一例急性粒細(xì)胞白血病患者的護(hù)理查房.doc

精品文檔一例急性粒細(xì)胞白血病患者的護(hù)理查房1.患者胡應(yīng)華，男，52歲，務(wù)農(nóng)2.確診急性粒細(xì)胞白血病19月，發(fā)熱一周。3.患者19月前因反復(fù)頭昏、乏力、發(fā)熱在安慶市立醫(yī)院確診為急性粒細(xì)胞白血病，AML-ETO(+),予以DA（3+7）化療達(dá)CR，先后予DA鞏固1次，HD-Arc強(qiáng)化6次（末次化療時(shí)間2014.9.18），2015年1月、3月再予DA方案化療，7.15予CAG（G-CSF：300ug皮下注射QD0-14，阿克拉霉素20mgQOD*4次，Arac15mgQ12h皮下注射D1-14）方案化療，一周前患者再次發(fā)熱在安慶市立醫(yī)院住院，進(jìn)一步檢查提示急性髓系白血病復(fù)發(fā)，并積極給予抗感染、升白、升血小板治療，患者病情仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家屬放棄積極治療，今轉(zhuǎn)入我科，收住入院。病程中無(wú)頭痛、意識(shí)障礙，無(wú)肢體偏癱、二便失禁，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、咯血、痰中帶血，無(wú)腹瀉、血便、血尿，雙下肢不腫，食欲不振，睡眠差。4.PE：T38.1 P124次/分 R23次/分 BP110/80mmHg神清，精神萎，步入病房，呼吸平穩(wěn)，查體合作，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射正常，頸軟，氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，心界不大，HR110次/分，律尚齊，雜音（-），腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，NS（-）。5. 輔助檢查：8.9血常規(guī)：WBC0.93*109/L,HB76g/l,PLT5*109/L, 胸部CT示右肺下葉少許炎癥。急性粒細(xì)胞白血病，簡(jiǎn)稱(chēng)急粒。它主要表現(xiàn)為粒系原始細(xì)胞的惡性增殖。它有兩個(gè)亞型：粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)與粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)。本病患者常突然起病，進(jìn)展較快，臨床常見(jiàn)感染和出血，并常因此致死。約10%病例進(jìn)展緩慢，多為老年人，表現(xiàn)有乏力，面色蒼白、虛弱等貧血癥狀為主，也可見(jiàn)到出血及感染護(hù)理診斷（1）有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少有關(guān)。（2）活動(dòng)無(wú)耐力：與白血病代謝增高及化療藥物副作用有關(guān)。（3）組織完整性受損：與血小板減少有關(guān)。（4）知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)的疾病防治知識(shí)。（5）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病及化療致食欲下降、營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)多。臨床表現(xiàn)：1貧血：常為首發(fā)癥狀，成進(jìn)行性的發(fā)展。半數(shù)病人就診時(shí)已有中度的貧血 2發(fā)熱：發(fā)熱為常見(jiàn)癥狀，最常見(jiàn)的致病菌為格蘭陰性桿菌，（如銅綠單胞菌、肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等），疾病后期常伴有真菌感染。感染主要原因是由于成熟粒細(xì)胞缺乏，其次是人體免疫力降低。病人免疫功能缺陷后也可引起病毒感染，如單純皰疹、帶狀皰疹等。3出血：大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少，以及感染是出血的主要原因。4常伴有器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)淋巴結(jié)和肝脾腫大骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下段局部壓痛。四肢關(guān)節(jié)痛或骨痛，在兒童中常見(jiàn)。眼、口腔和皮膚：粒細(xì)胞白血病浸潤(rùn)骨膜形成粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）常出現(xiàn)于眼眶部位引起眼球突出、復(fù)視和失明。