病歷書寫注意事項.doc

中醫(yī)實踐技能考試第一站的考試內(nèi)容是病歷書寫，即是辨證論治。考試范圍是新大綱規(guī)定的常見病證和病種?？荚嚪绞绞歉鶕?jù)提供的病例摘要,完成一份住院病歷，考試時間為60分鐘，總分40分。現(xiàn)就中醫(yī)中西醫(yī)結合病歷（以下簡稱“中醫(yī)病歷”）書寫談幾個方面問題。一、格式規(guī)范和基本要求。（一）總體要求。書寫格式和內(nèi)容符合國家中醫(yī)藥局制定的中醫(yī)病案規(guī)范；條理清楚，語言通順，重點突出，醫(yī)學術語運用規(guī)范；病案內(nèi)容客觀，準確地反映患者病情。注意事項：1、嚴格掌握考試時間（60分鐘)2、考生抽取試題時，應注意區(qū)分考生的級別和類別。3、考生將答案寫在統(tǒng)一提供的答題卡上，寫在其他紙上無效。4、考生必須完成病歷中所有項目的回答。簡要病歷中提供的資料不一定齊全，凡未提到的癥狀、體征、病史等均視為正常。5、書面辨證論治完成后，考生不要簽署姓名。考試時間一般充足，注意字跡不要太潦草，保持卷面清潔，可先寫草稿。（二）具體要求。包括格式、項目和內(nèi)容要求。1、一般情況。14項，可根據(jù)資料選項填寫。2、主訴。患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出，高度概括，簡明扼要，一般不用診斷和檢查結果來代替。不得超過20字。與第一診斷相符。概括主訴的技巧（1）主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的最主要的原因（2）主訴肯定會包含時間，主要在提供的病歷資料中找出來主訴的格式一般情況下：主訴=癥狀+時間主訴一般存在于病歷的第一句話或前幾句話，不需要考慮得太復雜一般在現(xiàn)在癥狀前面找主訴，注意一些常見用語：“遂來就診”“現(xiàn)癥見”最復雜的情況（較少出現(xiàn)）：主訴=癥狀+時間，加重（再發(fā)）+另一個時間主訴=癥狀+時間，另一個癥狀（與診斷相關的）+另一個時間舉例：劉某，女，41歲，已婚，干部，于2005年1月8日就診?；颊?天前在外就餐食油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛，并放射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，曾服用“維生素B6”、“越鞠保和丸”，無明顯好轉，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，小便黃赤，大便不爽。患者既往體健，無肝炎及結核病史，無藥物過敏史，平素喜食辛辣厚味。T：37.3，P：80次分，R：18次分，BP：12580mmHg，神志清，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌紅苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)WBC：12.0109L，中性75，淋巴23。B超示：膽囊壁增厚。肝功能正常。主訴：癥狀+時間癥狀：右脅陣發(fā)性疼痛時間：2天主訴：右脅陣發(fā)性疼痛2天主訴常存在的問題（1)主訴繁瑣,重點不突出（2)對癥狀主要特點或時間的描述含糊不清（3)用病名代替癥狀（4)主訴錯誤3、現(xiàn)病史。圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過，具有鑒別意義的陰性癥狀。記錄內(nèi)容準確具體，避免流水帳式的記錄。內(nèi)容包括：起病情況，發(fā)病的時間地點，起病緩急，前驅(qū)癥狀，可能性的病因和誘因；主要癥狀特點及演變情況，要準確具體地描述每一個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化；伴隨癥狀，描述伴隨癥狀的有關情況；結合中醫(yī)十問，記錄目前情況；診治情況，如果入院前經(jīng)過診治，應按時間順序記錄與本病有關的重要檢查結果及所接受過的主要治療方法（藥物治療應記錄藥物的名稱、用量、用法等）及其使用時間、效果，診斷名稱應加引號；現(xiàn)病史技巧直接抄病歷資料（從病歷開始一直抄到既往史之前），現(xiàn)病史開始可能第一句需要自己稍作加工，例如現(xiàn)病史沒有把時間概括的，就需要自己來概括（見病歷1）一般以“患者”兩字開頭要與既往史等資料區(qū)別4、既往史、個人史、婚育史、家族史（記錄考試病例中提供的有關病史）。既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況，防止遺漏，包括：既往健康情況，虛弱或是健康；患過哪些疾病，傳染病、地方病、職業(yè)病及其他疾病，應按時間順序記錄診斷、治療情況；手術、外傷、中毒及輸血史等。