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醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)登記號 (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)法 定 代 表 人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 字( )第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制申請變更登記事項項 目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類 別服 務(wù) 對 象服 務(wù) 方 式診療科目一床位(牙椅)備注提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級主管部門簽署意見年 月 日 （章）設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見年 月 日 （章）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字： 年 月 日審 查（調(diào)查、 核實）人 員意 見簽字: 年 月 日核準(zhǔn)變更登記事項登記號： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類別服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位(牙椅)備注:主審人意 見簽字: 年 月 日分管局長意 見簽字: 年 月 日局 長意 見簽字: 年 月 日核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年 月 日醫(yī)療

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