康復(fù)科常見疾病護(hù)理常規(guī).doc

康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī) 康復(fù)科一般護(hù)理常規(guī)1保持病室安靜，避免噪音干擾，限制探視時(shí)間。為確保病人安全，避免空間放置障礙物，室內(nèi)物品擺放合理。2做好入院介紹，包括有關(guān)規(guī)章制度，如作息制度、探視制度、陪客制度、病房環(huán)境、健康宣教等。3新入院病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好入院評估及護(hù)理記錄單的記錄。4按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理，通過評估確認(rèn)病人的日常生活活動(dòng)能力，并對其實(shí)施護(hù)理。5語言障礙病人，不安排在同一病室，以免影響互相間的信息交流及語言訓(xùn)練機(jī)會(huì)。6重癥病人，應(yīng)安排在單間病室，以利于搶救治療；患感染性疾病的病人應(yīng)與非感染疾病的病人分室，以避免交叉感染。7臥床病人要做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。 腦血管意外恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理常規(guī)1按康復(fù)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，指導(dǎo)病人按時(shí)按量服藥，密切觀察用藥后的反應(yīng)，尤其是血壓變化。3對于進(jìn)行針灸、按摩、理療的病人，應(yīng)觀察治療后的反應(yīng)及肢體活動(dòng)情況，在治療的同時(shí)指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。4進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，要逐步增大活動(dòng)量，不可操之過急，避免因過量的活動(dòng)使肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)扭傷，甚至引起血壓升高，病情復(fù)發(fā)。早期鍛煉要有專人陪護(hù)，防止發(fā)生虛脫、直立性低血壓及摔傷等意外。5伴有語言障礙的病人，應(yīng)通過言語、表情、手勢、態(tài)度等激發(fā)病人的熱情，調(diào)動(dòng)其內(nèi)在因素，積極配合訓(xùn)練。6根據(jù)病人的心理特點(diǎn)，通過語言、談心、暗示、鼓勵(lì)、幫助、啟發(fā)、娛樂等手段給予有效的心理護(hù)理，使病人處于最佳狀態(tài)，為病人實(shí)行全面康復(fù)而奠定基礎(chǔ)。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)是“疾病與障礙共存”，所以康復(fù)治療訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)與搶救同期進(jìn)行。神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的第一原則是無論怎樣嚴(yán)重疾病和殘廢的患者，都必須從其發(fā)病的第一天起就考慮到有朝一日他有可能會(huì)恢復(fù)其正常和令人滿意生活方式；第二原則是必須使康復(fù)護(hù)理工作盡早付諸實(shí)施，以期幫助患者恢復(fù)至最滿意狀態(tài)。一、良肢位的正確擺放與保持 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的肢體在功能恢復(fù)過程中會(huì)出現(xiàn)痙攣，由于痙攣產(chǎn)生的異常姿勢影響了患者的生活質(zhì)量，所以，患者一人院就應(yīng)開始注意良肢位的擺放與保持，采用抑制異常運(yùn)動(dòng)模式的體位和抗痙攣的模式o 1良肢位的擺放 下肢屈髖屈膝，上肢肩胛骨向前伸肘腕。(1)仰臥位：在肩胛后方放一薄墊，糾正肩胛內(nèi)旋內(nèi)收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痙攣；下肢呈膝、髖自然屈曲；踝關(guān)節(jié)保持背屈。(2)健側(cè)臥位：患肩前屈90左右，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，放于支持枕上使髖稍內(nèi)旋。(3)患側(cè)臥位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患側(cè)下肢稍后伸，屈膝，健側(cè)下肢放于患肢前方，其下墊枕，注意患肩不能受壓，防止肩關(guān)節(jié)損傷。 一天24小時(shí)都維持完全的抗痙攣體位實(shí)行起來不太可能，但部分抗痙攣體位必須保持。首先考慮肩、髖關(guān)節(jié)。