060228-圍產(chǎn)保健-楊劍秋.ppt

圍產(chǎn)保健 PerinatalHealthCare 圍生育期保健 定義 是在近代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上建立的現(xiàn)代孕產(chǎn)期保健 懷孕前 懷孕期 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)褥期 新生兒期孕母和胎嬰兒的健康所進(jìn)行的一系列保健措施 定義 是一門比較先進(jìn)的科學(xué)技術(shù) 與我國計(jì)劃生育 少生優(yōu)生基本國策有密切的關(guān)系 國家政策大力推廣1995年國家規(guī)定了母嬰保健法 為圍生期保健提供社會(huì)背景 圍生保健范圍 保護(hù)和促進(jìn)母嬰健康的預(yù)防保健學(xué)防治孕產(chǎn)婦及胎嬰兒疾病的臨床產(chǎn)科學(xué) 新生兒學(xué) 預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)胎兒疾病的胚胎學(xué)遺傳學(xué)社會(huì)心理因素的保健及疾病的防治 圍生保健的特點(diǎn) 對母子進(jìn)行統(tǒng)一管理圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)在國際上從20世紀(jì)60年代末發(fā)展起來 主要研究 1孕產(chǎn)期孕母健康及疾病的預(yù)防2監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育及健康 3研究胎兒的生理 病理及母親的遺傳對胎兒的影響4研究預(yù)防和早期診斷 早期治療胎兒疾病的方法 5圍生保健在以上圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上在整個(gè)妊娠期間始終圍繞著孕母及胎兒的健康進(jìn)行一系列的保健 除防治疾病外更重要的是促進(jìn)孕母尤其胎兒的健康 使得每個(gè)孕婦能得到一個(gè)健康的寶寶 圍生保健必須從早期開始 保護(hù)孕母 保護(hù)胎兒預(yù)防出生缺陷 從妊娠極早期開始 圍生育期保健與圍生期保健的區(qū)別圍生期開始增加出生缺陷 從卵子受精開始保健在臨床上較困難 只能從妊娠早期 一旦診斷早孕就開始比較現(xiàn)實(shí) 早孕期一個(gè)受精卵細(xì)胞分代發(fā)育成一個(gè)胎兒 這個(gè)階段每天胚胎發(fā)育都有變化 研究發(fā)現(xiàn)受孕鼠發(fā)育過程中給予致畸物 不同時(shí)間給藥致畸的結(jié)果不同 表明在不同時(shí)間胚胎發(fā)育到不同階段有變化 此期非常重要 妊娠早期如遇到異?？稍斐商焊鞣N畸形 故早孕期稱為致畸敏感期 早孕的保健是預(yù)防胎兒發(fā)育異常的關(guān)鍵時(shí)刻 保護(hù)胎兒必須從早孕期開始 孕婦早期保健可以發(fā)現(xiàn)妊娠禁忌的合并癥 心臟病 心衰 肺動(dòng)脈高壓 圍產(chǎn)期心肌病等 肝臟病等及時(shí)治療或盡早終止妊娠 以免造成高危妊娠 增加對孕產(chǎn)婦 圍產(chǎn)兒的健康的威脅 必須終止妊娠者 盡量28W之前 圍生保健需要多學(xué)科的知識(shí) 圍生保健是群體性衛(wèi)生工作 必須有宏觀的預(yù)防保健學(xué)知識(shí) 圍生保健要針對每個(gè)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒的健康及疾病情況進(jìn)行防治 需要有關(guān)于臨床產(chǎn)科學(xué)及胚胎發(fā)育 新生兒學(xué) 遺傳學(xué)等知識(shí) 早孕期開始 子宮在盆腔 胚胎期或胎兒早期從形態(tài)學(xué)上很難發(fā)現(xiàn)異常 因此要靠病情分析來觀察胎兒發(fā)育是否正常 根據(jù)不同情況做初步的評估 建議是否能繼續(xù)妊娠 神經(jīng)管閉合不全約在受孕后20天左右發(fā)生 如果早孕期發(fā)熱或其他異常發(fā)生在受孕20天左右或之前 則應(yīng)按神經(jīng)管畸形來篩查 比較特異性甲胎蛋白 與妊周有關(guān) 孕中期用母血中甲胎球蛋白 或做B超檢查 