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生在急淋緩解期，有頭暈、嘔吐、抽搐、昏迷癥狀。睪丸：無(wú)痛性的腫大，多為一側(cè)。還可浸潤(rùn)其他各器官，如心、肺、消化道、泌尿系統(tǒng)均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。護(hù)理措施：1.休息：白血病患者常有活動(dòng)無(wú)耐力現(xiàn)象，需臥床休息，但一般不需絕對(duì)臥床，宜起居有節(jié)，對(duì)于長(zhǎng)期臥床者應(yīng)常更換體位、預(yù)防褥瘡。2.預(yù)防感染感染是導(dǎo)致白血病患者死亡的重要原因之一。白血病患者免疫功能減低，化療藥物對(duì)骨髓抑制常致成熟中性粒細(xì)胞減少或缺乏，使免疫功能進(jìn)一步下降。粒細(xì)胞減少或缺乏和免疫功能下降是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間越久，感染的威脅愈大。預(yù)防感染可采取以下措施。（1）保護(hù)性隔離：白血病病人應(yīng)與其它病種病人分室居住。以免交叉感染。粒細(xì)胞及免疫功能明顯低下者，應(yīng)置單人病室，有條件者置于超凈單人病室、空氣層流室或單人無(wú)菌層流床。普通病室或單人病室需定期進(jìn)行紫外光照射、。限制探視者的人數(shù)及次數(shù)，工作人員及探視者在接觸患者之前要認(rèn)真洗手。（2）注意個(gè)人衛(wèi)生：保持口腔清潔，進(jìn)食前后用溫開(kāi)水或冰硼散錫類(lèi)散加入漱口鹽水中漱口。宜用軟毛牙刷，以免損傷口腔粘膜引起出血和繼發(fā)感染。如有粘膜真菌感染可用氟康唑或依曲康唑涂擦患處。勤換衣褲，每日沐浴有利于汗液排泄，減少發(fā)生毛囊炎和皮膚癤腫。保持大便通暢，便后用溫水或鹽水清潔肛門(mén)，以防止肛周膿腫形成，或用清熱解毒中藥坐浴。（3）觀察感染的早期表現(xiàn)：每天檢查口腔及咽喉部，有無(wú)牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感，皮膚有無(wú)破損、紅腫，外陰、肛周有無(wú)異常改變等，發(fā)現(xiàn)感染先兆時(shí)，及時(shí)處理。對(duì)（4）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行任何穿刺前，必須嚴(yán)格消毒。各種管道或傷口敷料應(yīng)定時(shí)更換，以免細(xì)菌生長(zhǎng)。3. 出血護(hù)理：出血是白血病患者死亡的又一主要原因。做好健康宣教，積極預(yù)防出血，常備云南白藥。凡出血者不易熱敷、熱熨、艾灸、防血熱妄行,禁挖耳、鼻，禁抓皮膚，保持口腔黏膜濕潤(rùn)，飲食宜軟，防大便干燥，避免外傷，預(yù)防出血的發(fā)生。同時(shí)要嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防嚴(yán)重的內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血。辨明出血部位，觀察出血色、質(zhì)、量及性質(zhì)、出血誘因及時(shí)間。嘔血、便血時(shí)要禁食，或軟食、流食、半流食。食物不可過(guò)硬過(guò)燙，嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏，記錄血量、次數(shù)，及時(shí)配合醫(yī)生為患者輸液輸血。若患者主訴頭痛頭昏、煩躁或嗜睡，要觀察患者瞳孔是否不等大，血壓有否下降，有無(wú)惡心、嘔吐、頸部強(qiáng)直等并報(bào)告醫(yī)生患者有顱內(nèi)出血傾向，立即吸氧、頭部置冰袋，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、血壓、脈搏、舌象、瞳孔的變化。4. 使用化療藥物時(shí)應(yīng)注意（1）掌握化療方案、給藥途徑、密切觀察化療藥物的毒性反應(yīng)。鞘內(nèi)注射時(shí)，藥物濃度不宜過(guò)大，藥液量不宜過(guò)多，應(yīng)緩慢推入，術(shù)后需平臥46小時(shí)以減少不良反應(yīng)。（2）熟練穿刺技術(shù)?；熕幬锒酁殪o脈途徑給藥。且有較強(qiáng)的刺激性。藥物滲漏會(huì)引起局部疼痛、紅腫及組織壞死。注射時(shí)需確認(rèn)靜脈通暢后方能注入。光照可因起某些藥物分解。如甲氨蝶呤靜脈滴注時(shí)需用黑紙包裹避光，以免藥物分解。操作時(shí)最好戴一次性手套保護(hù)，以免藥液污染操作者。5.輸血的護(hù)理骨髓暫時(shí)再生低下是有效化療的必然結(jié)果。白血病在治療過(guò)程中往往需輸血液成分或輸血進(jìn)行支持治療。輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格輸血制度。一般先慢速滴注觀察15分鐘，若無(wú)不良反應(yīng)，再按患者年齡、心肺功能、急慢性貧血及貧血程度調(diào)整滴速。