平臥位屈曲的膝外應(yīng)放枕頭，防止屈膝位控制不住突然髖外旋造成股內(nèi)收肌拉傷，不要將患手放于胸前以防上肢屈肌痙攣o 2良肢體位用物 普通蕎麥皮枕頭1-2個(gè)，腳下用板12個(gè)，墊枕2個(gè)。附神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者保持良肢位用的枕頭，以身高約170175米、體重約70-75公斤的男性患者為模特。(1)頭部用普通蕎麥皮枕頭為宜，頭與床的角度15左右。 目的：保持呼吸道通暢。(2)臥位：保持體位的枕頭同樣以普通蕎麥皮枕頭為宜，身體與床的角度為100120左右。 目的：保持體位，防止壓瘡。1)膝關(guān)節(jié)下墊枕：內(nèi)芯材料以普通裝箱用塑料物品包裹薄海綿后再包裹白色外套；高度20cm，長度65cm；優(yōu)點(diǎn)：輕、硬度適宜，易保持體位。2)肩關(guān)節(jié)下墊枕：內(nèi)芯材料同膝關(guān)節(jié)墊枕；肩關(guān)節(jié)方向高10cm，手指方向高16cm，長度80cm；如果在手指方向連接一家務(wù)用四指連棉手套更佳(適宜春、秋、冬季使用)；此枕能將整個(gè)患肢全部托起，易保持體位、省地方，適合醫(yī)院病床。二、床上訓(xùn)練1伸肘訓(xùn)練 取仰臥位。治療者一手放于肱骨遠(yuǎn)段支持，保持肩前屈90，同時(shí)發(fā)出伸肘指令，使患者努力伸直肘關(guān)節(jié)。患者進(jìn)一步可進(jìn)行主動(dòng)伸肘后，令其反復(fù)做伸曲肘、摸對側(cè)肩的訓(xùn)練。肩不能控制前屈位時(shí)應(yīng)給予幫助。2雙上肢上舉 仰臥位，在下肢良好體位下雙手掌相觸，手指交叉相握，患拇在上(稱Bobath握手)，用健臂帶動(dòng)使肘伸直，做全范圍的肩前屈運(yùn)動(dòng)。前屈終點(diǎn)手掌翻轉(zhuǎn)，使患側(cè)前臂旋后，肩外旋?；技缬杀粍?dòng)逐漸增加主動(dòng)程度。手掌相觸可保持一定程度的肩外旋。這個(gè)訓(xùn)練對于維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、體會(huì)肩關(guān)節(jié)空間位置和運(yùn)動(dòng)覺、增強(qiáng)對患肢的認(rèn)識(shí)都很重要。3患側(cè)上肢上舉 治療者一手幫助維持患者的肘關(guān)節(jié)伸直，幫助帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉。最初的獨(dú)立活動(dòng)可訓(xùn)練上舉90位的穩(wěn)定控制，將上肢帶到此體位下，鼓勵(lì)患者伸肘和肩向上挺住，可用手給一觸及目標(biāo)引導(dǎo)。待控制能力提高后進(jìn)行小范圍有控制的活動(dòng)，直到全范圍的活動(dòng)，并能控制在任何角度。 4橋式運(yùn)動(dòng) 上肢伸直放于體側(cè)，雙下肢(立膝位)屈膝、髖，足平踏于床上，用力下踩將臀抬起并控制住，下肢保持穩(wěn)定，盡可能達(dá)到充分伸髖，保持2-3秒，勿憋氣。通常最開始訓(xùn)練時(shí)需幫助患者放置好下肢，在膝部給予向下的壓力，甚至幫助抬臀。因患側(cè)下肢用力時(shí)伸肌張力增高，需幫助固定膝、踝來保持穩(wěn)定的體位。逐漸過渡到獨(dú)立完成橋式運(yùn)動(dòng)，且充分完成后可適當(dāng)給予阻力。此動(dòng)作變得容易完成后，可以在臀抬起后再抬起健側(cè)下肢，保持單足支撐，即單橋運(yùn)動(dòng)。橋式體位是一個(gè)良好的抗痙攣體位，是自理訓(xùn)練的第一步。如果不能做好強(qiáng)而有控制的橋式運(yùn)動(dòng)，就很難達(dá)到充分地伸髖，而這必將影響正常的行走，另外橋式運(yùn)動(dòng)也為坐、站活動(dòng)等打下了良好的基礎(chǔ)。5Bobath翻身法 由仰臥位到側(cè)臥位。雙髖、膝屈曲，雙上肢Bobath握手伸肘，肩上舉約90，頭轉(zhuǎn)向側(cè)方，健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢伸直肘向前送，向翻身側(cè)用力轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，同時(shí)向同一側(cè)擺膝，完成肩胛帶、骨盆帶的共同擺動(dòng)，達(dá)到側(cè)臥。這一過程中治療者應(yīng)站在轉(zhuǎn)向的一側(cè)，以解除患者害怕摔下的顧慮。初期可給予適當(dāng)?shù)膸椭委熣哂檬肿瞿繕?biāo)，引導(dǎo)患者上肢向一側(cè)帶動(dòng)或幫助擺膝。向患側(cè)翻身較向健側(cè)容易，但需注意勿使患肩受損。6起坐訓(xùn)練 由側(cè)臥位開始，健足推動(dòng)患足，將小腿移至床緣外。患側(cè)坐起時(shí)，將健側(cè)手掌插在患側(cè)腋部支撐，用力推動(dòng)軀干，手掌邊推動(dòng)邊后撤，同時(shí)軀干用力側(cè)屈至坐起。有困難時(shí)，治療者可在膝、小腿部推壓或由頸部向上推以幫助坐起。