第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進(13.精神科疾病的管理)(10款).doc

4.13.1.1精神科設置獲衛(wèi)生行政部門批準，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務范圍明確?！綜】1.精神科取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務范圍明確。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師具備相應執(zhí)業(yè)資格，開展服務項目和診療技術符合相關規(guī)范。3.服務項目收費經過物價部門批準?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并無超范圍執(zhí)業(yè)，無違規(guī)情況。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.2.1建立患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估以及病歷書寫等相關制度，用臨床路徑指導診療活動?！綜】1.有精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作規(guī)范和流程。2.有精神科急救醫(yī)療的相關制度與設備設施。3.對員工進行相關培訓，相關人員對制度與規(guī)范的知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有精神醫(yī)學行為能力評估、住院說明、療效評估等均在病歷中規(guī)范、完整記錄。2.向患者的監(jiān)護人充分說明并履行書面知情同意手續(xù)。【A】符合“B”，并有適用的診療技術規(guī)范指導精神科疾病的診療活動。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.3.1依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向監(jiān)護人提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育?！綜】1.有醫(yī)師根據(jù)患者病情評估結果，實施適宜的住院醫(yī)療保護措施的制度與流程。2.有住院患者使用物理約束的制度與流程。3.有住院患者使用隔離的制度與流程。4.有向監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可能導致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與流程。5.執(zhí)行上述制度與流程，并在病歷中完整記載。6.向患者監(jiān)護人提供相關教育。7.有精神科急救醫(yī)療的流程和設施?！綛】符合“C”，并1.針對醫(yī)療保護措施可能導致的并發(fā)癥有預防措施。2.科室有自查、評價、分析、反饋、整改。3.有職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并記錄完整、各項措施落實到位，有持續(xù)改進。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.4.1為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務。【C】1.有為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務的管理制度和流程。2.相關科室為多科聯(lián)合診療服務提供支持。3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.多科聯(lián)合診療服務實施情況在病歷中記錄。2.有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并有多科聯(lián)合診療療效評價，根據(jù)評價情況持續(xù)改進診療工作。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.4.2有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關培訓教育?！綜】1.有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范、風險防范預案與流程。2.對精神科醫(yī)護人員進行相關培訓教育。3.各項防范措施落實到位?！綛】符合“C”，并有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并制度得到嚴格執(zhí)行，風險得到有效防范。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.4.3預防和處理其他科精神問題的能力與質量?！綜】1.用制度和程序指導為其它科提供精神科會診及處理服務。2.精神科醫(yī)師知曉與遵循履職要求?！綛】符合“C”，并1.科室指定專人負責院內精神科會診及處理服務。2.有職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并用案例與數(shù)據(jù)體現(xiàn)精神科在綜合醫(yī)院最重要的功能，以及與各科臨床合作的業(yè)績。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.4.4為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡會診服務?！綜】1.醫(yī)院有制度與流程，明文規(guī)定由“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師，為其它科患者提供精神科疾病會診服務。2.“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師及相關臨床科負責人應知曉。【B】符合“C”，并1.抽查會診記錄填寫符合規(guī)范要求。2.抽查病歷，會診意見得到執(zhí)行?！続】符合“B”，并職能部門及“精神科”主任對會診質量有評價記錄，并有改進措施。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.5.1為精神病患者提供出院康復指導與隨訪?！綜】1.有為精神病患者提供出院康復指導的制度。2.在評估患者及家屬、授權委托人認知能力的基礎上，運用有效的溝通方式，使患者和家屬、授權委托人掌握出院后康復治療與護理事項。3.有精神病患者出院后隨訪制度并落實?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并1.患者及家屬、授權委托人知曉并理解出院指導的內容。2.運用隨訪中患者及家屬、授權委托人反饋的信息分析，采取有效措施不斷提高服務質量。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.6.1有科室質量與安全管理小組負責科室醫(yī)療質量與安全管理?！綜】1.由科主任、護士長和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責科室醫(yī)療質量與安全管理，人員構成合理，職責明確。2.有醫(yī)療質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范。3.相關人員知曉相關制度和本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并對各項規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓。【A】符合“B”，并科室質量與安全管理資料完整，并可追蹤溯源。首次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并存在問題：1.2.3. 內部審核人： 日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【C】；【B】符合【C】，并；【A】符合【B】，并改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3. 內部審核人： 日期：4.13.6.2運用質量與安全監(jiān)控指標，加強診療質量全程監(jiān)控管理?！綜】1.制定科室質量與安全管理小組工作計劃，有醫(yī)療質量與安全監(jiān)控指標，并組織實施：（1）住院患者使用物理約束的的例數(shù)。（2）患者使用隔離的的例數(shù)。（3）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應用的的例數(shù)。（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)。（5）墜床等意外傷害的例數(shù)。（6）自殺、沖動行為、私自離院等情況發(fā)生的例數(shù)。2.相關人員知曉相關制度和本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并定期評價院內精神科會診及處理服務品質?！続】符合“