個人史：患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月；居住環(huán)境和條件；生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度，性格特點；過去及目前的職業(yè)及其工作情況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等；其他重要個人史。過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)?；橛罚河涗浗Y婚年齡、配偶健康情況等，女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。家族史：記錄直系親屬及與本人生活有密切關系親屬的健康狀況與患病情況。提示：因考試所提供病歷資料相對簡單，有可能不提供既往史等相關資料，如果沒有相關資料，就直接寫“無特殊”沒有提供的資料不要畫蛇添足，憑自己想象而寫上去，提供多少就寫多少現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別既往史一般以“既往”二字或與此兩字意思相近的詞語開頭既往史有時候會有“某某病”病史若干年例：高血壓病病史10余年5、體格檢查。體溫脈搏呼吸血壓（生命體征：一定會有，直接抄上去）整體情況：望神、望色、望形、聲音、氣味、舌象脈象、小兒指紋。皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚、粘膜、淋巴結。頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。頸項：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。二陰及排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射。經(jīng)絡與腧穴：經(jīng)絡、腧穴、耳穴。?？茩z查：按各專科特點進行書寫。提示：病歷中有提供的體格檢查內(nèi)容就直接寫，沒有的話不要自己隨便按自己想象的內(nèi)容寫上去，沒有提供的資料，如果需要填寫，就直接填寫“無異?！被颉拔匆姰惓！?、輔助檢查。采集病史時已獲得的本院及外院的重要輔助檢查結果。技巧：有提供資料的直接抄上去，沒有就寫“無”，不要憑空捏造輔助檢查（實驗室檢查），一般會在病歷直接標示的，一般位于病歷體格檢查資料之后小結以上內(nèi)容基本屬于送分的內(nèi)容，即使之后辯證及診斷錯誤，只要掌握技巧，以上內(nèi)容一般都可以得分，因此，可以按以上的技巧，試做幾道病例分析，盡量爭取在考試中這部分內(nèi)容不要失分。7、西醫(yī)診斷依據(jù)和鑒別診斷。從病史、癥狀、體征和輔助檢查等幾個方面總結出主要疾病的診斷依據(jù)。格式：（1）、患者，男性（填性別），*歲（例：50歲），因“*”（此處填之前我們概括的主訴的內(nèi)容）入院。之后抄現(xiàn)病史及既往史的內(nèi)容上去，盡量抄對診斷有幫助的內(nèi)容上去。如果不會判斷，最后的策略可以選擇把病歷中體格檢查前面的資料全抄上去，也可以得到一定分數(shù)。（2）、體格檢查：把陽性體征（即對疾病診斷有幫助的體征）抄上去，一般來說就是把異常的體格檢查的內(nèi)容抄上去（3）、輔助檢查：直接抄病歷提供的輔助檢查的資料上去，有多少寫多少，不要畫蛇添足，如果沒有，可以選擇像以下這樣寫輔助檢查：無注意：有的病歷的輔助檢查結果已經(jīng)提供了該病的西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷依據(jù)，同樣屬于送分題，因此，在這方面也盡量做到不要失分西醫(yī)鑒別診斷方面的內(nèi)容，一般選一個其他與該病歷診斷有鑒別意義的疾病相鑒別，不需要寫太多內(nèi)容，只要把兩個疾病的特點列出來就可以了8、辨病辨證依據(jù)。匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨病依據(jù)（包括病因病機、辯證辯?。Ｈ绮v1的答案，以患者異常（或者說陽性）表現(xiàn)來分析原因，每一個表現(xiàn)就從中醫(yī)方面分析，這樣得分相對較高，但如果基礎較差，且對該病中醫(yī)診斷沒太大把握的時候，可考慮選擇病歷2的方法病歷2的分析方法，屬于簡單分析的方法：先把患者異常的表現(xiàn)列上，然后再寫辨病為什么病，辯證為什么證型，最后才寫一句辯證辨病的依據(jù)此方法適用于對中醫(yī)的病證分析較薄弱的考生，但可能得分不會太高，不過也不失為一個得分的方法記得要把舌脈的情況寫上記得要寫上辨病為什么病，辯證為什么證型9、診斷。