病毒性心肌炎及其心律失常診治現(xiàn)狀.ppt

小兒病毒性心肌炎及其心律失常的診治 建于1897年 目前存在的問題 診斷難 極富挑戰(zhàn)性臨床表現(xiàn)多樣化可發(fā)展成擴(kuò)張性心肌病 其病理機(jī)制尚不明確WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢 EMB 而EMB并未廣泛應(yīng)用病原學(xué)檢查常不明確無統(tǒng)一治療方案 內(nèi)容提要 病毒性心肌炎的病原學(xué)病毒性心肌炎的病理與發(fā)病機(jī)制病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的診斷方法病毒性心肌炎及其心律失常的治療策略 內(nèi)容提要 病毒性心肌炎的病原學(xué)病毒性心肌炎的病理與發(fā)病機(jī)制病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的診斷方法病毒性心肌炎及其心律失常的治療策略 Etiologyofhumanmyocarditis 病毒性心肌炎 viralmyocarditis VMC VMC指病毒感染引起的心肌組織炎癥 即心肌細(xì)胞腫脹 變性 壞死與凋亡及間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤 病變可為局灶性或彌漫性 可伴有心包或心內(nèi)膜炎 1899年 Fiedler最早報(bào)道 可發(fā)生于任何年齡 在急性病毒感染后 5 的人群可發(fā)病 引起病毒性心肌炎的主要病毒 RNA病毒 DNA病毒 小核糖核酸病毒 Picornavirus 痘病毒科 Poxviridae 柯薩奇病毒A CoxsackievirusA 痘苗病毒 vacciniavirus 柯薩奇病毒B CoxsackievirusB 1 5型等 皰疹病毒科 Herpesviridae ?？刹《?ECHO virus 1 6 19型等 單純皰疹病毒科 Herpessimplesvirus 正粘病毒科 Orthomyxoviridae 水痘 帶狀皰疹病毒流感病毒A InfluenzavirusA Varicella zostervirus 流感病毒B InfluenzavirusB 巨細(xì)胞病毒 Cytomegalovirus EB病毒 Epstein Barrvirus 副粘病毒科 Paramyxoviridae 腺病毒科 Adenoviridae 麻疹病毒 Measlesvirus 腺病毒 Adenovirus 腮腺炎病毒 Mumpsvirus 副流感病毒 Parainfluenzavirus 呼吸道合胞體病毒 Respiratorysynvytialvirus 披膜病毒科 Togaviridae 基孔肯亞病毒 Chikungunyavirus 登革病毒 Denguevirus 黃熱病毒 Flavivirus 風(fēng)疹病毒 Rubeelavirus 彈狀病毒科 Rhabdoviridae 狂犬病病毒 Rabiesvirus 沙粒狀病毒科 Arenaviridae 淋巴脈絡(luò)膜炎病毒逆轉(zhuǎn)錄病毒科 Retriviridae HIV 國內(nèi)報(bào)道科薩奇B病毒感染的人中占33 40 小兒更為明顯 占43 6 其次是腺病毒占21 2 再為Echo病毒占10 9 ViralMyocarditisFromthePerspectiveoftheVirusToshitakaYajima MD PhD KirkU Knowlton MD CirculationMay19 2009 ParvovirusB19InfectionMimickingAcuteMyocardialInfarction Endomyocardialbiopsieswereanalyzedin24patientsbynestedPCR RT PCR PVB19 EV andADVgenomesweredetectedinthemyocardiumof12 3 and2patients respectively 71 Follow upbiopsiesofvirus positivepatients 11of17 demonstratedpersistenceofPVB19genomesin6of6patients EVgenomesin2of3patients andADVgenomesin1of2patients respectively Virusgenomescanbedemonstratedin71 ofpatientswithnormalcoronaryanatomy clinicallymimickingacutemyocardialinfarction InadditiontoEVsandADVs PVB19wasthemostfrequentpathogen Circulation 2003 108 945 950 ViralEpidemiologyofMyocarditis Historically groupBcoxsackieviruses CVB1toCVB6 single strandedRNAcytolyticvirusesoftheenterovirus EV genuswithinthefamilyofPicornaviridaemostfrequentlyassociated