登革熱診斷與治療.ppt

登革熱的診斷與治療廣東省登革熱診療指引 2014年版 解讀 張復(fù)春主任醫(yī)師廣州市登革熱臨床救治專(zhuān)家組組長(zhǎng)2015 4 2 廣州 1 登革熱成為全球最重要的蚊傳疾病 過(guò)去50年來(lái) 登革熱發(fā)病率增加30倍 每年超過(guò)100個(gè)流行國(guó)家新增感染約5千萬(wàn)至1億每年死亡2萬(wàn)例 WHO2012 2 2 2013全國(guó)登革熱疫情概況 26省 4663例 8 1倍 無(wú)死亡 3 3 4 廣東 廣西 福建和云南 本地疫情 2014全國(guó)登革熱疫情形勢(shì) 4 2014年廣東省發(fā)病情況 5 登革熱診療指引起草過(guò)程 2013 10 廣東省登革熱診療指引 2013年版 2014 8 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布關(guān)于印發(fā)登革熱診療指南 2014版 的通知 10月11日衛(wèi)計(jì)委發(fā)布第二版診療指南2014 9 廣東省重癥登革熱診療指引2014 11 廣東省登革熱診療指引 2014年版 6 目前登革熱防治存在問(wèn)題 1 登革熱早期診斷及疫情報(bào)卡不規(guī)范2 重癥病例的識(shí)別及其救治缺乏經(jīng)驗(yàn)3 實(shí)驗(yàn)室早期診斷技術(shù)有待提高4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)2014版診療指引不熟悉 診治能力有待進(jìn)一步提高 7 病原學(xué)及流行病學(xué) 登革病毒屬黃病毒科 共有4個(gè)血清學(xué) 其毒力及致病性DENV 2 3 1 4 傳播途徑 主要通過(guò)白紋伊蚊叮咬傳播 人群普遍易感 感染后可對(duì)同型病毒持久免疫 對(duì)異型病毒感染不能有效保護(hù) 若再次感染不同血清型病毒 機(jī)體發(fā)生增強(qiáng)免疫反應(yīng) 導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn) 流行于熱帶亞熱帶 流行高峰為8 10月 8 登革病毒 a At28 C maturedenguevirusparticleshaveicosahedralsymmetryandarecomposedof90dimersofthesurfaceglycoprotein proteinE Theicosahedralaxesoftheparticlesarerepresentedwithsymbols two fold ellipse three fold triangle andfive fold pentagon Thirtydimerslieattheicosahedraltwo foldaxes grey and60atgeneralpositionsthatarenotonasymmetryaxisoftheparticle displayedasoneEproteiningreenandtheotherincyan RedandyellowindicatethetwoglycanchainsthatareattachedtoeachEprotein b c Zhangetal 6 b andFibriansahetal 5 c showthattheparticlestakeonanexpandedformattemperaturesof34 Candabove andnolongerobeystricticosahedralsymmetry Aprominentfeatureisalargeopeningatthethree foldaxes suchthattheviralmembrane purple becomesexposed Thedifferencesindimer dimercontactsseeninbandcmaydependontheselectionofparticlesusedforthree dimensionalreconstruction TherepresentedEdimerpositionsarethereforeonlyconsensuslocations FigurepreparedwiththePyMOLMolecularGraphicsSystem Version1 5 0 4 Schr dinger LLC ReyFA Nature 2013V497N7450 443 4 9 臨床表現(xiàn) 本病的潛伏期為3 15天 一般5 8天 臨床分為輕型 普通型及重癥登革熱 是一種全身性疾病 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣 病程分為急性發(fā)熱期 極期和恢復(fù)期 多數(shù)為普通登革熱 少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱 輕型僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期 