醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動”工作總結.doc

南充市中醫(yī)醫(yī)院關于開展“醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動”工作總結為進一步規(guī)范我院醫(yī)療服務行為，糾正行業(yè)不正之風，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院健康發(fā)展，根據(jù)南充市順慶區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局關于印發(fā)的通知（南順衛(wèi)計發(fā)201720號）要求，遵循“實事求是”之原則，本著“以查促建、以查促改、以查促優(yōu)”之目的，全力推進“醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動”自查自糾工作，形成問題臺賬并進行整改，現(xiàn)總結匯報如下：一、組織領導成立醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動領導小組：組 長：何光宏副組長：李多、魏照洲成 員：各職能科室負責人及各臨床科室主任（負責人）領導小組職責：制定醫(yī)療行業(yè)綜合整治行動工作實施方案，對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況；相關科室醫(yī)療服務行為；服務過程中的不正之風，過度檢查、過度用藥、過度使用耗材、亂收費等行為進行重點檢查，對查出的問題現(xiàn)場指出，下發(fā)整改通知單，要求科室分析原因、制定整改措施并落實，小組隨后追蹤整改結果。二、存在問題（一）、醫(yī)療質(zhì)量安全1、核心制度落實不到位（1） 個別醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制度、交接班制度、查對制度、手術分級管理制度等核心制度落實不到位。如科室?？平唤佑涗泜€別病人項目填寫不全，無交接護士簽字，特別是手術病人進入手術室、回病房等環(huán)節(jié)無手術室護士簽名。（2）三級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡單，未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房水平及層次。（3）未執(zhí)行疑難病例討論或?qū)σ呻y病例的討論流于形勢，部分會診醫(yī)師會診未達到會診目的。（4）危急值未定期更新，未嚴格執(zhí)行危急值報告制度，有危急值未按規(guī)定報告及報告后未處置現(xiàn)象。2、醫(yī)療文書方面存在的問題（1）處方處方的后記內(nèi)容存在有缺項。個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認。處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。（2）病歷病歷書寫質(zhì)量存在一定問題，如：部分醫(yī)生簽字字跡潦草，辨認不清；書寫不及時、不規(guī)范、簽字不及時;門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規(guī)范現(xiàn)象;病程記錄中有湯藥治療，但無相應醫(yī)囑；對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內(nèi)容分析少。將不符合檢查結果互認醫(yī)院的輔檢報告作為診斷重要輔檢資料納入病歷。使用中成藥無記錄、未辯證或辯證不正確。（二）、平安醫(yī)院建設醫(yī)院過道加床多、電纜電線多，存在安全隱患。（三）、存在不合理用藥情況1、所選藥品適應證不適宜。2、遴選藥品不適宜。3、用法用量不適宜，用量過大用藥時間過長。(四)耗材使用情況偶有低值耗材浪費及高值耗材使用欠合理的現(xiàn)象，骨科植入性耗材使用比例稍偏高。（五）檢驗檢查1、偶有不合理檢查，重復檢查現(xiàn)象。如DR診斷準確的仍進行CT檢查,有DR在較短時間內(nèi)多次重復檢查現(xiàn)象。2、有少數(shù)未按規(guī)定執(zhí)行檢查檢驗結果互認現(xiàn)象。不應納入互認的醫(yī)院檢查結果作為我院診斷依據(jù)。（六）醫(yī)德醫(yī)風建設少數(shù)醫(yī)護人員政治學習不夠， 思想覺悟不高， 對醫(yī)德醫(yī)風建設重要性認識不足。個別醫(yī)護人員工作責任心、主動服務意識不強，“喊醫(yī)生、喊護士、喊拿藥”三喊現(xiàn)象沒有完全得到根治，與患者的溝通和交流還有待加強。三、整改措施：(一)提高醫(yī)療安全質(zhì)量1、認真組織全院醫(yī)護人員學習十八項醫(yī)療核心制度、病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）、處方管理辦法。醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，加強歸檔病案質(zhì)量質(zhì)控和處方點評力度。