中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷:包括主要疾病和其他疾病。10、中醫(yī)治法。11、方劑。如果對中醫(yī)的證型判斷有較大把握的話，可以直接寫相關方劑上去，但切記，方劑后面記得寫上“加減”二字例如：麻黃湯加減如果不記得方劑，直接寫上藥物，不寫方劑的名字，盡量爭取得分12、藥物組成、劑量及煎服法。注意：一定要在方劑后面寫上煎服法例：三劑，水煎服。日1劑，早晚分服。13、西醫(yī)治療原則與方法(藥物手術等)。（1）、先寫一般治療：例如休息、飲食及吸氧等（2）、復習的時候記住大綱中的西醫(yī)疾病的主要治療原則及代表藥物（3）、若對藥物的劑量不清楚，不用寫上，另外，每一類藥物的應用最好寫出其中的一個代表藥物即可，不需要把這類的藥物都全部寫上，例：ACEI類降壓藥物，只寫其中一個代表藥物即可，如卡托普利（4）、不要忘了寫支持療法或者對癥治療，在某些疾病的治療中亦可得分（5）、一些疾病的西醫(yī)治療最后，還可加上預防復發(fā)，健康教育等內(nèi)容二、中醫(yī)病歷書寫容易出現(xiàn)的問題。1、書寫格式：不按規(guī)范書寫，格式不統(tǒng)一，漏項。2、病名使用不規(guī)范：支擴、急支、風心等。3、藥名使用不規(guī)范：二冬、二地等。4、主訴內(nèi)容過于繁雜，或重點不突出，或缺部位、時間，或與診斷不符。5、字跡潦草，難于辨認或亂造字，涂改。6、辨證論治、理法方藥不相符；或缺理、少法、無方、用藥雜亂；或前后矛盾等。7、現(xiàn)病史主次不分。三、中醫(yī)病歷學習和復習考試策略。主訴、現(xiàn)病史、個人史、體格檢查病歷書寫力爭不失分。辨病辨證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、診斷、治法(包括西醫(yī)治療原則與方法)、選方用藥是重點和難點，要重點復習。中醫(yī)、西醫(yī)疾病診斷無巧可取，必須認真掌握每一種疾病的定義和診斷依據(jù)，在得出正確診斷結論的過程中，主訴是一定要抓好的重要環(huán)節(jié)。其中，西醫(yī)診斷依據(jù)一定要從病史、癥狀、體征、輔查四個方面進行歸納。多作辨病辨證分析訓練，在練習病歷書寫及辨病辨證依據(jù)的過程中，一定要貫穿“整體觀念”和“辨證論治”這兩個中醫(yī)的基本觀念，將病史、證候、舌象、脈象有機地結合起來進行分析，先辨病、再辨證。思路清晰、辨病、辨證、治法、選方、用藥，環(huán)環(huán)相扣。注意從癥狀及舌脈中取得辨病辨證的線索。辨?。捍缶V病種，各病的定義一定要記住。心系：胸痹（真心痛）、心悸、不寐、郁證肝系：脅痛、黃疸、鼓脹、積聚、脾胃：胃痛、嘔吐、泄瀉、痢疾、腹痛、便秘、腸癰肺系：感冒、咳嗽、肺癆、肺脹、哮證、喘證腎系：水腫、腰痛、淋證腦系：眩暈、頭痛、中風其他：血證、消渴、癭病、痹證、有機磷農(nóng)藥中毒、虛勞、頸椎病婦科：崩漏、絕經(jīng)前后諸證兒科：小兒泄瀉、疳積、痄腮、急驚風辨證：八綱辨證：陰陽、表里、寒熱、虛實臟腑辨證： 心、 肝、脾、 肺、腎小腸、膽、胃、大腸、膀胱氣血津液辨證：氣虛、氣滯、血虛、血瘀、痰熱、痰濕、痰濁西醫(yī)診斷依據(jù)：疾病診斷必備的條件：病史、癥狀、體征、輔助檢查?？季韮?nèi)容多有提示。呼吸系統(tǒng)：上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、肺結核心腦血管系統(tǒng)：冠狀動脈硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、急性心肌梗死）、充血性心力衰竭、心律失常（心房顫動、室上性心動過速、房室傳導阻滯、陣發(fā)性房性心動過速）高血壓病、腦梗死、腦出血消化系統(tǒng)：急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、細菌性痢疾、急性胰腺炎、甲乙型病毒性肝炎、急性黃疸型肝炎、肝硬化、胃癌、膽囊炎、上消化道出血、急性闌尾炎泌尿系統(tǒng)：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎功能不全、輸尿管結石代謝性疾病：糖尿病、甲狀腺功能亢進癥血液系疾病：缺鐵性貧血風濕?。猴L濕熱、類風濕性關節(jié)炎骨關節(jié)?。簶锕乔岸?/3骨折、頸椎病兒科：流行性腮腺炎、小兒驚厥、小兒腹瀉婦科：功能失調(diào)性子宮出血、圍絕經(jīng)期綜合征治法：與辨證相符。