健側(cè)坐起時(shí)用健肘支撐將軀干推起來完成，但此動(dòng)作易使本已有患側(cè)軀干肌痙攣的情況加重，故一般能夠完成后就不需再訓(xùn)練。7擠壓肩關(guān)節(jié) 仰臥位，患側(cè)上肢充分伸肘上舉。治療者一手握住患手，手掌相對腕背伸，另一手放于肘部，保持肘伸直，將肱骨推人關(guān)節(jié)窩。同時(shí)幫助患者做前屈、外展運(yùn)動(dòng)?；颊咝枳⒁怏w會(huì)此過程中的感覺，患者可進(jìn)一步主動(dòng)用力送肩推治療者的手活動(dòng)肩胛骨，這時(shí)治療者可推壓給予阻力。此活動(dòng)也可在健側(cè)臥位下進(jìn)行。8牽伸軀干肌 仰臥位，患側(cè)下肢屈膝、髖內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝同時(shí)一手作用于患肩，使患側(cè)軀干肌受到緩慢持續(xù)牽拉，以此使痙攣的肌肉放松，控制拇指關(guān)鍵點(diǎn)降低手屈肌的痙攣，可在此位置下訓(xùn)練手指伸展。9肘關(guān)節(jié)旋前、旋后活動(dòng) 因旋前肌緊張?jiān)斐尚罄щy，通過利用持續(xù)牽拉旋前肌后快速牽拉旋后肌，而后馬上令患者做手掌向上翻的前臂旋后動(dòng)作，治療者可順勢給予適當(dāng)?shù)闹Α?0骨盆帶擺動(dòng) 運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是由軀干開始、從近端至遠(yuǎn)端順序進(jìn)行的。擺髖是早期髖控制能力的重要訓(xùn)練。仰臥立膝位，雙膝一同從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)。患側(cè)跟上健側(cè)髖由外旋位向內(nèi)旋位擺動(dòng)的過程是此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)，開始可適當(dāng)給予幫助。11分夾腿運(yùn)動(dòng) 在同上的體位下，兩髖同時(shí)做外旋到中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難時(shí)可在健膝內(nèi)側(cè)施加阻力，加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)來促進(jìn)患髖由外旋回到中立位，因髖控制能力差分腿時(shí)易過猛外旋損傷內(nèi)收肌，因此應(yīng)注意保護(hù)。進(jìn)一步可進(jìn)行患腿分、合活動(dòng)o12仰臥位屈膝運(yùn)動(dòng) 下肢抗重力肌痙攣造成屈膝困難，所以應(yīng)進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)。在仰臥位下膝由伸展位開始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開床面。初期有困難可在稍屈膝位開始，治療者可幫助控制足跟不離床或稍給予助力。13仰臥位床邊屈膝 髖關(guān)節(jié)始終保持伸展位，小腿放于床緣外，治療者幫助保持踝背屈，避免重力影響，活動(dòng)過程中不應(yīng)伴有足下蹬。此動(dòng)作已脫離共同運(yùn)動(dòng)。 14俯臥位屈膝 俯臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)為伸展?fàn)顟B(tài)，向后鉤腿屈膝，用力屈膝時(shí)易同時(shí)產(chǎn)生足內(nèi)翻、屈髖，治療者應(yīng)幫助控制，伸髖下屈膝也可在站立位下進(jìn)行。三、坐位訓(xùn)練 1坐位平衡訓(xùn)練 坐位平衡可分為三級(jí)。一級(jí)靜態(tài)平衡，這是患者最早就能進(jìn)行的相對容易完成的動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)讓患者坐于椅子上或床邊，雙足平放于地上，雙手放于膝部，保持穩(wěn)定，如有困難可稍加幫助調(diào)整體位。開始時(shí)患者多易向患側(cè)傾倒，可以先在Bobath反射抑制肢位下保持坐位平衡，這樣既可以牽伸痙攣的側(cè)屈肌，同時(shí)也是輔助下坐位平衡訓(xùn)練。另外，也可以被動(dòng)牽伸患側(cè)側(cè)屈肌。坐位平衡訓(xùn)練時(shí)患者前面可放一面鏡子，以彌補(bǔ)位置覺障礙的影響，使患者能通過視覺不斷地調(diào)整自己的體位。靜態(tài)平衡完成后需進(jìn)一步進(jìn)行二級(jí)自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，即自行軀干腰部活動(dòng)。訓(xùn)練動(dòng)態(tài)下的平衡，可讓患者去取不同方向、高度的目標(biāo)物或轉(zhuǎn)移物品，由近漸遠(yuǎn)增加困難程度。三級(jí)他動(dòng)態(tài)平衡，是在靜態(tài)平衡下治療者從前、后、左、右各個(gè)不同的方向給患者施加推力，打破靜態(tài)平衡，使患者盡快調(diào)整達(dá)到新的平衡狀態(tài)。