直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房.ppt

個(gè)案式護(hù)理查房11床李滿榮直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā) 肺轉(zhuǎn)移IV期 患者2014年行直腸癌手術(shù) 今年5月因 下腹脹痛不適 到醫(yī)院就診 考慮腸梗阻 對(duì)癥處理后癥狀緩解 6 7出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛 有腹瀉 10余次 天 未予以特殊處理 6 8晚間腹痛加重6 9門(mén)診擬 直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移 將患者收入院 病程中患者飲食睡眠差 入院評(píng)估T37 8 P85次 分R20次 分 BP90 60mmHg身高150cm體重40kg6 9患者晚夜間有腹痛 呈陣發(fā)性絞痛 發(fā)熱 最高T38 7 有惡心 嘔吐 肛門(mén)排出少量水樣便 6 10患者肛門(mén)停止排氣 全腹有壓痛 腸鳴音活躍 檢查提示腸梗阻 醫(yī)囑下一級(jí)護(hù)理 病重 禁食胃腸減壓 肛管置入輔助排便排氣 加強(qiáng)補(bǔ)液支持 抗炎治療 6 10ADL30分Braden14分 6 14患者腹痛較前緩解 無(wú)腹脹 肛管自行脫出 肛門(mén)有排便 排氣 無(wú)惡心嘔吐 主要檢查及陽(yáng)性體征 血常規(guī)白細(xì)胞1 59 109 L中性粒細(xì)胞1 2 109 L血紅蛋白87g L血小板98 109 L生化白蛋白36 9g L 主要檢查及陽(yáng)性體征 立位腹部平片示左腹部可見(jiàn)弓形擴(kuò)張腸圈 可見(jiàn)散在小液平 提示腸梗阻 CT示直腸癌術(shù)后 吻合口上方團(tuán)狀灶 考慮復(fù)發(fā)可能伴不全性腸梗阻可能 飲食禁食心理狀態(tài)緊張 焦慮 積極配合醫(yī)護(hù)人員治療 治療 胃腸減壓 肛管置入排氣排便營(yíng)養(yǎng)治療 果糖 平衡液能量合劑 氨基酸 脂肪乳消炎 左氧 地塞米松抑制腺體分泌 奧曲肽液體石蠟鼻飼 現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題及措施 腹痛與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 疼痛緩解護(hù)理措施 1 評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)程度 2 關(guān)心體貼病人 并耐心向病人講解腸梗阻的引起疼痛的原因和治療方法 3 禁飲食 如病情好轉(zhuǎn) 梗阻緩解后12小時(shí)可試進(jìn)食少量流質(zhì) 但忌甜食喝牛奶 以免脹氣 4 遵醫(yī)囑給予解痙止痛劑 5 遵醫(yī)囑使用抗生素 控制感染 6 觀察病人腹痛情況 生命體征及腹部體征 凡出現(xiàn)絞窄性腸梗阻臨床表現(xiàn)的 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 準(zhǔn)備手術(shù)治療 效果評(píng)價(jià) 腹痛腹脹緩解 體溫過(guò)高與腹腔炎癥及白細(xì)胞下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)體溫在正常范圍護(hù)理措施 1 觀察病人體溫變化 每4小時(shí)測(cè)量體溫或根據(jù)病情變化隨時(shí)監(jiān)測(cè) 并做好記錄 2 給予物理降溫 3 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充水分 必要時(shí)給予消炎藥 4 嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情效果評(píng)價(jià) 體溫恢復(fù)正常 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與禁食 腫瘤的消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 病人能說(shuō)出增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)康復(fù)的意義 體重增加護(hù)理措施 1 禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng) 繼續(xù)保持有效的胃腸減壓 2 注意肛門(mén)是否排氣 若已排氣 可考慮拔除胃管 拔管后當(dāng)日給少量飲水 第二天給予流質(zhì)飲食 第五日給予半流質(zhì) 3 飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富 易于消化 禁生硬刺激性食物 