輸血過(guò)程中應(yīng)密切觀察輸血引起的不良反應(yīng)。6.增加營(yíng)養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，增強(qiáng)抵抗力。宜食用高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物，如豬肝、豆類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮青菜、水果，注意烹調(diào)技術(shù)，以期味美可口，增進(jìn)食欲，多進(jìn)食生花生等補(bǔ)血食品，禁食辛辣、煙酒。食品食具應(yīng)消毒，水果應(yīng)洗凈、去皮。氣血兩虛的患者多食大棗、龍眼、阿膠、花生、紅小豆等。熱毒熾盛的患者應(yīng)多食清淡飲食，多吃水果、新鮮蔬菜，如苦瓜、冬瓜、絲瓜等。鼻衄、齒齦出血者，宜食黑木耳、金針菜煮湯，多飲藕汁、清涼飲料、水果等。7.消除心理障礙（1）熱情幫助、關(guān)心患者。讓患者認(rèn)識(shí)珍惜生命的重要意義，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）向家屬及患者介紹白血病有關(guān)知識(shí)以及遵從醫(yī)囑的重要性，同時(shí)做好保密性工作，以免加重患者心理負(fù)擔(dān)。（3）情志護(hù)理，人是一個(gè)有機(jī)的整體，陰陽(yáng)調(diào)和、情志順暢必對(duì)疾病恢復(fù)有利。倡導(dǎo)病人在有條件的情況下要積極的自?shī)首詷?lè)，下棋、打牌、閱讀、聽(tīng)廣播、看電視、散步、進(jìn)行足底按摩或音樂(lè)療法，鼓勵(lì)病友間溝通交流成功經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行食療，多進(jìn)食益氣補(bǔ)血食品，或含服西洋參片補(bǔ)助正氣。（4）闡述化學(xué)藥物治療是治療白血病的重要手段。讓家屬了解所用的化療藥物、劑量、副作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如合并感染、出血、血尿、脫發(fā)等）。了解定期化驗(yàn)（血象，骨髓、肝、腎功能、腦脊液等）的必要性，以及患者所處的治療階段。使患者能積極接受治療，使治療方案有效進(jìn)行。8.緩解后的護(hù)理：白血病完全緩解后，患者體內(nèi)仍有殘存的白血細(xì)胞（約107個(gè)），這是復(fù)發(fā)的根源，還需堅(jiān)持化療?；熼g歇期可出院，按醫(yī)囑給藥及休養(yǎng)。已持續(xù)完全緩解12年者，化療間歇期可工作，但應(yīng)監(jiān)測(cè)治療方案執(zhí)行情況，并教給家屬進(jìn)行護(hù)理的技術(shù)合并感染者可針對(duì)病原選用23種有效抗生素口服。肌內(nèi)注射或靜脈滴注。急性粒細(xì)胞白血病患者的飲食急性粒細(xì)胞白血病病人飲食非常重要，這是因?yàn)椴∪藱C(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人，只有補(bǔ)充量多質(zhì)優(yōu)的蛋白質(zhì)，才能維持各組織器官的功能。因此，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也是急性粒細(xì)胞白血病病人戰(zhàn)勝疾病的有力武器。對(duì)于急性粒細(xì)胞白血病病人來(lái)說(shuō)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，應(yīng)當(dāng)選一些高蛋白食物，特別是多選用一些質(zhì)量好、消化與吸收率高的植物性蛋白和豆類(lèi)蛋白質(zhì)，如、豆腐、豆腐腦、腐竹、豆?jié){等。人體蛋白質(zhì)有調(diào)節(jié)人體酸堿平衡的作用，若人體的蛋白質(zhì)缺乏，就會(huì)使人體體液酸堿失衡，使人體的弱堿性環(huán)境變?yōu)樗嵝?，?dǎo)致人體各種內(nèi)源性疾病的產(chǎn)生，包括癌癥的發(fā)生。那么急性粒細(xì)胞白血病病人不能吃哪些食物呢？下面紅十字智魁的專(zhuān)家為患者簡(jiǎn)單介紹兩點(diǎn)：1、不能吃不含維生素豐富的食物國(guó)外醫(yī)學(xué)研究證明多吃富含維生素C的蔬菜與水果，能阻止癌細(xì)胞生成擴(kuò)散。含維生素C豐富的食物有油菜、雪里蕻、西紅柿、小白萊、韭萊、薺萊、山楂、柑桔、鮮棗、獼猴桃、沙棘及檸檬等。維生素的缺乏也會(huì)使酸性的形成，人體要從植物中去補(bǔ)充所需維生素。不能吃不含鐵質(zhì)豐富的食物白血病的主要表現(xiàn)之一是貧血，所以在藥物治療的同時(shí)，鼓勵(lì)病人經(jīng)常食用一些富含鐵的食物，如動(dòng)豌豆、黑豆、綠色蔬菜、大棗、紅糖、黑木耳、芝麻醬、蛋黃等。3少食多餐，容易消化：白血病患者，