在給予推力的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者，以防摔倒。通過平衡訓(xùn)練不斷增強(qiáng)軀干肌的控制能力，提高平衡反應(yīng)水平，為站立行走做好準(zhǔn)備。在此訓(xùn)練中應(yīng)誘發(fā)出患側(cè)的保護(hù)性姿勢反射，這也是一種促通。2坐位下患肢持重訓(xùn)練 坐位雙足平放于地面，雙上肢Bobath握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，抬頭，向前、向患側(cè)方向觸及目標(biāo)物。此過程中足跟向下用力，將體重漸移至患側(cè)下肢上。訓(xùn)練負(fù)重時(shí)應(yīng)注意足跟不能離地，不能出現(xiàn)前腳掌用力下蹬的現(xiàn)象，更不能試圖單使健腿過度用力，因極易引起踝陣攣。 3坐站起訓(xùn)練 患者坐于床邊或椅子上，一般足跟距邊緣5cm左右，雙足在同一水平或患足稍偏后，上肢像上述前傾持重訓(xùn)練一樣，軀干前傾雙腿負(fù)重，將重心向前移到足前掌部，伸膝伸髖，抬臀離開床面后挺胸直立。治療者可在患膝和髖部給予幫助。站起后治療者可繼續(xù)用膝頂住患膝防止“打軟”，注意此過程中應(yīng)防止在站立瞬間健足后移造成健側(cè)下肢單獨(dú)負(fù)重站起的情況。治療者可用足在患者患足后抵住。軀干前傾是屈髖的過程，而不是彎脊柱和低頭。 4站坐訓(xùn)練 由站立到穩(wěn)定的坐下與上述相反，但更難于完成。因?yàn)?，這主要是通過股四頭肌的離心性收縮來控制的，要求下肢肌群更好的協(xié)調(diào)作用。開始治療者可幫助屈膝上提腰帶，控制坐下速度。擺動(dòng)的過程是此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)，開始可適當(dāng)給予幫助。11分夾腿運(yùn)動(dòng) 在同上的體位下，兩髖同時(shí)做外旋到中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難時(shí)可在健膝內(nèi)側(cè)施加阻力，加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)來促進(jìn)患髖由外旋回到中立位，因髖控制能力差分腿時(shí)易過猛外旋損傷內(nèi)收肌，因此應(yīng)注意保護(hù)。進(jìn)一步可進(jìn)行患腿分、合活動(dòng)o12仰臥位屈膝運(yùn)動(dòng) 下肢抗重力肌痙攣造成屈膝困難，所以應(yīng)進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)。在仰臥位下膝由伸展位開始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開床面。初期有困難可在稍屈膝位開始，治療者可幫助控制足跟不離床或稍給予助力。13仰臥位床邊屈膝 髖關(guān)節(jié)始終保持伸展位，小腿放于床緣外，治療者幫助保持踝背屈，避免重力影響，活動(dòng)過程中不應(yīng)伴有足下蹬。此動(dòng)作已脫離共同運(yùn)動(dòng)。 14俯臥位屈膝 俯臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)為伸展?fàn)顟B(tài)，向后鉤腿屈膝，用力屈膝時(shí)易同時(shí)產(chǎn)生足內(nèi)翻、屈髖，治療者應(yīng)幫助控制，伸髖下屈膝也可在站立位下進(jìn)行。三、坐位訓(xùn)練 1坐位平衡訓(xùn)練 坐位平衡可分為三級(jí)。一級(jí)靜態(tài)平衡，這是患者最早就能進(jìn)行的相對容易完成的動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)讓患者坐于椅子上或床邊，雙足平放于地上，雙手放于膝部，保持穩(wěn)定，如有困難可稍加幫助調(diào)整體位。開始時(shí)患者多易向患側(cè)傾倒，可以先在Bobath反射抑制肢位下保持坐位平衡，這樣既可以牽伸痙攣的側(cè)屈肌，同時(shí)也是輔助下坐位平衡訓(xùn)練。另外，也可以被動(dòng)牽伸患側(cè)側(cè)屈肌。坐位平衡訓(xùn)練時(shí)患者前面可放一面鏡子，以彌補(bǔ)位置覺障礙的影響，使患者能通過視覺不斷地調(diào)整自己的體位。靜態(tài)平衡完成后需進(jìn)一步進(jìn)行二級(jí)自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，即自行軀干腰部活動(dòng)。訓(xùn)練動(dòng)態(tài)下的平衡，可讓患者去取不同方向、高度的目標(biāo)物或轉(zhuǎn)移物品，由近漸遠(yuǎn)增加困難程度。三級(jí)他動(dòng)態(tài)平衡，是在靜態(tài)平衡下治療者從前、后、左、右各個(gè)不同的方向給患者施加推力，打破靜態(tài)平衡，使患者盡快調(diào)整達(dá)到新的平衡狀態(tài)。