10 急性發(fā)熱期 急性起病 首發(fā)高熱 24h內(nèi)可達(dá)39 以上 部分病例雙峰熱型 發(fā)熱時(shí)伴頭痛 全身肌肉 骨骼和關(guān)節(jié)痛 明顯乏力 惡心 嘔吐 腹痛等癥狀 急性期一般持續(xù)2 7天 皮疹 第3 6天出現(xiàn)充血性皮疹 針尖樣出血點(diǎn)及 皮島 樣表現(xiàn)等 出血傾向 皮下出血 注射部位瘀點(diǎn)瘀斑 牙齦出血 鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等 11 極期表現(xiàn) 部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解 可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏 嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等 極期通常在病程第3 8天 重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開(kāi)始 常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降 12 血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn) 部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn) 如球結(jié)膜水腫 胸腔積液 腹水 心包積液 低蛋白血癥等 HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克 隨著休克加重和持續(xù) 發(fā)生代謝性酸中毒 MODS DIC 少數(shù)無(wú)明顯血漿滲出 但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫 消化道大出血 陰道出血 顱內(nèi)出血 咯血 肉眼血尿等 13 嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn) 部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者 如發(fā)生休克未及時(shí)處理 可發(fā)生重要器官損害 可出現(xiàn)腦病表現(xiàn) 如劇烈頭痛 嗜睡 煩躁 譫妄 抽搐 昏迷 頸強(qiáng)直等 ARDS 急性心肌炎 急性肝衰竭 急性腎衰竭等 14 恢復(fù)期表現(xiàn) 極期后的2 3天 患者病情好轉(zhuǎn) 胃腸道癥狀減輕 進(jìn)入恢復(fù)期 部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn) 下肢多見(jiàn) 可有皮膚瘙癢 WBC計(jì)數(shù)開(kāi)始上升 PLT計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù) 15 WHO登革熱嚴(yán)重性分類(lèi) 有預(yù)警征 無(wú)預(yù)警征 有預(yù)警征 1 嚴(yán)重血漿滲漏2 嚴(yán)重出血3 嚴(yán)重器官損害 疑似登革熱于登革熱流行區(qū)居住 旅行發(fā)熱且滿(mǎn)足2個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn) 1 惡心 嘔吐2 皮疹3 周身疼痛4 束臂試驗(yàn)陽(yáng)性5 白細(xì)胞減少6 預(yù)警征中任何一個(gè)實(shí)驗(yàn)室確診登革熱 預(yù)警征1 嚴(yán)重腹痛2 持續(xù)嘔吐3 臨床液體積聚4 粘膜出血5 嗜睡 焦躁不安6 肝腫大超過(guò)2cm7 HCT增加8 血小板顯著下降 1 嚴(yán)重血漿滲漏休克 DSS 伴呼吸困難的液體積聚2 嚴(yán)重出血通過(guò)臨床醫(yī)生評(píng)估3 嚴(yán)重器官損害AST ALT 1000U L意識(shí)障礙 腎衰等 登革熱 預(yù)警征 重癥登革熱 登革熱 預(yù)警征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO 2012 HandbookforClinicalManagementofDengue 16 012345678910 40 發(fā)病天數(shù) 體溫 臨床表現(xiàn) 出血 休克 器官損害 血漿滲漏 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞 血小板 紅細(xì)胞壓積 血清學(xué)和病毒學(xué) IgM IgG 病毒血癥期 發(fā)熱期 極期 恢復(fù)期 病程 38 36 熱退期 雙峰熱 17 主要傳播媒介 埃及伊蚊Aedesaegypti白蚊伊蚊Aedesalbopictus 18 重癥登革熱的高危人群 1 老人 嬰幼兒或孕婦 2 伴糖尿病 高血壓 