Newlyidentifiedagents adenovirus ADV cytomegalovirus CMV PVB19 humanherpesvirus6 HHV6 講課內(nèi)容 病毒性心肌炎的病原學(xué)病毒性心肌炎的病理與發(fā)病機(jī)制病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的診斷方法病毒性心肌炎及其心律失常的治療策略 病毒與心肌損害 病毒性心肌炎 VMC 炎性擴(kuò)張型心肌病 DCMi Acuteviralinfection Geneticsusceptibility 病毒感染可引起心肌損害 Fulminant Asymptomatic Chronic Death DCMi Recovery completeorincomplete Myocarditis 小鼠病毒性心肌炎心肌組織病理改變 小鼠病毒性心肌炎心肌細(xì)胞壞死 小鼠病毒性心肌炎心肌細(xì)胞凋亡 淋巴細(xì)胞性巨細(xì)胞性嗜酸細(xì)胞性心肌炎心肌炎心肌炎 暴發(fā)性病毒性心肌炎 6歲女孩 發(fā)熱 嘔吐2天后 突然死于心律失常 暴發(fā)性病毒性心肌炎 68歲男性 起初有流感樣癥狀 胸痛 呼吸困難 4天后死于心力衰竭 巨細(xì)胞病毒性心肌炎 發(fā)病機(jī)制病毒復(fù)制 直接心肌損傷免疫細(xì)胞介導(dǎo)的心肌損傷病理分期急性期1 3天亞急性期4 14天慢性期15 90天過渡至心肌病90天后 Acutemyocarditis Subacutemyocarditis Chronicmyocarditis Myocytedeathandfibrosis Cardiacdilatation Dilatedcardiomyopathy Congestiveheartfailure Viralinfection Myocytenecrosis Macrophageactivation CytokineexpressionInterleukin 1Interleukin 2Tumornecrosisfactor Interferon Spontaneousresolution Infiltratingmononuclearcells Naturalkillercells Perforin Nitricoxide TandBlymphocytes Neutralizingantibodies Viremia Viralclearing Absenceofvirus 0day 4days 14days 90days 1 ViralinfectionleadingtocellnecrosisandviralAgpresentation2 CD8 T cellresponsetoviralAgpresentationleadingtoclonalexpansionofCD8 cytotoxicT cells3 MolecularmimicryofviralAgs4 ReleaseofcardiacAgsfromnecrotic apoptoticmyocytes5 Endocytosisandcardiac AgpresentationtoCD4 T cells6 CD4 T cellsactivationofBcells7 Secretionofcardiac specificAutoAbs8 AutoAbsbindtocardiomyocytemembranereceptorsandperpetuatecardiacnecrosis apoptosis Viraldamageor molecularmimicry placingtheblameinmyocarditis RoseNR NatureMed2000 631 2 講課內(nèi)容 病毒性心肌炎的病原學(xué)病毒性心肌炎的病理與發(fā)病機(jī)制病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的診斷方法病毒性心肌炎及其心律失常的治療策略 臨床表現(xiàn)類型 輕型亞臨床型隱匿進(jìn)行型急性擴(kuò)張型心肌病型房室傳導(dǎo)阻滯型酷似心肌梗死型猝死型 急性擴(kuò)張型心肌病型 急性起病 表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病 具有心肌活檢的指征 多為淋巴細(xì)胞浸潤性心肌炎 應(yīng)用皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療后 其預(yù)后明顯好于擴(kuò)張型心肌病 臨床表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病 懷疑為心肌炎 即使未做心肌活檢 IVIG亦值得應(yīng)用 然而 其死亡率亦高達(dá)30 起病時(shí)心功能較好 非球形心臟 淋巴細(xì)胞浸潤性心肌炎者 預(yù)后好 酷似心肌梗死型 好發(fā)于兒童與青壯年常有病毒感染史胸悶 胸痛 心悸 乏力心肌壞死標(biāo)志物顯著升高且持續(xù)時(shí)間較長有ST段抬高無明顯的演變過程 可遺留病理性Q波常伴QRS低電壓 各種嚴(yán)重的心律失常超聲心動圖顯示局部心肌變薄 冠脈造影正常 暴發(fā)性心肌炎 