在給予推力的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者，以防摔倒。通過平衡訓(xùn)練不斷增強(qiáng)軀干肌的控制能力，提高平衡反應(yīng)水平，為站立行走做好準(zhǔn)備。在此訓(xùn)練中應(yīng)誘發(fā)出患側(cè)的保護(hù)性姿勢反射，這也是一種促通。2坐位下患肢持重訓(xùn)練 坐位雙足平放于地面，雙上肢Bobath握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，抬頭，向前、向患側(cè)方向觸及目標(biāo)物。此過程中足跟向下用力，將體重漸移至患側(cè)下肢上。訓(xùn)練負(fù)重時(shí)應(yīng)注意足跟不能離地，不能出現(xiàn)前腳掌用力下蹬的現(xiàn)象，更不能試圖單使健腿過度用力，因極易引起踝陣攣。 3坐站起訓(xùn)練 患者坐于床邊或椅子上，一般足跟距邊緣5cm左右，雙足在同一水平或患足稍偏后，上肢像上述前傾持重訓(xùn)練一樣，軀干前傾雙腿負(fù)重，將重心向前移到足前掌部，伸膝伸髖，抬臀離開床面后挺胸直立。治療者可在患膝和髖部給予幫助。站起后治療者可繼續(xù)用膝頂住患膝防止“打軟”，注意此過程中應(yīng)防止在站立瞬間健足后移造成健側(cè)下肢單獨(dú)負(fù)重站起的情況。治療者可用足在患者患足后抵住。軀干前傾是屈髖的過程，而不是彎脊柱和低頭。 4站坐訓(xùn)練 由站立到穩(wěn)定的坐下與上述相反，但更難于完成。因?yàn)椋@主要是通過股四頭肌的離心性收縮來控制的，要求下肢肌群更好的協(xié)調(diào)作用。開始治療者可幫助屈膝上提腰帶，控制坐下速度。擺動(dòng)的過程是此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)，開始可適當(dāng)給予幫助。11分夾腿運(yùn)動(dòng) 在同上的體位下，兩髖同時(shí)做外旋到中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難時(shí)可在健膝內(nèi)側(cè)施加阻力，加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)來促進(jìn)患髖由外旋回到中立位，因髖控制能力差分腿時(shí)易過猛外旋損傷內(nèi)收肌，因此應(yīng)注意保護(hù)。進(jìn)一步可進(jìn)行患腿分、合活動(dòng)o12仰臥位屈膝運(yùn)動(dòng) 下肢抗重力肌痙攣造成屈膝困難，所以應(yīng)進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)。在仰臥位下膝由伸展位開始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開床面。初期有困難可在稍屈膝位開始，治療者可幫助控制足跟不離床或稍給予助力。13仰臥位床邊屈膝 髖關(guān)節(jié)始終保持伸展位，小腿放于床緣外，治療者幫助保持踝背屈，避免重力影響，活動(dòng)過程中不應(yīng)伴有足下蹬。此動(dòng)作已脫離共同運(yùn)動(dòng)。 14俯臥位屈膝 俯臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)為伸展?fàn)顟B(tài)，向后鉤腿屈膝，用力屈膝時(shí)易同時(shí)產(chǎn)生足內(nèi)翻、屈髖，治療者應(yīng)幫助控制，伸髖下屈膝也可在站立位下進(jìn)行。三、坐位訓(xùn)練 1坐位平衡訓(xùn)練 坐位平衡可分為三級(jí)。一級(jí)靜態(tài)平衡，這是患者最早就能進(jìn)行的相對容易完成的動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)讓患者坐于椅子上或床邊，雙足平放于地上，雙手放于膝部，保持穩(wěn)定，如有困難可稍加幫助調(diào)整體位。開始時(shí)患者多易向患側(cè)傾倒，可以先在Bobath反射抑制肢位下保持坐位平衡，這樣既可以牽伸痙攣的側(cè)屈肌，同時(shí)也是輔助下坐位平衡訓(xùn)練。另外，也可以被動(dòng)牽伸患側(cè)側(cè)屈肌。坐位平衡訓(xùn)練時(shí)患者前面可放一面鏡子，以彌補(bǔ)位置覺障礙的影響，使患者能通過視覺不斷地調(diào)整自己的體位。靜態(tài)平衡完成后需進(jìn)一步進(jìn)行二級(jí)自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，即自行軀干腰部活動(dòng)。訓(xùn)練動(dòng)態(tài)下的平衡，可讓患者去取不同方向、高度的目標(biāo)物或轉(zhuǎn)移物品，由近漸遠(yuǎn)增加困難程度。三級(jí)他動(dòng)態(tài)平衡，是在靜態(tài)平衡下治療者從前、后、左、右各個(gè)不同的方向給患者施加推力，打破靜態(tài)平衡，使患者盡快調(diào)整達(dá)到新的平衡狀態(tài)。