如果發(fā)生可能性大 可羊水穿刺做乙酰膽堿脂酶測定 95 以上神經(jīng)管閉合不全 包括B超可能漏查的小的脊柱裂都能篩出 如果異常發(fā)生在受孕30天以后 就沒有可能造成神經(jīng)管畸形 所以必須了解胎兒發(fā)育的過程 觀察胎兒發(fā)育需按異常發(fā)生的時(shí)間 胚胎發(fā)育階段及可能發(fā)生的異常來篩查 遺傳病如需做基因診斷或生化檢查也需有關(guān)知識(shí) 有些產(chǎn)前診斷方法尚有困難 或不能推廣 但如果了解某些遺傳病有些病理形態(tài)改變 也可以從形態(tài)方面去發(fā)現(xiàn) 這些都是在圍生保健或咨詢中常遇到的問題 圍生保健取得良好妊娠結(jié)局 由于圍產(chǎn)保健自妊娠早期開始 嚴(yán)密地監(jiān)護(hù)著孕母及胎兒 其目的預(yù)防疾病 促進(jìn)健康 發(fā)現(xiàn)問題 及早診治 最后能使母子平安 得到良好結(jié)局 目前我國各地水平不同 圍生質(zhì)量相差很大 距離圍生保健標(biāo)準(zhǔn)相差太遠(yuǎn) 尤其農(nóng)村與基層醫(yī)院 有時(shí)妊后不定期檢查 以致于發(fā)展成高危妊娠才來檢查 失去治療機(jī)會(huì) 因此不斷提高普及圍生保健是提高我國產(chǎn)科質(zhì)量過程中的重要部分 圍生育期與母親安全提高人口素質(zhì)的關(guān)系 增加產(chǎn)前檢查次數(shù) 豐富保健內(nèi)容 提高保健質(zhì)量是減少孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵 1989 1991孕產(chǎn)婦死亡資料提示 無產(chǎn)前保健孕產(chǎn)婦死亡率884 9 10萬是有7次檢查的6 2倍 圍生育期與母親安全提高人口素質(zhì)的關(guān)系 初檢小于12W死亡率30 1 10萬大于28周死亡危險(xiǎn)為前者2 7倍定期產(chǎn)前檢查是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵產(chǎn)前并發(fā)癥減少妊娠高血壓疾病及胎位異常及時(shí)得到治療與糾正 圍生育期與母親安全提高人口素質(zhì)的關(guān)系 圍生育保健開展降低孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒死亡減少殘疾兒與疾病的發(fā)生降低低體重兒與產(chǎn)傷北大醫(yī)院1000例孕婦從早期開始圍生保健先天畸形發(fā)病率比對照組減少1 3 圍生育期與母親安全提高人口素質(zhì)的關(guān)系 積極開展圍生育期保健最終目的提高出生質(zhì)量為提高人口素質(zhì)打下良好基礎(chǔ) 協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科 產(chǎn)科圍生保健的常規(guī) 1早孕期各項(xiàng)有關(guān)血生化檢查 肝腎功能 乙肝五項(xiàng) HIV 梅毒 血型 RH 血三聯(lián)篩查 HCV 血尿常規(guī) 以上檢查可篩出肝炎 腎炎 貧血 愛滋病 性病 是否存在母兒血型不合 神經(jīng)管畸形 發(fā)現(xiàn)異常立即治療并做出決定是否能繼續(xù)妊娠 2決定是否能繼續(xù)妊娠根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及病史 了解是否存在嚴(yán)重的心臟病 甲亢 糖尿病 免疫性疾病 及時(shí)請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助診斷 并提出能否繼續(xù)妊娠 以上疾病如需要終止妊娠盡量在28周之前 避免進(jìn)入圍產(chǎn)期在終止妊娠 3高年初產(chǎn)必須唐氏兒篩查 血三聯(lián) 妊娠相關(guān)血漿蛋白 A PAPP A 甲胎蛋白 FP 人絨毛膜促性腺激素 HCG 直接羊水穿刺 發(fā)現(xiàn)異常盡早終止妊娠 4檢查內(nèi)容 第一次產(chǎn)初檢查 除問病史外 全身體格檢查 第二次產(chǎn)初檢查做骨盆內(nèi)測量 宮頸刮片檢查參加孕婦學(xué)校宣教講課一次 5B超檢查時(shí)間 20周第1次做B超檢查 