指在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化 出現(xiàn)心源性休克 急性左心衰竭 肺水腫 或急性充血性心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 阿 斯綜合征者 指嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙 需要血管收縮藥物 多巴胺或多巴酚丁胺 5ug Kg min 或主動脈內(nèi)球囊反搏 IABP 或經(jīng)皮心肺支持 PCPS 此外 至少有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng) 發(fā)熱 心力衰竭 發(fā)病前2周內(nèi)有病毒感染性疾病 暴發(fā)性心肌炎的共性 起病多為非特異性流感樣癥狀 病情迅速惡化 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血流動力學(xué)改變 臨床表現(xiàn)為重度心功能不全 嚴(yán)重心律失常 心源性休克 心肌活檢示廣泛的炎細(xì)胞浸潤 多發(fā)的心肌壞死灶 1個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)正常或死亡 小兒暴發(fā)性心肌炎25例臨床分析伊迎春韓波朱梅趙立健張建軍莊建新韓秀珍 山東省立醫(yī)院兒科小兒心臟科 對2003年1月 2010年5月收治的25例暴發(fā)性心肌炎患兒 男18例 女7例 發(fā)病年齡為3月 12歲 平均年齡4 8歲 25例患兒均有心力衰竭表現(xiàn) 左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降 25 43 13例有心源性休克 9例發(fā)生阿斯綜合征 心電圖呈急性心肌梗死樣改變10例 度房室傳導(dǎo)阻滯8例 心房靜止1例 治療與結(jié)果 均應(yīng)用大劑量靜脈注射免疫球蛋白 大劑量糖皮質(zhì)激素 度房室傳導(dǎo)阻滯患兒中有4例應(yīng)用異丙腎上腺素治療 余3例安裝臨時(shí)起搏器 1例治療26天后植入永久起搏器 心房靜止患兒安裝臨時(shí)起搏器23天后 轉(zhuǎn)為非陣發(fā)性交界性心動過速 拔除臨時(shí)起搏器 治療與結(jié)果 10例心電圖呈心肌梗死樣改變的患兒有4例遺留病理性Q波 超聲心動圖相應(yīng)部位局部變薄 25例患兒中有21例心腔內(nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常 2例患兒1年后轉(zhuǎn)化為擴(kuò)張型心肌病 2例于入院2小時(shí)內(nèi)死亡 實(shí)用兒科臨床雜志2010 25 13 971 973 講課內(nèi)容 病毒性心肌炎的病原學(xué)病毒性心肌炎的病理與發(fā)病機(jī)制病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的診斷方法病毒性心肌炎及其心律失常的治療策略 心臟的生物學(xué)標(biāo)志 肌酸激酶 CK 主要存在于骨骼肌 心肌及腦組織 心肌受損時(shí) 一般在起病3 6小時(shí)升高 2 5日達(dá)高峰 2周內(nèi)恢復(fù) CK有4種同工酶 CK MM CK MB CK BB和線粒體同工酶Mt CK MB主要來源于心肌 正常小于CK的5 然而 骨骼肌 小腸 膈肌 子宮和前列腺均存在 故上述器官損傷時(shí) 其特異性降低 CK MB質(zhì)量 CK MBMass 單位ng ml 4 0ng ml為陽性 不受年齡的影響 肌酸激酶及其同工酶 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白 CardiacTropnin cTn 是心肌收縮和舒張過程中的一種調(diào)節(jié)蛋白 有三種亞單位 cTnT cTnI cTnC 組成 cTnT是與原肌球蛋白結(jié)合的亞單位 cTnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位 cTnC是鈣離子結(jié)合亞單位 心肌細(xì)胞受損時(shí) cTnT和cTnI易透過細(xì)胞膜釋放入血 使血中的cTnT和cTnI升高 cTn是評價(jià)心肌損傷具有高特異性 90 高敏感性的非酶類血清標(biāo)志物 為檢測心肌損傷的首選標(biāo)志物 一般在起病2 4小時(shí)升高 持續(xù)2 3周降至正常 超聲心動圖檢查 Echocardiography 心腔擴(kuò)大 心室及室間隔運(yùn)動幅度減弱 心肌局部增厚或變薄 室壁瘤 附壁血栓 射血分?jǐn)?shù)減低 磁共振 MeganeticResonanceImaging MRI 磁共振T1自選回波成像血管造影術(shù)和鎵76增強(qiáng)成像術(shù)成為心肌炎的有效而無創(chuàng)的診斷技術(shù) 病毒性心肌炎的無創(chuàng)性影像學(xué)診斷 心臟核磁共振能早期診斷局灶性心肌炎 MRIFindingsintwocasesofacutemyocarditismimickingmyocardialinfarction