在給予推力的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者，以防摔倒。通過平衡訓(xùn)練不斷增強(qiáng)軀干肌的控制能力，提高平衡反應(yīng)水平，為站立行走做好準(zhǔn)備。在此訓(xùn)練中應(yīng)誘發(fā)出患側(cè)的保護(hù)性姿勢反射，這也是一種促通。2坐位下患肢持重訓(xùn)練 坐位雙足平放于地面，雙上肢Bobath握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，抬頭，向前、向患側(cè)方向觸及目標(biāo)物。此過程中足跟向下用力，將體重漸移至患側(cè)下肢上。訓(xùn)練負(fù)重時(shí)應(yīng)注意足跟不能離地，不能出現(xiàn)前腳掌用力下蹬的現(xiàn)象，更不能試圖單使健腿過度用力，因極易引起踝陣攣。 3坐站起訓(xùn)練 患者坐于床邊或椅子上，一般足跟距邊緣5cm左右，雙足在同一水平或患足稍偏后，上肢像上述前傾持重訓(xùn)練一樣，軀干前傾雙腿負(fù)重，將重心向前移到足前掌部，伸膝伸髖，抬臀離開床面后挺胸直立。治療者可在患膝和髖部給予幫助。站起后治療者可繼續(xù)用膝頂住患膝防止“打軟”，注意此過程中應(yīng)防止在站立瞬間健足后移造成健側(cè)下肢單獨(dú)負(fù)重站起的情況。治療者可用足在患者患足后抵住。軀干前傾是屈髖的過程，而不是彎脊柱和低頭。 4站坐訓(xùn)練 由站立到穩(wěn)定的坐下與上述相反，但更難于完成。因?yàn)椋@主要是通過股四頭肌的離心性收縮來控制的，要求下肢肌群更好的協(xié)調(diào)作用。開始治療者可幫助屈膝上提腰帶，控制坐下速度。5坐位下屈膝踝背屈 此訓(xùn)練要求屈膝過程中足跟不能離開地面。踝背屈可在坐位膝關(guān)節(jié)自然屈曲位下進(jìn)行，應(yīng)防止內(nèi)翻。 6坐位下的上肢訓(xùn)練 聳肩運(yùn)動(dòng)和上肢反射抑制肢位下的肩胛活動(dòng)。上肢上舉和患肢獨(dú)立主動(dòng)上舉訓(xùn)練等臥位時(shí)的上肢訓(xùn)練，也應(yīng)該在坐位下繼續(xù)進(jìn)行。 四、站立訓(xùn)練 ， 1站立平衡訓(xùn)練 是站立位下的靜態(tài)平衡、自動(dòng)態(tài)平衡和他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。方法基本同坐位平衡，但保持站立平衡還需要膝、踝、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制。利用姿勢鏡此時(shí)仍是必要的。在靜態(tài)平衡的情況下，可以繼續(xù)訓(xùn)練患側(cè)下肢持重：兩足稍分開，讓患者將重心漸移向患側(cè)，逐漸提高持重訓(xùn)練的目標(biāo)。 2立位下屈膝訓(xùn)練 患者站著做屈膝動(dòng)作時(shí)保證髖能保持伸展。 3膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)為站立和行走時(shí)膝“打軟”或“過伸”，患者因?yàn)闊o力控制而通過過伸“鎖住”關(guān)節(jié)采求得穩(wěn)定。訓(xùn)練可在站立位下盡可能患肢持重，上肢可扶持肋木、平行杠或桌椅進(jìn)行患膝0-15范圍內(nèi)有控制的緩慢活動(dòng)。也可在床上或坐位下進(jìn)行，由治療者幫助一手通過足底施加推力，另一手放在膝關(guān)節(jié)膝伸屈時(shí)上、下引導(dǎo)控制活動(dòng)范圍。五、步行和實(shí)用步行訓(xùn)練 1手杖和扶持下步行 采用三點(diǎn)支持步行，步行順序?yàn)槭终然纪冉⊥?，即：健手持杖，先伸手杖，后邁患腿，最后邁健腿。手杖的長度為自然站立股骨大轉(zhuǎn)子到地面的高度，或自然站立、屈肘30、腕背伸約25下持杖的高度。多腳杖有更好的穩(wěn)定性。必須使用輔助器步行者才較早給予使用手杖的訓(xùn)練指導(dǎo)。 2上、下樓梯訓(xùn)練 由于下肢有一定的伸肌異常運(yùn)動(dòng)模式，伸膝時(shí)踝尖足內(nèi)翻，患者感覺患腿長，不得不向健側(cè)側(cè)身。正確的上、下樓訓(xùn)練方法是：上樓先上健腿，后上患腿；下樓先下患腿，再下健腿。六、平衡共濟(jì)訓(xùn)練 為了進(jìn)一步提高平衡能力，可在平衡板上訓(xùn)練，通過自行搖擺或治療者搖擺，訓(xùn)練動(dòng)態(tài)下的平衡能力。另外，也可進(jìn)行單腿站立、踩直線站立和行走來進(jìn)行高水平的平衡訓(xùn)練。 腦血管疾病的康復(fù)護(hù)理 腦血管疾病患者常有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、肩痛、體位性低血壓、骨質(zhì)疏松等繼發(fā)障礙，因此，應(yīng)在發(fā)病早期即開展早期有效的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理，預(yù)防合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生，對已經(jīng)發(fā)生的繼發(fā)障礙進(jìn)行治療訓(xùn)練護(hù)理o一、心血管系統(tǒng) 資料報(bào)道，大約934的腦血管疾病患者發(fā)病后重-5天可能出現(xiàn)心肌酶CK-MB升高，這種低濃度的CK-MB并不是心源性升高，而是一種神經(jīng)源性心肌損害，可能與自主神經(jīng)功能紊亂以及血中兒茶酚胺升高有關(guān)。