慢性支氣管炎護(hù)理查房模版.doc

精品文檔護(hù)理查房:慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)間：2018.8.31 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主查人：趙丹 參加人員：干內(nèi)科全體護(hù)士病史匯報(bào)： 患者22床 ， 呂運(yùn)蘭 ，男，95歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”于2018-8-15平車入病房。入院診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作2.肺占位性病變3.胸腔積液4.腦梗塞5.非胰島素依賴II型糖尿病現(xiàn)病史：患者10余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每年發(fā)作超過(guò)三個(gè)月，多在感冒、受涼后出現(xiàn)，發(fā)作時(shí)感胸悶、喘憋，活動(dòng)可加重，痰為白色膿痰，平素用氨茶堿、抗炎藥物治療，病情時(shí)有反復(fù)。三天前患者因空調(diào)受涼后再發(fā)上述癥狀，咳嗽、咳痰明顯，體溫38，在家用藥物治療，癥狀無(wú)緩解，為進(jìn)一步診治入院。入院情況：患者神清，精神一般，食欲較差，小便量少，偶有便秘。2018-8-16患者因小便失禁擬行留置導(dǎo)尿術(shù)，但因患者尿道口狹窄，導(dǎo)尿管進(jìn)入困難，與家屬溝通后暫予接尿器外用。2018-8-25患者因排尿困難，請(qǐng)泌尿外科行留置導(dǎo)尿術(shù)，操作順利，引流出澄清、淡黃色尿液。2018-8-29 17:55患者導(dǎo)尿管內(nèi)見肉眼血尿，遵醫(yī)囑給予0.9%NS 500ml持續(xù)膀胱沖洗。22:00引流出淡黃色尿液。8-30 7:00患者導(dǎo)尿管內(nèi)又見肉眼血尿，遵醫(yī)囑給予0.9%NS 500ml持續(xù)膀胱沖洗。患者于8-19自解大便一次約20g，8-25給予開塞露20ml納肛，患者解出黃色干燥大便約50g。既往史：糖尿病2型20余年，口服“消渴丸”，腦供血不足史5年，腦梗塞10年。無(wú)藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、輸血史。配偶已故，子女健在，家屬關(guān)心。入院查體：測(cè)T：38.0，P：96次/分，R：18次/分，Bp：140/80mmHg。雙下肢萎縮，膝關(guān)節(jié)畸形。測(cè)隨機(jī)血糖：4.9mmol/L。自理能力評(píng)分：10分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11分，跌倒墜床評(píng)分：55分，管道滑脫評(píng)分：分，MEWS評(píng)分：1分，Caprini深靜脈血栓評(píng)分：3分。入院后醫(yī)囑予病重，心電監(jiān)護(hù)，治療上予抗炎、化痰、降糖、活血化瘀、改善循環(huán)、抑制前列腺增生等對(duì)癥處理。護(hù)理上予咳嗽、咳痰護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，氧療護(hù)理，排泄護(hù)理，管道護(hù)理，用藥指導(dǎo)，安全護(hù)理。相關(guān)檢查結(jié)果：2018.8.15血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞百分比：83.2；白細(xì)胞：9.3 10*9/L；紅細(xì)胞3.310*9/L；血紅蛋白122g/L；紅細(xì)胞壓積33血生化示：氯：96.1mmol/L,鈉：134mmol/L，肌酐127umol/L降鈣素原：0.16ng/ml腦利鈉肽前體：435pg/ml2018.8.15頭顱+肺部CT示：1.考慮雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性鬧梗死灶，部分軟化灶形成2.左側(cè)枕葉低密度灶，建議MR檢查3.考慮兩肺上葉占位性病變，性質(zhì)待定？建議CT導(dǎo)引下穿刺活檢4.左側(cè)少量胸腔積液5.肝臟多發(fā)低密度灶，建議進(jìn)一步檢查2018.8.16床邊腹部超聲提示：肝囊腫，前列腺鈣化灶用藥指導(dǎo)：抗炎：頭孢孟多酯止咳、化痰：鹽酸氨溴索 營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞：小牛血清去蛋白降糖：消渴丸護(hù)理診斷及措施一、體溫過(guò)高 與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關(guān)1）協(xié)助適當(dāng)飲水，2）予以溫水擦浴，3）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥。二、清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物增多、黏稠有關(guān)1）保持病室空氣清新，溫度保持在1822，濕度保持在50%70%，定時(shí)開窗通風(fēng)，減少探視。2）定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)病人咳出痰液，保持呼吸道通暢。必要時(shí)予以負(fù)壓吸痰。三、氣體交換受損 與肺組織功能下降有關(guān)1）給予舒適體位，如：抬高床頭半臥位、側(cè)臥位。2）痰液粘稠時(shí)遵醫(yī)囑予以霧化吸入 3）指導(dǎo)病人有效的咳痰必要時(shí)吸痰。四、活動(dòng)無(wú)耐力 與臥床、自理能力低有關(guān)1）給予基礎(chǔ)護(hù)理，滿足生活需要。2）加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決生活需要。3）協(xié)助肢體功能鍛煉。五、管道滑脫的危險(xiǎn)1)置管后，在體外用管道標(biāo)識(shí)貼做好標(biāo)識(shí)，字跡清楚。床頭懸掛防滑脫標(biāo)識(shí)。2)對(duì)患者安置的各種管道應(yīng)妥善固定。3)嚴(yán)格交接班，觀察管路的長(zhǎng)度，判斷有誤脫出，臥位改變時(shí)，保護(hù)管道。4)加強(qiáng)宣傳和心理護(hù)理，告知患者及家屬置管的目的及注意事項(xiàng)。5)患者躁動(dòng)時(shí)，專人看護(hù)或予適當(dāng)約束，注意約束部位的皮膚色澤。六、有受傷的危險(xiǎn)：1)專人看護(hù)，正確使用床攔，防止墜床。2)做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者生活需要。3)正確使用約束帶，注意約束部位的皮膚色澤。4)保持全身皮膚及床單元清潔干燥，預(yù)防壓瘡。5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防低血糖。6)避免使用電毯、熱水袋取暖。七、有感染的危險(xiǎn) 與留置尿管、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。1)定時(shí)協(xié)助翻身拍背2)協(xié)助患者適當(dāng)飲水，注意保持尿道口清潔。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗。八、有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不足有關(guān) 1)定時(shí)協(xié)助翻身拍背，避免局部長(zhǎng)期受壓，使用氣墊床2)保持全身皮膚清潔干燥、床單元清潔干燥。3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。九、有低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化。2)飲食指導(dǎo)：進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、定量。3)觀察有無(wú)出汗、頭暈、乏力等不適癥狀。一旦發(fā)生低血糖立即協(xié)助患者進(jìn)食，遵醫(yī)囑予以靜脈輸入葡萄糖液體，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖變化。十、便秘：與長(zhǎng)期臥床活動(dòng)少有關(guān) 1)多吃新鮮蔬菜、水果及含粗纖維的食物2)鼓勵(lì)每天至少喝15002000ml的液體（水、湯、飲料）3)指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行環(huán)形按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，及遵醫(yī)囑予以開塞露納肛。1. 潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥七 護(hù)理措施（1） 監(jiān)測(cè)血壓變化。（2）飲食指導(dǎo)。低鹽、低脂、低膽固醇的飲食，少量多餐，多食蔬菜水果和高纖維食物，保證充足的鉀、鈣攝入，控制總熱量。保持排便通暢。（3）予安全護(hù)理，預(yù)防跌倒、墜床。（4）疾病知識(shí)宣教。向病人家屬解釋引起原發(fā)性高血壓的各種原因，以及高血壓對(duì)健康的危害，引起病人足夠的重視明確堅(jiān)持治療的重要性。（5）皮膚護(hù)理。1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單每天評(píng)估。2）使用氣墊床3）嚴(yán)密觀察皮膚情況，定時(shí)更換臥位，避免拖、拉4)保持衣物、床單元平整、干燥，如有潮濕及時(shí)更換5）營(yíng)養(yǎng)支持（