要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，在院內(nèi)通報，通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒，以提高其病歷書寫質(zhì)量和處方規(guī)范化書寫能力。2、定期組織業(yè)務學習、疑難病例討論、三級醫(yī)師查房，通過學習討論使每一位醫(yī)務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高三級醫(yī)師查房的水平。3、修訂危急值項目和界定范圍，嚴格執(zhí)行危急值報告制度。定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況。(二)加強平安醫(yī)院建設持續(xù)深入開展“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”活動（“三好一滿意”活動），持續(xù)深入開展“平安醫(yī)院”建設，開展醫(yī)院內(nèi)部排摸、掌握各類涉醫(yī)矛盾糾紛，全力疏導化解，嚴防矛盾激化演變成有影響的群體性事件和個人極端暴力案件；對全院各病區(qū)、配（發(fā)）電房、高壓氧、制供氧、病案室、物資倉庫等重點要害部門進行拉網(wǎng)式大檢查，查出安全隱患及時進行整改；過道加床多、牽拉電纜多，要求科學規(guī)劃電纜，即用即收，誰使用誰負責，專人督導；在住院病區(qū)、CT室、藥庫、消防控制室、停車場等處新增監(jiān)控探頭22個，基本做到了監(jiān)控設施、消防設施、醫(yī)療廢物管理“三個全覆蓋”；實行保衛(wèi)人員堅持24小時值班制，做到第一時間發(fā)現(xiàn)、第一時間處置；加強醫(yī)院內(nèi)部巡查守護力度，重點區(qū)域、要害部位實現(xiàn)巡查“全天候”。近三年來，醫(yī)院無一例重大安全事故和上訪事件發(fā)生。(三)加強藥品網(wǎng)上陽光采購，整治不合理用藥行為1、落實藥品網(wǎng)上陽光采購制度。根據(jù)四川省醫(yī)療機構藥品采購治理暫行辦法及四川省醫(yī)療機構藥品陽光采購暫行辦法考核積分實施細則，我院制定了藥品采購工作制度及流程等管理制度。上網(wǎng)采購藥品均嚴格執(zhí)行掛網(wǎng)采購相關規(guī)定，網(wǎng)上藥品陽光采購積分均達到規(guī)定要求。真正做到陽光廉潔采購。2、加強重點藥品監(jiān)控。嚴格按照南充市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于建立醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品管理制度的通知（南衛(wèi)發(fā)201741號）的要求，制定我院重點監(jiān)控藥品目錄、管理制度、處方點評及點評結果公示制度、點評標準等。每季度對重點監(jiān)控藥品進行用量動態(tài)監(jiān)測及預警。截至目前已經(jīng)對質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射劑、輔助用藥3大類25個品種進行了重點監(jiān)控，并將監(jiān)控結果及整改建議在醫(yī)院質(zhì)量通報公示。3、整治“過度用藥”行為。建立不合理處方（醫(yī)囑）院、科分析點評、公示通報制度?？剖颐吭麻_展處方（醫(yī)囑）點評數(shù)占門診處方、住院醫(yī)囑20%，醫(yī)院每月開展處方（醫(yī)囑）點評數(shù)占門診處方、住院醫(yī)囑10%，點評結果作為科室和醫(yī)務入員績效考核、評先評優(yōu)、職稱職位晉升和醫(yī)師定期考核的重要依據(jù)；對3次以上不合理處方（醫(yī)囑）且無正當理由的醫(yī)師，由科室或醫(yī)院對醫(yī)師進行誡勉談話，依法依規(guī)提出警告、限制處方權、取消處方權、認定定期考核不合格直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處罰。4、控制藥占比制定2017年醫(yī)院業(yè)務科室績效考核工作指標的補充通知，住院各科室使用西藥、中成藥占業(yè)務收入比例在2017年醫(yī)院業(yè)務科室績效考核工作指標（院行字201719號）基礎上下降1個百分點。(四)嚴格執(zhí)行高值耗材陽光采購和控制耗材占業(yè)務收入的比例1、制定高值耗材集中陽光采購制度嚴格按照川藥采聯(lián)20124號關于印發(fā)四川省醫(yī)療機構醫(yī)用耗材集中上網(wǎng)陽光采購管理辦法及四川省醫(yī)療機構醫(yī)用耗材陽光采購積分實施細則的要求，實施醫(yī)用耗材陽光采購，2017年1-6月醫(yī)院陽光采購平均每月積分為99.64（90分合格）。