一般不影響患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如出現(xiàn)下列任何情況，應(yīng)立即終止康復(fù)訓(xùn)練： 1心率比基礎(chǔ)心率降低超過20； 2心率比基礎(chǔ)心率增加大于50； 3收縮壓增加到240mmHg； 4收縮壓小于90mmHg或降低超過30mmHg； 5舒張壓增加到重20mmHgo二、下肢深靜脈血栓 1病因及發(fā)病機(jī)制 下肢深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)是血管內(nèi)皮損傷、血流速度減慢及血液高凝狀態(tài)所引起的。這些因素的存在使血小板聚集，形成血栓。腦卒中后肢體活動(dòng)受限長時(shí)間臥床制動(dòng)是非常重要的原因，其他危險(xiǎn)因素包括年齡大、肥胖、高LDH、創(chuàng)傷、心衰等。2臨床觀察 臨床表現(xiàn)主要是患肢痛、腫脹，局部溫度稍有升高，肢體顏色異常，紅暈、發(fā)紺、蒼白均可發(fā)生。伴有炎癥的下肢靜脈血栓又稱血栓性靜脈炎，可有發(fā)熱、心悸、白細(xì)胞升高等，甚至造成肢體壞死。如血栓脫落可引起肺栓塞，下肢深靜脈血栓的發(fā)生部位越高，血栓脫落的機(jī)會(huì)就越多。肺栓塞表現(xiàn)為突發(fā)氣促、胸痛、咯血，肺部可聞及噦音。巨大的血栓栓塞可引起呼吸極度困難、急性心衰，甚至心跳驟停。3預(yù)防 所有的腦血管疾病患者尤其是有肢體偏癱的患者，均要預(yù)防深靜脈血栓。具體方法是：開展早期癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等；用枕頭抬高下肢；應(yīng)用低分子肝素(速避凝)；下肢肌肉功能性電刺激；穿長筒襪。4治療(1)肝素：大多數(shù)患者采用低分子肝素治療可取得良好效果。常用速避寧04ml臍周皮下注射，2次日，注意出血的副作用。(2)溶栓治療：抗凝治療的目的是防止新的血栓形成，溶栓治療則可溶解形成的血栓，常用尿激酶。對肺動(dòng)脈栓塞大量使用溶栓藥是必要的搶救治療方法，但應(yīng)注意出血的并發(fā)癥，尤其是腦出血在抗凝溶栓治療期間應(yīng)限制下肢的活動(dòng)，以防止血栓脫落引起肺栓塞?？蛇M(jìn)行上肢活動(dòng)，待血栓機(jī)化后再開始下肢活動(dòng)。(3)手術(shù)治療：對髖、股靜脈血栓選用手術(shù)治療效果較好，但必須是早期治療，3天以內(nèi)的新鮮血栓取出效果比較好o三、肩痛肩痛(shoulderpain)是偏癱患者常見的并發(fā)癥，在腦血管疾病早期及后期均可發(fā)生。有些肩痛是由以外的損傷引起的，但一般都有典型的進(jìn)行性發(fā)展的疼痛。開始僅在被動(dòng)活動(dòng)上肢時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末會(huì)感到疼痛，并可準(zhǔn)確地指出疼痛部位，如為患者翻身更換床單位或更換上衣等被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者感覺到疼痛，若產(chǎn)生疼痛的原因未去除，則疼痛會(huì)很快加重，并在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)都會(huì)引起疼痛，尤其是做上舉上肢或肩外展時(shí)。以后，越來越不能準(zhǔn)確地指出疼痛部位，有些患者會(huì)出現(xiàn)晝夜疼痛，有些患者疼痛的嚴(yán)重程度影響到了睡眠，康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練不能繼續(xù)進(jìn)行。1病因與機(jī)制 形成肩痛的有關(guān)機(jī)制為癱瘓后肩胛骨下沉、后縮及肱骨內(nèi)旋等，造成肩胛骨和肱骨缺乏協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、肱骨外旋不充分及肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分。引起肩痛的不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有：在沒有改變肩胛骨的位置、肱骨無外旋的狀態(tài)下進(jìn)行肩部的被動(dòng)活動(dòng)；在幫助患者做床向輪椅轉(zhuǎn)移時(shí)牽拉了上肢，強(qiáng)行外展肩關(guān)節(jié)；不正確地上提坐在輪椅上的患者身體；用不恰當(dāng)?shù)姆椒榛颊叽┮?