死亡率。 近來有薈萃分析質(zhì)疑甚至否定阻滯劑的降壓效益，并導(dǎo)致英國2006年版的高血壓指南中將阻滯劑排除在主要降壓藥物之外。但這一薈萃分析在方法學(xué)上存在缺陷，有選擇性地收集和分析資料，以至結(jié)論不很可靠。2007年歐洲高血壓指南再次強(qiáng)調(diào)：包括阻滯劑在內(nèi)的五大類降壓藥物都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥，單用或與其他藥物合用。 3.3適應(yīng)證 阻滯劑是高血壓患者初始和長期應(yīng)用的降壓藥物之一，可單獨(dú)或與其他降壓藥合用。無并發(fā)癥的年輕高血壓患者可積極考慮應(yīng)用阻滯劑。合并下列情況的高血壓患者應(yīng)優(yōu)先使用阻滯劑：快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心病（如心絞痛、心肌梗死后）、慢性心衰，以及交感神經(jīng)活性增高如焦慮緊張等精神壓力增加、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。 3.4應(yīng)用方法 推薦應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活性、1受體選擇性較高，或兼有受體阻滯擴(kuò)血管作用的阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。這些藥物對代謝影響小，不良反應(yīng)少，可較安全地用于伴糖尿病、COPD以及外周血管疾病的高血壓患者。 阻滯劑和長效二氫吡啶類鈣拮抗劑合用是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一；阻滯劑和ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）聯(lián)合應(yīng)用適合于高血壓合并冠心病患者。 4阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 4.1機(jī)制和臨床證據(jù) 阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者。一是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\(yùn)動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。二是可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。三是長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。 4.2穩(wěn)定性冠心病 所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用阻滯劑；伴陳舊性心肌梗死、心衰或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用，首選1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目標(biāo)劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。 阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片2575mg每日2次，或緩釋片50150mg每日1次；比索洛爾510mg每日1次；阿替洛爾12.550mg每日2次；普萘洛爾2080mg每日23次。 4.3ST段抬高的心肌梗死 急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁心肌梗死伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。 ST段抬高的心肌梗死急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性心絞痛；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（510min），必要時30min后可重復(fù)1次。亦可考慮用艾司洛爾、拉貝洛爾靜脈制劑。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持。 4.4非ST段抬高的急性冠脈綜合征 此型包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高的心肌梗死，應(yīng)用阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的心肌梗死相仿。 4.5二級預(yù)防 所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用阻滯劑作為二級預(yù)防。ST段抬高的心肌梗死或非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者如在急性期因禁忌證不能應(yīng)用，則在出院前應(yīng)再次評估，盡量應(yīng)用阻滯劑，以改善預(yù)后。 4.6注意事項(xiàng) 應(yīng)用阻滯劑前必須評估患者有無下列禁忌證：有心衰臨床表現(xiàn)（如killip分級級）；伴低心排量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良；伴心源性休克較高風(fēng)險（包括年齡70歲、基礎(chǔ)收縮壓110mmHg、心率110次/min等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。有禁忌證的患者不得應(yīng)用阻滯劑，尤其不得靜脈應(yīng)用阻滯劑。 5阻滯劑在心律失常的應(yīng)用 阻滯劑是唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應(yīng)用指征作為類推薦的有：部分竇性心動過速、圍手術(shù)期心律失常、心房顫動伴快速心室反應(yīng)、室性心動過速風(fēng)暴、交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常，以及某些類型的長QT綜合征。 5.1部分竇性心動過速適用于因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、心肌梗死后、心衰、甲狀腺功能亢進(jìn)和受體功能亢進(jìn)狀態(tài)。 5.2室上性快速性心律失常如房性早搏、局灶性房性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、局灶性交界性心動過速或非陣發(fā)性交界性心動過速等均適用。 5.3心房撲動不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，但能有效減慢心室率。 5.4心房顫動控制心房顫動急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應(yīng)用，起效快；口服可長期控制心房顫動的心室率；可促使心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律。 5.5室性心律失?？捎糜谂c交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常，與急性心肌梗死、圍手術(shù)期及心衰相關(guān)的心律失常，包括室性早搏、持續(xù)性室性心動過速等，以及預(yù)防各種原因所致嚴(yán)重的心律失常和心臟性死亡；還可用于長QT綜合征（尤其型和型），以及兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動過速。 5.6起搏器或植入型心臟自動除顫復(fù)律器（ICD）置入后可減少房性或室性早搏，預(yù)防電風(fēng)暴和減少放電。 6阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用 6.1擴(kuò)張型心肌病早期階段僅有心臟擴(kuò)大而無心衰臨床表現(xiàn)的患者，即可應(yīng)用阻滯劑，以減少心肌損傷和延緩病變進(jìn)展，尤其適用于心率快、伴室性心律失常，以及受體抗體陽性患者。中晚期已出現(xiàn)心衰癥狀和體征者，按慢性心衰治療，亦須應(yīng)用阻滯劑。 6.2肥厚型心肌病診斷明確的患者包括早期和輕癥者均適用阻滯劑；梗阻性肥厚型心肌病患者應(yīng)用較大劑量可改善癥狀。普萘洛爾應(yīng)用歷史最長，30120mg/d分23次，或美托洛爾緩釋片25100mg每日1次，或平片2550mg每日23次。 6.3二尖瓣脫垂癥適用于有癥狀的患者。 6.4心肌橋無癥狀者無需治療。伴有心絞痛和/或心律失常臨床表現(xiàn)者可應(yīng)用阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維他洛、普萘洛爾等，從小劑量開始，逐漸增加劑量，使心率降至5560次/min。 6.5妊娠妊娠合并高血壓如舒張壓持續(xù)在110mmHg以上，適用阻滯劑，以使舒張壓控制在90100mmHg；發(fā)生子癇或出現(xiàn)蛋白尿、水腫等尤應(yīng)積極降壓治療。妊娠合并心衰則按心衰治療，阻滯可作為選擇應(yīng)用的藥物。妊娠期為了保證