如：氣血雙虛則益氣補血或氣血雙補，風熱犯肺則疏風清熱宣肺，選方用藥：與治法相符。四、辨證論治答題卡樣式。（一）樣式一。中醫(yī)醫(yī)師資格實踐技能考試第一站辨證論治答題卡（式樣）考生姓名考試級別（密封線）試題號總平均分閱卷專家（簽名）評分閱卷專家（簽名）評分患者姓名： 性別：年齡：職業(yè) :婚況：主訴：現(xiàn)病史：既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：（記錄病例中提供的有關病史）體格檢查：(記錄病例中提供的有關內(nèi)容.未明確提供的,按“無異?！庇涗?體溫（T）：脈搏（P）：呼吸（R）：血壓（BP）：一般情況：神色：形態(tài)：語聲：氣息：舌象：脈象：皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結：頭部及其器官：頸項：胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：腹部（肝、脾）：二陰、脊柱四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：實驗室檢查：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（病因病機分析）與中醫(yī)病證鑒別：西醫(yī)診斷依據(jù)：入院診斷：中醫(yī)疾病診斷：中醫(yī)證候診斷：西醫(yī)診斷：治法：所選方劑名稱：（說明有否味加減）藥物組成、劑量及煎服法：（二）樣式二。中西醫(yī)結合醫(yī)師資格實踐技能考試第一站辨證論治答題卡（式樣）考生姓名考試級別（密封線）試題號總平均分閱卷專家（簽名）評分閱卷專家（簽名）評分患者姓名： 性別：年齡：職業(yè) :婚況：主訴：現(xiàn)病史：既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：（記錄病例中提供的有關病史）體格檢查：(記錄病例中提供的有關內(nèi)容.未明確提供的,按“無異?！庇涗?體溫（T）：脈搏（P）：呼吸（R）：血壓（BP）：一般情況：神色：形態(tài)：語聲：氣息：舌象：脈象：皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結：頭部及其器官：頸項：胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：腹部（肝、脾）：二陰、脊柱四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：實驗室檢查：西醫(yī)診斷依據(jù)：西醫(yī)鑒別診斷：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（病因病機分析）：西醫(yī)診斷依據(jù)：入院診斷：西醫(yī)診斷：中醫(yī)證候診斷：中醫(yī)疾病診斷：中醫(yī)治法：所選方劑名稱：（說明有否味加減）藥物組成、劑量及煎服法：西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術等）：五、樣題舉例（中西醫(yī)結合醫(yī)師資格技能考試）（一）樣題舉例之一:樣題：林某某,男,56歲,已婚,農(nóng)民。2003年2月10日初診。去年8月上旬，出現(xiàn)口渴，欲飲冷水，每晝夜飲水約3暖壺。食量較平時增加一倍，尿量多味臭。在當?shù)胤弥兴帨珓┲委?，病情時重時輕，遂來就診?，F(xiàn)患者仍多食易饑，大便干燥。T：36.50C，P：83次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg。形體消瘦，口干唇燥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑實有力。尿糖（），空腹血糖12mmol/L。肝膽腎臟B超未見異常。要求：根據(jù)上述樣題，在答題卡上完成書面論治。時間：60分鐘。參考答案：主訴：多飲，多食，多尿，消瘦半年。現(xiàn)病史：患者于半年前開始出現(xiàn)口渴，欲飲冷水，每晝夜飲水約3暖壺，食量較平時增加一倍，尿量多而味臭。在當?shù)胤弥兴帨珓┲委?，病情時重時輕，遂來就診?，F(xiàn)患者仍多食易饑，大便干燥，口干唇燥。既往史等：無特殊。體格檢查：T：36.50C，P：83次/分，R：17次/分，BP：120/80mmHg一般情況：神色：無異常。形態(tài)：形體消瘦，余無異常。語聲：無異常。氣息：無異常。