、洗腋窩等；不恰當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)；在上肢屈曲、沒有充分伸直及肩胛骨不能旋轉(zhuǎn)時(shí)，患者不正確地自行帶動(dòng)患肢運(yùn)動(dòng)o 2臨床觀察 通常表現(xiàn)為活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)疼痛，在嚴(yán)重的患者可有靜息時(shí)自發(fā)痛。 3預(yù)防 消除可能引起肩痛的因素，確保在正確的范圍內(nèi)用正確的方法活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。 4治療 早期癥狀的治療：突然產(chǎn)生疼痛后應(yīng)盡早給予治療，使患者在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無疼痛感。活動(dòng)上肢之前要活動(dòng)肩胛骨及做軀干旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者按正確方法做健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，保持良好的肢體位置并按正確的方法做轉(zhuǎn)移、穿衣動(dòng)作及輔助步行等。較重癥狀的治療：做好心理護(hù)理，消除患者的恐懼心理，根據(jù)患者的具體情況制定切實(shí)可行的訓(xùn)練方法，見上肢訓(xùn)練的有關(guān)章節(jié)。(1)理學(xué)療法： 1)針對肩關(guān)節(jié)局部的方法，如熱療、冷療、功能性及神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋等物理療法及吊帶、肩關(guān)節(jié)支撐、體位擺放等。 2)針對神經(jīng)損害和異常運(yùn)動(dòng)模式的方法，如Bobath、Bmnnstrom、PNF技術(shù)。(2)藥物治療：包括皮質(zhì)類固醇激素、消炎鎮(zhèn)痛劑、局部麻醉藥物和抗痙攣制劑等。 四、肩手綜合征 肩手綜合征是腦血管疾病患者常見的合并癥，表現(xiàn)為恢復(fù)期的患者突然出現(xiàn)患手浮腫、疼痛(也可出現(xiàn)患肩疼痛)，手的運(yùn)動(dòng)功能受限，嚴(yán)重影響患側(cè)上肢功能的恢復(fù)，其發(fā)生率在20左右，最早在發(fā)病后第3天發(fā)生，遲至6個(gè)月后發(fā)生，741在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生。1病因與發(fā)病 是頸交感神經(jīng)受刺激導(dǎo)致其功能異常而致肩手綜合征的發(fā)生，其誘因可能為：患肢長時(shí)間處于非良肢位；尤其是過度掌屈位；患肢未進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)；患肢輸液誘發(fā)手浮腫；過度過多腕背屈也可誘發(fā)水腫和疼痛。2臨床觀察 較典型的表現(xiàn)是肩痛、手浮腫和疼痛(被動(dòng)屈曲手指時(shí)尤為劇烈)，皮溫升高，消腫后手部肌肉萎縮，甚至攣縮畸形。 3預(yù)防治療 在臥位時(shí)，患側(cè)上肢可適當(dāng)抬高；在坐位時(shí)，把患側(cè)上肢放在前面的小桌子上，并用小夾板固定避免腕部屈曲。(1)向心性加壓纏繞：手指或末梢的向心性加壓纏繞是簡單、安全、具有戲劇性效果的治療方法。用一根粗約1-2mm的長線，從遠(yuǎn)端到近端先纏繞拇指，然后再纏繞其他每個(gè)手指，最后纏繞手掌和手背，一直到恰好在腕關(guān)節(jié)以上。(2)冷療：有止痛、解痙及消腫的效果。用94111C的冷水浸泡患手30min，1次日。(3)冷、熱交替法：先把患手浸泡在冷水中5-lOmin，然后再浸泡于溫?zé)崴?1015min，每日3次。目的是促進(jìn)末梢血管收縮、舒張的調(diào)節(jié)能力，效果肯定。(4)冰水浸泡法：將患者的患手浸泡在1：2的冰水中，來回浸泡3次，每次短時(shí)間隔。(5)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：首先進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，之后可在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢持重的活動(dòng)?；紓?cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防治肩痛，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但這些活動(dòng)應(yīng)非常輕柔，以不產(chǎn)生疼痛為度。(6)選用各種物理治療方法。五、肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位是腦血管疾病患者常見的合并癥，其發(fā)生率在6070左右，多 數(shù)在數(shù)周之內(nèi)，特別是在上肢遲緩性癱瘓期