冠心病 肝硬化 消化性潰瘍 哮喘 慢阻肺 慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者 3 二次感染患者 發(fā)病1周內(nèi)IgG強(qiáng)陽(yáng)性 4 肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者 19 重癥病例的臨床預(yù)警指征 退熱后病情惡化或持續(xù)高熱 嚴(yán)重腹部疼痛 持續(xù)嘔吐 胸悶 心悸 血壓下降 昏睡或易怒 煩躁不安 明顯出血傾向 滲出水腫征 少尿等 20 重癥實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征 血小板快速下降 小于50 109 L 紅細(xì)胞比容升高 HCT 20 21 常見(jiàn)并發(fā)癥 中毒性肝炎 急性心肌炎 二重感染 輸液過(guò)量 電解質(zhì)及酸堿失衡 精神異常 急性血管內(nèi)溶血等 22 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血常規(guī) WBC減少 早期開(kāi)始下降 第4 5天降至最低點(diǎn) 以中粒細(xì)胞下降為主 PLT最低可降至10 109 L以下 出血嚴(yán)重者HGB下降 2 尿常規(guī) 可見(jiàn)蛋白 紅細(xì)胞 管型等 3 血生化 ALT AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期 部分心肌酶及血肌酐升高等 滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等 4 凝血功能 可見(jiàn)纖維蛋白原減少 PT及APTT時(shí)間延長(zhǎng) 重癥病例凝血因子 和 減少 23 病原學(xué)檢測(cè) 主要適用于急性期血液標(biāo)本發(fā)病1 7天抗原 NS1 檢出率高 發(fā)病1 5天病毒核酸檢出率高NS1和核酸檢測(cè)可早期快速診斷發(fā)病1 5天可進(jìn)行病毒分離 24 血清學(xué)檢測(cè) 主要適用于發(fā)病5天后血液標(biāo)本 ELISA及金標(biāo)法檢測(cè)IgM IgG抗體 用于診斷或初次 二次感染判別 初次感染發(fā)病后3 5天可檢出后IgM抗體 發(fā)病2周后達(dá)高峰 可維持2 3個(gè)月 發(fā)病1周以后檢出IgG抗體 可維持?jǐn)?shù)年 發(fā)病1周內(nèi) 在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染 也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM IgG比值進(jìn)行綜合判斷 25 26 影像學(xué)檢查 CT或胸片可發(fā)現(xiàn)胸水或心包積液 部分病例有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn) B超可見(jiàn)肝脾腫大 重癥病例的B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚 腹腔積液 盆腔積液 CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫 顱內(nèi)出血 皮下組織滲出等 27 登革熱并腦出血MRI可見(jiàn)左側(cè)頂葉及顳葉多發(fā)出血灶 28 彩色B超檢查結(jié)果 發(fā)病第5天 發(fā)病第13天 29 診斷 流行病學(xué)資料 疫區(qū) 蚊叮咬史 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 疼痛 皮疹 出血等 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞及血小板減少 病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性 NS1及病毒核酸 IgM G抗體等排除其他診斷 30 診斷分類(lèi) 疑似診斷 典型癥狀及體征 有流行病學(xué)史 WBC和PLT減少 臨床診斷 疑似病例 IgM抗體陽(yáng)性 實(shí)驗(yàn)室確診 疑似或臨床診斷 急性期NS1 病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG抗體 倍以上升高等 31 首發(fā)病例及重癥病例檢測(cè) 本地首發(fā)或輸入性病例應(yīng)采用病原學(xué)和 或雙份標(biāo)本血清學(xué)方法檢測(cè)陽(yáng)性 并送CDC進(jìn)行復(fù)核檢測(cè) 首發(fā)病例 重癥及死亡病例急性期標(biāo)本應(yīng)盡量采用PCR方法進(jìn)行核酸分型檢測(cè) 有條件者可對(duì)核酸陽(yáng)性者分離病毒 病毒抗原和核酸檢測(cè)陰性臨床診斷病例 應(yīng)采集恢復(fù)期血清進(jìn)行IgM