效果評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)未改善 體液不足與攝入減少 禁食 丟失過(guò)多 發(fā)熱 嘔吐 胃腸減壓 預(yù)期目標(biāo)體液不足得到及時(shí)糾正護(hù)理措施 1 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液 2 記錄24小時(shí)出入量 包括胃腸減壓量 尿量 嘔吐量等 4 嚴(yán)密觀察病情及體液平衡情況 5 遵醫(yī)囑給予止吐藥 預(yù)期目標(biāo)維持正常體液平衡 睡眠型態(tài)紊亂與腹痛腹脹有關(guān) 1 評(píng)估病人睡眠型態(tài)及是否需要輔助睡眠措施 2 鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受 指導(dǎo)采用聽(tīng)音樂(lè) 緩慢的深呼吸等放松方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié) 3 保持病房環(huán)境安靜 光線柔和 協(xié)助病人取舒適臥位 盡量減少不必要的干擾 保證其舒適安全 4 減少白天的睡眠時(shí)間和次數(shù) 5 遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥 6 提供臨睡前的舒適措施 7 必要遵醫(yī)囑給藥 8 觀察病人睡眠時(shí)間和質(zhì)量預(yù)期目標(biāo) 睡眠欠佳緩解 活動(dòng)無(wú)耐力與血象的改變 病情有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人能耐受一般活動(dòng) 活動(dòng)能力達(dá)到或接近正常水平護(hù)理措施 1 評(píng)估病人生活水平 紅細(xì)胞和血紅蛋白的計(jì)數(shù) 2 向病人解釋取得諒解 與病人共同制定日常活動(dòng)計(jì)劃 3 病情好轉(zhuǎn)后逐步增加活動(dòng)量 4 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)病人進(jìn)行適量活動(dòng)時(shí)無(wú)不適 知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)的護(hù)理知識(shí)預(yù)期目標(biāo)病人能說(shuō)出需要注意的問(wèn)題護(hù)理措施 1 主動(dòng)向病人講解治療期間可能出現(xiàn)的情況 讓病人有足夠的心理準(zhǔn)備 主動(dòng)積極配合治療 2 以多種形式向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí) 3 做好健康宣教 鼓勵(lì)病人及家屬提出有關(guān)問(wèn)題 耐心給予解釋和說(shuō)明 4 注意肛門(mén)是否排氣 若常蠕動(dòng)恢復(fù)正常可拔出胃管 肛管 給流質(zhì)飲食 5 鼓勵(lì)病人多翻身 以利腸功能恢復(fù) 須注意妥善固定導(dǎo)管 效果評(píng)價(jià)病人及家屬了解導(dǎo)管的固定和注意事項(xiàng) 自理能力缺陷與禁食 病情進(jìn)展引起的乏力有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理將呼叫器放在患者伸手可及之處經(jīng)常巡視病人 以滿足患者所需效果評(píng)價(jià) 腹瀉與可能是伊立替康導(dǎo)致的遲發(fā)型腹瀉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人排便次數(shù)減少 大便形成恢復(fù)正常護(hù)理措施 1 評(píng)估并記錄大便的次數(shù) 性狀 顏色 量 氣味及有無(wú)脫水 2 臥床休息避免緊張 3 保持肛門(mén)清潔干燥效果評(píng)價(jià) 排便次數(shù)減少 恐懼與不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人的恐懼減輕或消失 情緒穩(wěn)定 1 評(píng)估 評(píng)估病人有無(wú)血壓增高 失眠 緊張 煩躁不安 心悸等恐懼表現(xiàn) 評(píng)估病人的心理狀態(tài)和對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí) 2 加強(qiáng)溝通 建立良好的護(hù)患關(guān)系 鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病 3 心理與社會(huì)支持 介紹成功病例 增強(qiáng)病人信心 幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng) 安排家庭成員和朋友看望病人效果評(píng)價(jià)保持良好的情緒 自我形象的紊亂與留置胃管 