篩查畸形 32周第2次B超 除外宮內(nèi)生長受限 根據(jù)胎兒雙頂徑及腹圍 算出胎兒體重 如果在相同妊周 胎兒體重小于第10百分?jǐn)?shù) 可診斷FGR 及時(shí)入院輸葡萄糖及氨基酸 38W第3次超聲分娩前估計(jì)胎兒的大小決定分娩方式包括AFI 8CM注意盡早終止妊娠加強(qiáng)監(jiān)護(hù) NST 胎動(dòng) 6 檢查時(shí)間 妊早期每一個(gè)月檢查一次 中期每28 35W每2W檢查一次 檢查血壓 體重 宮高 腹圍 尿常規(guī) 胎兒大小 36周以后每一周檢查一次 34周以后參加孕婦學(xué)校第二聽課介紹分娩及母乳喂養(yǎng)分娩中注意的問題 7 糖尿病篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn) 24 28W之間50g血糖篩查 140mg dl 100g OGTT 105 190 165 145 兩項(xiàng)異常診斷GDM 營養(yǎng)科會(huì)診 調(diào)整飲食后 一周后查3餐后2小時(shí)血糖 控制不滿意 加用胰島素治療 8 妊期中高年醫(yī)生核對 32W第1次核對 包括骨盆及胎兒 38周第2次核對 預(yù)測胎兒大小 決定分娩方式 做分娩前準(zhǔn)備 檢查陰道試子培養(yǎng)結(jié)果 做胎心監(jiān)測 9 每月圍產(chǎn)討論二次 分娩前所有存在合并癥 討論分娩方式 及特殊處理 分娩后與兒科醫(yī)生討論 早產(chǎn) SGA 窒息新生兒 畸形兒的臨床后果 新生兒的篩查 1 苯丙酮尿癥 phenylketonuria PKU 是一種常染色體隱性遺傳病在先天代謝病較為常見日本發(fā)病率1 60000歐美1 12000中國1 11186 PKU是苯丙酸代謝缺陷病 肝臟缺乏苯丙氨酸羥化酶代謝障礙血中堆積中樞NS中毒 腦組織損害 智力殘疾 血中增高比臨床癥狀出現(xiàn)早 篩查時(shí)間產(chǎn)后72小時(shí)以后 吃奶后蛋白質(zhì)中的苯丙氨酸代謝障礙 血中濃度增高 篩查在吃奶后 過早易漏診 正常苯丙氨酸濃度0 24mmol l 反復(fù)查做為異常值 如 1 2mmol l 20mg dl 查血酪氨酸 4mg dl可能因?yàn)槔野彼嵫Y引起的高苯丙酸酮血癥 否則PKU 確診后開始飲食治療 低苯丙氨酸特殊配方奶粉商品名苯酮安堅(jiān)持治療智力可與一般兒童嚴(yán)格執(zhí)行至少到4 6歲 2 先天性甲狀腺功能低下 甲低 發(fā)病率1 5873 甲狀腺發(fā)育不良或功能低下血內(nèi)甲狀腺素缺乏 影響多系統(tǒng)功能中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞數(shù)與神經(jīng)元發(fā)育障礙影響智力與體格發(fā)育 及早診斷 甲狀腺素替代療法 效果滿意 檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn) 取足跟血 測定T3 T4 TSH 以TSH最敏感診斷標(biāo)準(zhǔn) 低T4 高TSH 如TSH 40mu l可診斷20 40mu l 做甲狀腺掃描 抗甲狀腺抗體及骨成熟測定 明確診斷 治療滿意標(biāo)準(zhǔn) T4 130mmol l 及TSH正常范圍 預(yù)防神經(jīng)管畸形 葉酸 國際上提倡小劑量補(bǔ)充 公認(rèn)是無害的 美國提出預(yù)防減少N管缺陷50 75 用法 0 4mg 日預(yù)防劑量生過N管畸形4mg 日孕前1 3個(gè)月治療癲癇服用丙戊酸 脊柱裂風(fēng)險(xiǎn)高8 10倍服用4mg 日 B超注意脊柱 圍生育期保健熱點(diǎn)問題 一 母親安全 一 主要問題1990年 2000年相比 孕產(chǎn)婦死亡僅下降43 與發(fā)達(dá)國家相比 降低孕產(chǎn)婦死亡還要有相當(dāng)?shù)墓ぷ饕?1 死亡狀況不平衡 貧困 邊遠(yuǎn) 少數(shù)民族 流動(dòng)人口 計(jì)劃外妊娠 孕產(chǎn)婦死亡率高 2 孕產(chǎn)婦死亡 約90 可避免 影響孕產(chǎn)婦死亡因素多方面 社會(huì) 經(jīng)濟(jì) 文化 環(huán)境 醫(yī)療保健服務(wù)提供 健康教育 3 