IgG抗體和 或中和抗體檢測(cè)予以確診 32 33 重癥登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn) 一 有下列表現(xiàn)之一者可診斷 嚴(yán)重出血 皮下血腫 嘔血 黑便 陰道出血 肉眼血尿 顱內(nèi)出血等 休克 重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷 ALT AST 1000IU L ARDS 急性心肌炎 急性腎衰 腦病和腦炎等 34 鑒別診斷 與基孔肯雅熱 腎綜合征出血熱 發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別 與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹 蕁麻疹 猩紅熱 流腦 斑疹傷寒 恙蟲(chóng)病等鑒別 腦病表現(xiàn)的病例與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別 白細(xì)胞及血小板減低明顯者 與血液系統(tǒng)疾病鑒別 35 老年登革熱特點(diǎn) 1 發(fā)熱 皮疹 肝臟腫大 皮膚出血 腹痛等少見(jiàn) 而胃腸道出血 血尿 心肌炎 急性腎衰竭的發(fā)病率高 2 導(dǎo)致重癥登革熱及死亡的危險(xiǎn)因素 血漿滲漏發(fā)生率及病死率高 約有10 的老年患者無(wú)合并發(fā)熱 補(bǔ)液復(fù)蘇期間應(yīng)考慮衰老相關(guān)的心肺功能下降 嚴(yán)密觀(guān)察及調(diào)整液體輸注量可明顯降低心衰及急性肺水腫發(fā)生 36 治療 治療原則 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早隔離 早治療 尚無(wú)特效治療藥物及疫苗 主要采取支持及對(duì)癥治療措施 重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵 并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療 37 一般治療 1 臥床休息 清淡飲食 2 防蚊隔離至退熱及癥狀緩解 3 監(jiān)測(cè)神志 生命體征 尿量 血小板 紅細(xì)胞壓積 心肌酶 電解質(zhì) 血糖 凝血及肝腎功能等 38 對(duì)癥治療 1 物理降溫為主 高熱用撲熱息痛 慎用阿司匹林2 口服補(bǔ)液為主 慎用碳酸飲料 3 可給與安定 顱痛定等處理 門(mén)診及急診病人 應(yīng)每天觀(guān)察病情 口服補(bǔ)液量和液體丟失量 尿量及出血 血常規(guī)等 發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后惡化 明顯出血 少尿 氣短等應(yīng)立即住院 39 重癥登革熱的治療 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志 生命體征 血氧飽和度 尿量 血小板及電解質(zhì)等 對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏 休克 ARDS 嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療 40 重癥登革熱的補(bǔ)液原則 補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注 可給于平衡鹽等晶體液 滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液 根據(jù)患者HCT 血小板 電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和數(shù)量 在尿量達(dá)約0 5ml kg 小時(shí)的前提下 應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量 要避免出現(xiàn)補(bǔ)液過(guò)量 41 抗休克治療 出現(xiàn)休克盡早液體復(fù)蘇 輸液種類(lèi)及輸液量見(jiàn)補(bǔ)液原則 同時(shí)積極糾正酸堿失衡 液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí) 應(yīng)使用血管活性藥物 嚴(yán)重出血引起的休克 應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等 有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療 42 出血的治療 出血部位明確者 如嚴(yán)重鼻衄局部止血 胃腸道出血者給予制酸藥 盡量避免插胃管 尿管等侵入性診療 嚴(yán)重出血者 根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞 嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板 