肛管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人能正確面對(duì)形象改變的現(xiàn)實(shí)鼓勵(lì)病人表達(dá)影響自我形象的原因及其對(duì)人際交往的憂慮 評(píng)估病人情緒 指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前的現(xiàn)象解釋插管的原因 消除顧慮 腸梗阻緩解后 會(huì)拔除導(dǎo)管增加病人自信心效果評(píng)價(jià)能正確對(duì)待自我形象改變的事實(shí) 保持正常人際交往 潛在的并發(fā)癥及護(hù)理措施 失血性休克 感染性休克與腹腔內(nèi)出血 空腔臟器穿孔 感染等病變的程度加重有關(guān) 1 嚴(yán)密觀察病情變化 a定時(shí)觀察腹部癥狀和體征變化 如腹疼的部位 范圍 性質(zhì)和程度 b腹部檢查如發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征出現(xiàn)或加重 示病情惡化 c動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果 d記錄液體出入量 2 全身情況良好或病情允許時(shí) 宜取半臥位 3 一般病人入院后都暫禁飲食 對(duì)診斷不明或病情嚴(yán)重者必須嚴(yán)格禁飲食 4 根據(jù)病情的需要或醫(yī)囑施行胃腸減壓 急性腸梗阻 胃腸道穿孔和急性胰腺炎必須做腸胃減壓 并保持有效引流 5 建立暢通的靜脈輸液通道 必要時(shí)輸血或血漿等 防止休克 糾正水 電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 6 遵醫(yī)囑使用抗生素和甲硝唑 預(yù)防 控制感染 注意給藥濃度 時(shí)間 途徑及配伍禁忌等 7 及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備 如藥物過(guò)敏試驗(yàn) 配血 備皮 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及器官功能檢查等 以備急診手術(shù)的需要 急腹癥病人一般禁止灌腸 禁止服用瀉藥 以免造成感染擴(kuò)散或某種病情的加重 8 病情觀察或非手術(shù)治療期間 如發(fā)現(xiàn)以下情況 應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系 考慮手術(shù)處理 a全身情況不良或發(fā)生休克 b腹膜刺激征明顯 c有明顯內(nèi)出血表現(xiàn) d經(jīng)短期非手術(shù)治療病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而惡化 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床 禁食引起的消瘦有關(guān)定時(shí)翻身 減壓促進(jìn)局部的血液循環(huán)保持床單元平整 清潔 干燥 同時(shí)也要保持患者皮膚清潔正確使用便器加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 有胃腸減壓管有效能降低的可能與有影響引流管不暢的因素存在有關(guān)護(hù)理措施 1 插鼻胃管位置及深度應(yīng)合適 并妥善固定 避免翻身及活動(dòng)時(shí)胃管扭曲受壓或脫出 2 連續(xù)腸胃減壓器前要檢查減壓裝置有無(wú)漏氣 及時(shí)調(diào)整好負(fù)壓 隨時(shí)檢查負(fù)壓有效性 3 保持腸胃減壓管的暢通 要經(jīng)常擠壓胃管 以防堵塞 使胃內(nèi)消化液 血液能通暢引流排出 減輕腹脹 以利于吻合口的愈合 4 為提高引流效果 病人應(yīng)取半臥位 5 密切觀察引流管的量 性質(zhì) 流出狀態(tài) 并于記錄 如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)與為妥善固定導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理措施在保障引流通暢的前提下 實(shí)施導(dǎo)管有效的固定加強(qiáng)對(duì)病人及家屬進(jìn)行引流管的目的 意義 護(hù)理知識(shí)宣教固定導(dǎo)管時(shí)松緊適宜 防止病人翻身導(dǎo)致導(dǎo)管脫落 預(yù)感性悲哀與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)加強(qiáng)心理支持 減輕悲哀在病人悲痛時(shí) 尊重病人 表示同情與理解 并讓家屬了解發(fā)泄的重要性與家屬共同討論并制定計(jì)劃照顧病人的措施 鼓勵(lì)家屬與病人多溝通交流通過(guò)各種心理護(hù)理措施 促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng) 有受傷的危險(xiǎn)與禁食引起的乏力有關(guān)環(huán)境合適的