AcuteMyocarditisfromCoxsackieInfection MimickingSubendocardialIschaemiaHellenicJCardiol2009 50 147 150 InastudybyAbdel Atyandco workers9thesensitivity specificityandaccuracyofdelayedcontrastenhancementforthedetectionofacutemyocarditiswere44 100 and71 respectively 心內(nèi)膜心肌活檢 EndomyocardialBiopsy EMB Dallas病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1984年 擬定心肌炎形態(tài)學(xué)的定義 心肌炎性細(xì)胞浸潤 并伴鄰近心肌細(xì)胞壞死和 或退行性病變 可分成 1 活動性心肌炎 activemyocarditis 必須具備炎性細(xì)胞浸潤 同時(shí)還必須有鄰近心肌細(xì)胞不同程度損害和壞死 2 臨界心肌炎 borderlinemyocaditis 具有炎性細(xì)胞浸潤 但無心肌細(xì)胞損害或壞死 需要心內(nèi)膜心肌活檢復(fù)查確認(rèn) 3 無心肌炎 nomyocarditis 組織學(xué)正常 病理組織學(xué)檢查示心肌細(xì)胞浸潤和心肌壞死 活動性心肌炎 病理組織學(xué)檢查示心肌細(xì)胞浸潤但無心肌細(xì)胞壞死 臨界心肌炎 免疫組織學(xué)診斷 免疫組織化學(xué)法有助于分辨炎癥浸潤細(xì)胞的類型與活性 最常用到的是淋巴細(xì)胞的標(biāo)記物 包括T細(xì)胞 B細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞及MHC 表達(dá) 抗CD3單克隆抗體染色示激活免疫細(xì)胞表達(dá)增強(qiáng) 400 心肌內(nèi)呈均一分布的IgG和C3對活動性心肌炎具有確診意義 特異性達(dá)100 MHC監(jiān)測心肌炎的敏感性與特異性分別為80 和85 EMB缺點(diǎn) 陽性率較低可能需要更多的樣本可出現(xiàn)心肌穿孔 Theonlyavailablemethodforadefinitediagnosisofmyocarditisisendomyocardialbiopsy whichshowsasensitivityfrom43 to64 anoverallcomplicationrateof6 anda0 4 incidenceofdeathduetoperforation AcuteMyocarditisfromCoxsackieInfection MimickingSubendocardialIschaemiaHellenicJCardiol2009 50 147 150 講課內(nèi)容 病毒性心肌炎的病原學(xué)病毒性心肌炎的病理與發(fā)病機(jī)制病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)病毒性心肌炎的診斷方法病毒性心肌炎及其心律失常的治療策略 休息及飲食 休息急性期至少臥床休息1個(gè)月有心功能不全者絕對臥床休息3個(gè)月一般6個(gè)月內(nèi)不參加體育活動飲食有營養(yǎng) 易消化 富于維生素 低鹽飲食 NaCl0 5 2g d有心功能不全者短期無鹽飲食 NaCl 0 5g d VMC 2 藥物治療 1 青霉素治療早期常規(guī)用7 10天 清除體內(nèi)潛在的鏈球菌 防止轉(zhuǎn)為慢性 因其外膜中的 蛋白和心肌細(xì)胞有相似抗原性 感染后可致心肌免疫反應(yīng) 2 抗病毒治療病毒唑 Ribavirin 具有廣譜抗病毒作用 可抑制病毒復(fù)制 病因治療對于仍處于病毒血癥階段的早期病兒 可選用病毒唑等抗病毒治療 療效不確切 抗氧化治療 營養(yǎng)心肌大劑量VitCFDP輔酶Ql0黃芪磷酸肌酸 藥物治療 VMC 藥物治療 丙種球蛋白中和抗體 抑制IgFc段與心肌細(xì)胞上的病毒抗原結(jié)合 限制炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生 總量2g kg 嚴(yán)重心功能不全者可200 400mg kg d 總量2g kg VMC 糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑糖皮質(zhì)激素對重型患兒合并心源性休克 致死性心律失常如 度房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速 心肌活檢證實(shí)為慢性自身免疫性心肌炎癥反應(yīng)者 均應(yīng)早期 足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 地塞米松0 5 mg kg靜脈滴注 癥狀減輕后改強(qiáng)的松口服 1 1 5mg kg d 逐漸減量停藥 療程 周 或用甲基強(qiáng)的松龍15 30mg kg 日 連用1 3天免疫抑制劑可選用環(huán)孢菌素 免疫調(diào)節(jié)劑可用胸腺肽 轉(zhuǎn)移因子等 