2、 嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)用耗材使用相關規(guī)定每月開展對醫(yī)用耗材的使用監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)用耗材使用中存在的問題，定期督導，對于醫(yī)用耗材使用異常及過度使用醫(yī)用耗材的科室，約談科室主任和開單醫(yī)生，要求科室自查醫(yī)用耗材使用情況并按照要求進行整改，做到合理使用，將“不合理用材”納入科室績效、綜合目標考核。3、控制住院各科室使用自費材料及住院骨科植入材料占業(yè)務收入比例制定2017年醫(yī)院業(yè)務科室績效考核工作指標的補充通知，住院各科室使用自費材料比例在2017年醫(yī)院業(yè)務科績效考核工作指標（院行字201719號）基礎上，按比例值下降10%（即：下降A%10%）。住院骨科植入材料控制比例：骨一科35%、骨二科29%、骨三科24.50%、骨四科23.50%、南院區(qū)骨科22%。（五）整治“過度檢查”行為1、推行檢查結果互認。嚴格按照關于推進醫(yī)療機構醫(yī)學影象檢查和臨床檢驗結果互認工作的通知（川衛(wèi)發(fā)201731號）、順慶區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化建設區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體工作實施方案精神，實現(xiàn)臨床檢驗項目結果互認，減少病人重復檢查，切實降低患者診療費用。2、 強化合理檢查原則。各科室及各級醫(yī)務人員要嚴格按照“診斷必需、避免重復”的原則確定檢查檢驗項目，減少不必要的臨床檢驗檢查和大型醫(yī)用設備檢查項目；建立院、科檢驗檢查分析點評、公示通報制度，科室每月開展檢驗檢查點評數(shù)占門診、住院病人比例10%，醫(yī)院每月開展檢驗檢查點評數(shù)占門診、住院病人比例5%，點評結果作為科室和醫(yī)務入員績效考核、醫(yī)師定期考核的重要依據(jù)；對3次以上不合理檢查且無正當理由的醫(yī)師，由科室或醫(yī)院對醫(yī)師進行誡勉談話、警告、限制處方權等處罰；對違背科學，違反職業(yè)道德、職業(yè)紀律搞小病大治、輕癥重治坑害患者的醫(yī)務人員進行責任追究。（六）有效控制醫(yī)療費用不合理增長制定控制醫(yī)療費用不合理增長措施，印發(fā)2017年醫(yī)院業(yè)務科室績效考核工作補充通知，納入績效考核。1、住院各科室使用西藥、中成藥占業(yè)務收入比例在2017年醫(yī)院業(yè)務科績效考核工作指標（院行字201719號）基礎上下降1個百分點。2、住院各科室使用自費材料占業(yè)務收入比例在2017年醫(yī)院業(yè)務科績效考核工作指標（院行字201719號）基礎上，按比例值下降10%（即：下降A%10%）。3、臨床醫(yī)生應根據(jù)病情需要，合理選擇檢驗檢查項目，不得所有住院病人均選擇“檢驗生化包”，“血清胱抑素、甲狀腺功能測定、血型卡式檢測法、床旁血糖（糖尿病患者除外）”不能作為入院病人常規(guī)檢驗。醫(yī)院將檢驗檢查項目納入醫(yī)囑點評范疇，不合理檢驗檢查按項目產(chǎn)生的費用30%扣發(fā)責任科室當月績效工資。4、臨床醫(yī)生應根據(jù)疾病特點，嚴格按適應癥（辯證）應用理療項目，杜絕不同病情病人應用相同理療項目，杜絕同一病人不同疾病分期（入院到出院）應用相同理療項目；所有住院病人應用相同理療項目2次/日，針灸科、推拿科、康復科住院病人應用不同理療項目5項/日，其他科室住院病人應用不同理療項目3項/日。醫(yī)院將理療項目應用納入醫(yī)囑點評范疇，不合理應用理療項目參照處方（醫(yī)囑）點評管理規(guī)定扣發(fā)責任科室當月績效工資。住院各科室合理用材、合理檢查、嚴格按適應癥（辯證）應用理療項目。（七）、認真落實分級診療制度。嚴格執(zhí)行“基層首診、急慢分治、雙向轉診”的就醫(yī)模式和相關制度與流程，確保上轉、下轉病人達到規(guī)定要求。（八）加強收費監(jiān)管，整治亂收費行為1、各科室嚴格執(zhí)行醫(yī)保和物價政策，對擅自提高服務收費價格、分解收費、重復收費的科室按照有關規(guī)定處理。2、實施醫(yī)療服務價格公開。各科室在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據(jù)的收費項目和收取金額詳細、清晰，充分利用手機等移動設備為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用、“每目清單”等查詢服務，實現(xiàn)明白、合理收費。（九）加強醫(yī)德醫(yī)風建設，整治“重視醫(yī)德醫(yī)風建設不夠”行動我院自始至終高度重視醫(yī)德醫(yī)風建設，持之以恒糾正“四風”，堅定不移凈化“行風”，成立了醫(yī)院懲治和預防腐敗領導小組，制定了醫(yī)院懲治和預防腐敗體系20132017年工作規(guī)劃和黨風廉政建設年度工作計劃，并層層簽訂目標責任書和個人廉潔從業(yè)承諾書，推出了學習教育套餐、活動套餐、制度套餐“三道大餐”，教育引導醫(yī)務人員明底線，畏法紀，尚清廉。同時，持續(xù)開展了“揚正氣、樹清風”行動、“開門納諫、群眾評風”行動以及行風專項治理行動“三大行動”，推行了醫(yī)院黨風政風行風社會監(jiān)督員制