43 其他治療 在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí) 應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療 預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥 補(bǔ)液過(guò)量時(shí)應(yīng)及時(shí)停止補(bǔ)液 必要時(shí)應(yīng)用速尿等治療 合并感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素 頑固性休克或重要臟器衰竭轉(zhuǎn)ICU治療 44 中醫(yī)辨證治療 一 辨證選擇口服中藥湯劑1 衛(wèi)氣同病證 治法 清暑化濕 透表解肌 2 熱郁氣分證 治法 清熱保津 宣郁透邪 3 邪伏膜原證 治法 疏利透達(dá) 辟穢化濁 4 瘀毒交結(jié)證 治法 涼血止血 解毒化瘀 二 辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液可選擇清熱解毒 涼血化瘀 益氣固脫 醒腦開(kāi)竅類(lèi)制劑 45 登革熱預(yù)后 登革熱是一種自限性疾病 通常預(yù)后良好 影響預(yù)后的因素包括患者既往感染史 年齡 基礎(chǔ)疾病 并發(fā)癥等 少數(shù)病例可因重要臟器功能衰竭死亡 46 解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn) 1 解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn) 病程超過(guò)5天 且熱退24h以上可解除 2 出院標(biāo)準(zhǔn) 登革熱病例 熱退48h以上且臨床癥狀緩解 或病程5天以上 熱退24h以上 癥狀緩解可予出院 重癥登革熱 熱退72h以上 癥狀明顯改善 無(wú)出血傾向 PLT50 109 L以上 47 2014年登革熱臨床特征 我院共收治登革熱病例2050例 其中重癥病例121例 死亡2例 門(mén)診篩查病例3萬(wàn)余人 其中確診1萬(wàn)余人 登革病毒感染為 型和 型 型為主 重癥病例多 多為有基礎(chǔ)疾病的高齡老人 低血壓休克約占3 4 腦病 心衰等臟器功能障礙多 重癥病例病情進(jìn)行快 PLT低于2萬(wàn)約30 以上 48 普通型和重癥登革熱患者年齡分布 49 121例重癥登革熱臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重出血63例 52 1 其中皮下血腫11例 消化道出血26例 陰道出血18例 尿路出血8例 肺出血5例 休克66例 占54 5 嚴(yán)重器官損害87例 71 9 其中心肌炎占46 3 急性腎衰24例 ARDS23例 腦病10例 嚴(yán)重肝損害3例 胰腺炎3例 MODS4例 50 病例一 女 71歲 云南西雙版納人癥狀 發(fā)熱6天 腰痛 皮下血腫1天入院 起病第七天體溫降至正常 腰痛等癥狀加重體征 T39 5 貧血貌 左側(cè)腰背部 臀部見(jiàn)大片瘀斑實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC3 2 109 L PLT26 109 L HB6 9g L ALB28g L 尿蛋白 尿潛血 B超 皮下血腫10 15cm2 腹腔少量積液 51 基礎(chǔ)疾病 高血壓 冠心病登革病毒NS1抗原陽(yáng)性診斷 重癥登革熱 DHF 病例特點(diǎn) 嚴(yán)重皮下出血 腰痛 血漿滲漏 老人伴基礎(chǔ)疾病治療 補(bǔ)液對(duì)癥 輸血小板 紅細(xì)胞 白蛋白等支持治療 轉(zhuǎn)歸 入院4天后癥狀緩解 血小板復(fù)常 1周后血腫逐漸吸收 52 53 病例二 女 66歲 廣州芳村人癥狀 嚴(yán)重乏力3天 尿少 嗜睡1天 以休克 腎功能衰竭入住省中醫(yī)院芳村分院ICU 1天后擬重癥登革熱轉(zhuǎn)市八醫(yī)院體征 T38 6 R40次 分 HR140次 分 淺昏迷 球結(jié)膜重度水腫 鞏膜深度黃染 多處大片瘀斑 雙肺呼吸音減弱 聞及散在細(xì)濕羅音 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC9 2 109 L PLT12 109 L TBill212umol L ALB27g L AST1830U L Cr387umol L 肌酐清除率15 BNP及肌鈣蛋白陽(yáng)性 登革病毒核酸陽(yáng)性 RealtimePCR I型 54 CT 腹腔少量積液 右腎重度積液 雙腎多發(fā)結(jié)石 基礎(chǔ)疾病 糖尿病 高血壓 冠心病 雙腎結(jié)石并右腎重度積水 診斷 重癥登革熱 DSS MOF DIC 病例特點(diǎn) 老年女性 有基礎(chǔ)疾病 休克 意識(shí)障礙 急性肝衰竭 心衰 呼吸衰竭 嚴(yán)重出血治