免疫吸附治療血濾器能吸附血液中的炎癥因子與自身抗體 改善心臟功能 抗心律失常各種嚴(yán)重的心律失常 期前收縮 房性心動過速 室性心動過速 病竇房室傳導(dǎo)阻滯 室性心律失常應(yīng)積極治療 必要時(shí)靜脈應(yīng)用胺碘酮 度AVB 地塞米松0 2mg 1mg kg或氫化可的松15mg 20mg kg靜脈滴注 癥狀減輕后改強(qiáng)的松口服 1mg 1 5mg kg d 逐漸減量停藥 療程 周 或甲基強(qiáng)的松龍20 30mg kg 于1 2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注 連用1 3天 心率慢者異丙基腎上腺素1mg加入5 10 葡萄糖液250ml中滴注 持續(xù)靜脈滴注 速度為0 05 2ug kg min 然后根據(jù)心率調(diào)整速度 或用阿托品0 01 0 03mg kg 次 皮下注射或靜注維持 起搏器應(yīng)用臨時(shí)起搏器永久起搏器 經(jīng)皮臨時(shí)性起搏器 經(jīng)導(dǎo)管臨時(shí)起搏永久起搏器 治療急性心力衰竭強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管藥物等注意 快速洋地黃制劑西地蘭或地高辛 心肌炎時(shí)對其敏感性增加 一般用常用負(fù)荷量的1 2 注意其致心律失常的作用 伴有收縮功能障礙的AHF 給氧或CPAP呋塞米 血管擴(kuò)張劑臨床評估 選擇機(jī)械裝置治療 SBP正常 SBP偏低 脈壓20 30mmHg SBP 80mmHg 脈壓 20mmHg 血管擴(kuò)張劑 NTG 硝普鈉 BNP 血管擴(kuò)張劑和 或 正性肌力藥 多巴酚丁胺 PDEI或左西孟旦 容量負(fù)荷 正性肌力藥物和 或多巴胺 10 g kg min 和 或去甲腎上腺素 無反應(yīng)再考慮機(jī)械裝置 正性肌力藥物 反應(yīng)較好口服治療 呋塞米 ACEI 機(jī)械輔助裝置主動脈內(nèi)氣囊反搏 IABP 體外循環(huán)膜氧合器 ECMO 心室輔助裝置 VAD 1 IABP 2 體外循環(huán)膜氧合器 ECMO 3 心室輔助裝置 VAD 全人工心臟 CardioWest Themany Faces andPhasesofMyocarditisSimultaneouscoprogessionofdifferentphasesofthedisease Phase ViralinfectionPhase AutoimmunityPhase DilatedCardiomyopathyMyocarditisisacontinuumofthisthreedistinctdiseaseprocesses oneevolvingintotheotherwithtransitionalperiodsofindistinctness Foreachofthethreeprocesses Pathogenesis diagnosisandtreatmentdifferconsiderably Theexactetiologicaldiagnosis providingprognosticinformationaswellasspecifictherapeuticimplications isextremelyimportantforappropriatemanagementofpatientsLiuandMason Circulation2001 FeldmanandMcNamara NewEnglJMed2000 FulminantMyocarditis Symptoms Rapiddeteriorationofheartfailure suspectedFulminantmyocarditisorgiantcellmyocarditisorsarcoidheartdiseaseorventriculartachycardiaofunknownoriginNoninvasiveimaging Cardio MRIwithedema sensitivesequences T2 weightedturbospinecho T1 sequencesfor capillaryleakage andT1 weighteds lateenhancement aftergadolinium Echocardiography globalcontractiledeterioration LV Dilatation pericardialeffusionHeartcatherisation coronaryarterydiseaseexcluded Biopsy Fulminantmyocarditis Fulminantinflammationwithgiantcells novirus FulminantInflammation nogiantcells novirus Fulminantinflammation nogiantcells butviruspositive Giantcell myocarditis Cardiacsarcoid Acuteautoreactivemyocarditis Acuteviralmyocarditis ImmunosuppressiveTherapy P A C assistdeviceC a