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：滑實有力。皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結：未見異常。頭部及其器官：未見異常。頸項：未見異常。胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：未見異常。腹部（肝、脾）：未見異常。二陰、脊柱四肢：未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。實驗室檢查：尿糖（），空腹血糖12mmol/L。肝膽腎臟B超未見異常。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）與中醫(yī)病證鑒別：患者以多飲多尿，消谷善饑，消瘦為主要表現(xiàn)，辨屬中醫(yī)的消渴。目前以多食易饑，大便干燥為突出表現(xiàn)，屬胃火熾盛證。胃火熾盛，腐熟水谷力強，故多食易饑。陽明熱盛，耗傷津血，無以充養(yǎng)肌肉，故形體消瘦。吸津不足，大腸失其濡潤，故大便干燥。苔黃，脈滑實有力為胃熱熾盛之象。本病證當與癭病相鑒別，癭病中氣郁化火，陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側或兩側腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴的中消，但眼突，頸前生長腫物則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、多飲、多食、多尿、消瘦；2、尿糖（），空腹血糖12mmol/L。西醫(yī)鑒別診斷：本病當與甲狀腺功能亢進癥相鑒別。二者均有多食易饑，消瘦，但糖尿病有多飲多尿，輔助檢查血糖升高，空腹大于7mmol/L,餐后2小時大于11mmol/L。甲狀腺功能亢進癥有心悸，眼突，甲狀腺腫大，體檢甲狀腺聽診有血管雜音，輔助檢查甲狀腺功能功能異常：TSH降低，T3、FT3、T4、FT4升高。診斷：中醫(yī)疾病診斷：消渴中消中醫(yī)證候候診斷：胃熱熾盛 西醫(yī)診斷：2型糖尿病中醫(yī)治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。方劑：玉女煎加減。藥物組成、劑量及煎服法：黃連9克山梔子12克石膏18克知母9克生地黃15克麥冬12克生甘草6克牛膝9克三劑，水煎服。日1劑，早晚分服。西醫(yī)治療原則與方法：1、一般治療：糖尿病健康教育、飲食治療、體育鍛煉和自我監(jiān)測血糖。2、口服藥物治療(1)、促進胰島素分泌劑：磺脲類：格列本脲、格列吡嗪。(2)、雙胍類：二甲雙胍。(3)、a葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖。(4)、胰島素增敏劑：曲格列酮、羅格列酮。(5)、非磺脲類胰島素促敏劑：瑞格列奈。3、胰島素治療。（二）樣題舉例之二: 病例摘要：王某，男，60歲，農(nóng)民，已婚。2007年3月22日初診。同期腹大脹滿8年，近1月來癥見脘腹脹滿，午后及入夜明顯，面色蒼黃，胸悶納少，神疲乏力，四肢不溫，雙下肢浮腫，小便短少。查體：T：36.9，P：68次/分，R：18次/分，BP：90/60mmHg。神志清楚，鞏膜黃染，腹部膨隆，肝肋下3指，質(zhì)地中等，無觸痛，移動性濁音陽性，雙下肢浮腫。舌淡胖，苔薄白，脈沉遲無力。輔助檢查：乙肝六項：乙型肝炎病毒表面抗原（+）、乙型肝炎病毒e抗原（+）、乙型肝炎病毒核心抗體（+）、HBVDNA（+）；丙氨酸氨基轉移酶86U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶66U/L，白蛋白27g/L。腹部B超示：肝硬化、脾大、腹水。答題要求：1、根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2、鑒別診斷：請與原發(fā)性肝癌相鑒別?？荚嚂r間：60分鐘。參考答案：（主訴、病史、體查及輔助檢查等答案內(nèi)容請各位根據(jù)病例資料自己組織，在此略）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：脘腹脹滿，午后及晚上明顯，面色蒼黃，胸悶納少，神疲乏力，四肢不溫，雙下肢浮腫，小便短少。舌淡胖，苔薄白，脈沉遲無力，診斷為鼓脹，辨證為脾腎陽虛證。因脾腎陽虛，水寒之氣不行，升降失常，肝脾腎三臟受損，而引發(fā)本病。西醫(yī)診斷依據(jù)：腹大脹滿8年，加重1月。鞏膜黃染，腹部膨隆，脾大，移動性濁音陽性，雙下肢浮腫。3、乙肝六項：乙型肝炎病毒表面抗原（+）、乙型肝炎病毒e抗原（+）、