高危孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查 接生人員的培訓(xùn) 缺少有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生 某項(xiàng)調(diào)查孕產(chǎn)婦死亡中 74 沒有接受任何醫(yī)療保健服務(wù) 三個(gè)延誤理論 1 產(chǎn)婦及家庭決定就醫(yī)的延誤2 由于交通工具問題 就醫(yī)途中的延誤3 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中技術(shù)水平低 接受正確治療的延誤 二 病因的分析 1 死亡受經(jīng)濟(jì) 社會(huì)發(fā)展和文化水平的制約 2 產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因 3 住院分娩率低 4 流動(dòng)人口及計(jì)劃外生育對孕產(chǎn)婦死亡的影響不可忽視 5 缺少規(guī)范的服務(wù)管理和信息管理 不能提供基本的孕產(chǎn)期保健和產(chǎn)科服務(wù) 6 孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診系統(tǒng)不暢 基層缺少產(chǎn)科急救能力7 健康教育不足 自我保健意識(shí)及利用服務(wù)能力不夠 三 母親安全措施 1 配合西部大開發(fā) 提供政策和經(jīng)濟(jì)傾斜 開展國際衛(wèi)生項(xiàng)目 強(qiáng)化政府責(zé)任 納入各級(jí)政府經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全面實(shí)施2 開展孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健 完善孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)因素管理 擴(kuò)大危險(xiǎn)因素范圍 社會(huì)因素 加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦的管理 3 全面推進(jìn)住院分娩 加強(qiáng)基層產(chǎn)科建設(shè) 降低和限定住院分娩費(fèi)用 4 對促進(jìn)住院分娩和負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送住院分娩的有關(guān)人員實(shí)行激勵(lì)政策 5 提高醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)能力 培訓(xùn) 規(guī)范服務(wù) 職能分工 改善服務(wù) 綜合管理 6 加強(qiáng)產(chǎn)科急救能力 組織人力 設(shè)備 交通保證急救綠色通道 7 健康教育 對孕產(chǎn)婦及家庭進(jìn)行一次分娩對產(chǎn)婦和胎兒均有潛在危險(xiǎn)的教育 改變不良風(fēng)俗習(xí)慣 8 開展貧困醫(yī)療救助 為特別貧困孕產(chǎn)婦提供住院分娩費(fèi)用減免和幫助 9社會(huì)動(dòng)員 社區(qū)參與 爭取相關(guān)部門的積極配合 營造全社會(huì)支持母親安全行動(dòng)的社會(huì)氛圍 提高出生人口素質(zhì) 減少出生缺陷 母嬰保健法的實(shí)施全國范圍內(nèi)采取婚前保健 孕產(chǎn)期保健 新生兒保健 積極開展出生缺陷的檢測 嬰兒死亡率由建國初的200 下降到2000年的32 2 以下 出生缺陷和殘疾高發(fā)國家每年有20 30萬肉眼畸形兒出生出生數(shù)月與數(shù)年后先天殘疾兒童高達(dá)80 120萬約占每年出生人口總數(shù)的4 6 出生缺陷是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題 影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民正常生活的社會(huì)問題 提高出生人口素質(zhì) 減少出生缺陷發(fā)生控制出生缺陷的行動(dòng)計(jì)劃 采取措施 在全社