Immunoglobulintherapy IVIG assistdevice C a 患兒XXX 男 9歲 主訴 發(fā)熱 胸痛 乏力2天現(xiàn)病史 患兒于2天前出現(xiàn)發(fā)熱 體溫最高39 1 伴胸痛 乏力 無咳喘 腹痛 腹瀉 無抽搐 暈厥 無皮疹 關(guān)節(jié)腫痛 在家給予VC銀翹片 退熱栓退熱等治療1天 仍發(fā)熱 遂到千佛山醫(yī)院兒科住院 心電圖檢查示 及aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高 V2 V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低 T波倒置 伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形 診為重癥心肌炎 經(jīng)會診以暴發(fā)性心肌炎轉(zhuǎn)入我院 自發(fā)病來 患兒神志清 精神差 飲食差 睡眠可 大小便無異常 病例1 入院查體 T36 8 P110次 分 R29次 分 Wt30kg BP80 61mmHg 神志清 精神極差 全身淺表淋巴結(jié)無腫大 面色倉黃 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 口周無青紫 咽部充血 雙側(cè)扁桃體 度腫大 無膿性分泌物 頸軟 雙肺呼吸音略粗 未聞及啰音 心前區(qū)無隆起 未觸及震顫 心濁音界無明顯擴(kuò)大 心率110次 分 律規(guī)整 心音低鈍 可聞及奔馬律 未聞及明顯雜音 腹軟 肝臟劍下2cm 質(zhì)軟 雙下肢輕度水腫 入院診斷 1 暴發(fā)性心肌炎心力衰竭心源性休克心功能 級2 上呼吸道感染 心肌損傷標(biāo)志物 先后給予多巴胺強(qiáng)心 維持血壓 氯唑西林 羅氏芬抗感染 利巴韋林 更昔洛韋抗病毒 大劑量丙種球蛋白75g 呋塞米 安體舒通利尿 磷酸肌酸 輔酶Q10 1 6 二磷酸果糖及維生素C營養(yǎng)心肌 胸腺肽增強(qiáng)免疫力等對癥支持治療 心臟磁共振心肌造影 延遲增強(qiáng)檢測心肌活性的左室短軸位 兩腔心 顯示室間隔及左室下壁中下段心肌明顯強(qiáng)化 心臟磁共振 VMC 心臟電影左室短軸位舒張末期 收縮末期 顯示室間隔及左室下壁中下段心肌變薄 心臟磁共振 VMC 病例2 患兒 XXX 男 6歲6月 因 胸悶 憋氣2天 加重伴心率慢7小時(shí) 入院 現(xiàn)病史 2周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱 體溫最高達(dá)40 肌注退熱藥后降至正常 2天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶 憋氣 伴低熱37 4 伴乏力 食欲減低 嗜睡 時(shí)有煩躁 7小時(shí)前胸悶加重 發(fā)現(xiàn)心率慢 波動于20 60次 分 查體 T37 3 BP127 64mmHgP64次 分R16次 分神志清 精神差 全身皮膚粘膜蒼白 口周發(fā)紺 雙肺呼吸音粗 心率62次 分 心音尚可 腹軟 肝肋下4cm 劍下10cm 邊緣鈍 雙下肢無水腫 心房靜止雙結(jié)病變室性逸搏心律完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 心肌損傷標(biāo)志物 肝功損害 入院診斷 暴發(fā)性心肌炎心房靜止雙結(jié)病變室性逸搏心律急性心力衰竭 診治經(jīng)過 臨時(shí)起搏器持續(xù)心臟起搏 病情逐漸好轉(zhuǎn) 肝臟回縮 入院第14天患兒出現(xiàn)P波入院第19天P波規(guī)律出現(xiàn) 呈 度房室傳導(dǎo)阻滯入院第23天非陣發(fā)性交界性心動過速 心率穩(wěn)定維持在90次 分 拔除臨時(shí)起搏器入院第25天痊愈出院 心電圖 起搏心律 心電圖 非陣發(fā)性交界性心動過速 病例3 患者 男 20歲主訴 發(fā)熱1周 胸悶4天現(xiàn)病史 1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱 體溫最高達(dá)38 5 伴惡心 無咳喘 無吐瀉 自服藥物 不詳 后體溫漸降至正常 4天前出現(xiàn)胸悶 活動時(shí)加重 就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 心電監(jiān)護(hù)示心率30 50次 分 予以輸液治療 病情進(jìn)行性加重 1天前不能平臥 并伴干咳 無胸痛 頭暈 黑朦 意識喪失等 為進(jìn)一步診治來我院 自發(fā)病以來 飲食睡眠差 尿量較少 大便可 體重較前無明顯變化 既往史 既往體健 無傳染病史 無手術(shù)外傷史 無過敏史 無輸血史 預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?個(gè)人史 生活規(guī)律 無外地久居史 無不良嗜好 無毒物接觸史 家族史 父母體健 否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史 體格檢查 T 35 4 P 88次 分R 19次 分BP 117 79mmHg神志清 精神可 半臥位 查體合作 口唇無明顯