護理個案之卵巢囊腫.doc

卵巢囊腫護理個案紹興文理學(xué)院戴飛燕 2010年12月01日一 簡要病史患者吳某，女性，25歲，“腹部增大半月，體健發(fā)現(xiàn)盆腔包塊四天”。患者月經(jīng)規(guī)則，3135天/7天，末次2010.11.5 半月前患者無明顯誘因下自覺下腹部漸漸增大，壓之質(zhì)硬，患者無明顯腹痛腹脹，無胃納改變，無異常陰道流血流液，無肛門墜脹感，未重視，未就醫(yī)。四天前體健發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，為求進一步治療而來我院就診，門診擬“盆腔包塊”收治入院。入院后神志清，精神軟，胃納可，睡眠可，二便無殊。2010年11月18日行腹部B超，2010年11月23日再次行腹部B超確診，2010年11月25日行右側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)。二 體格檢查患者神志清，精神軟，面色蒼白，呈貧血貌，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，四肢肌張力正常，皮膚完整，心音響亮，腹部平軟，無肌緊張，下腹部可摸到一腫塊，壓之質(zhì)硬，無下肢水腫。三 輔助檢查1. 2010年11月18日B超示：腹盆腔巨大囊腫塊2. 2010年11月23日B超示：盆腔巨大囊性腫塊，右側(cè)卵巢囊性區(qū)約：23cm*21cm。3. 2010年11月23日婦科檢查：子宮：盆腹腔巨大包塊，約20cm，質(zhì)硬無壓痛，子宮觸診不清。附件：雙附件未及明顯包塊及壓痛四 按Marjory Gordon 健康型態(tài)評估1. 健康感知健康管理型態(tài) 患者平素體質(zhì)好，有醫(yī)保，對健康重視程度不夠，無煙酒等不良嗜好，患者及家屬對疾病相關(guān)知識缺乏了解。2. 營養(yǎng)代謝型態(tài) 身高165cm. 體重：50kg，面色蒼白，生化示總蛋白72.2g/L ，血紅蛋白133g/L。平時飲食有規(guī)律，無特殊嗜好，無消化系統(tǒng)疾病。3. 排泄型態(tài) 患者術(shù)后臥床休息，術(shù)中置導(dǎo)尿管，尿常規(guī)正常，大小便量基本與入量持平。4. 活動運動型態(tài) 平日屬于家庭主婦，經(jīng)常干家務(wù)活，在空閑時也進行慢跑等運動入院后，臥床休息，偶在床邊及走廊上進行活動。5. 睡眠休息型態(tài) 平日睡眠良好，入院后因不熟悉醫(yī)院環(huán)境及擔(dān)心手術(shù)結(jié)果而出現(xiàn)睡眠不佳的情況。6. 認知感知型態(tài) 入院后神志清，精神軟，視覺、.聽覺、嗅覺、深淺感覺均正常。7. 自我感知自我概念型態(tài) 平時性格比較文靜，家屬對其疾病認識不夠，經(jīng)教育后有一定的認識，能積極配合治療和護理8. 角色關(guān)系型態(tài) 家庭關(guān)系融洽，社會支持系統(tǒng)好9. 性生殖型態(tài) 已婚，性生活和諧。10. 應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài) 患者神志清，能述說自身感受，能通過與醫(yī)務(wù)人員及家屬交談而應(yīng)對各種問題，應(yīng)對應(yīng)激效率高11. 價值信念型態(tài) 無宗教信仰，家屬對疾病治療信心足，認為健康是最重要的。五 護理問題【P1: 潛在并發(fā)癥：切口感染】（11月25日）【目標(biāo)】預(yù)防和減少發(fā)生感染的機會【措施】1. 預(yù)防切口感染：1）術(shù)前陰道沖洗：術(shù)前晚行陰道沖洗2）術(shù)后：保護腹壁切口：病人取側(cè)臥位，切口滲出多時，應(yīng)及時清除并更換滲濕的敷料，避免滲出物污染腹壁切口。觀察局部切口周圍皮膚有無充血，水腫，劇烈疼痛。2. 保持腹腔引流管通暢，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)和量，保持引流通暢管道脫管，受壓，扭曲，堵塞等，及時清潔周圍皮膚，更換敷料3. 用紅外線烤燈照射，保持切口干燥，促進切口愈合。4. 用腹帶加壓包扎腹部，減少腹壁張力，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥?！綪2:疼痛】 與手術(shù)后切口牽拉有關(guān)及術(shù)前囊腫壓迫有關(guān)（11月19日）【目標(biāo)】減輕病人疼痛的不適感，使病人重新獲得舒適?！敬胧?. 采取適當(dāng)臥位：協(xié)助病人采取半臥位或斜坡臥位，以減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛 2. 指導(dǎo)病人進行有節(jié)律的深呼吸，以達到放松和減輕疼痛的目的。3. 術(shù)后暫禁食，胃腸減壓可以減輕腹脹和腹痛，對診斷明確的疼痛病人，給予解痙或止痛藥，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥以有效控制感染，達到減輕疼痛的目的?！驹u價】術(shù)后第三天患者疼痛緩解，生命體征平穩(wěn)，情緒良好。（11月22日）【P3:焦慮、恐懼】與擔(dān)心手術(shù)結(jié)果和對疾病治療缺乏信心有關(guān)（11月12日）【目標(biāo)】 減輕患者的焦慮和恐懼等抵觸情緒?！敬胧?關(guān)心體貼病人，及時解答病人提出的疑問，盡量滿足其提出的合理要求。指導(dǎo)病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護理進展，以樹立與病魔做斗爭的勇氣及信心，介紹數(shù)位恢復(fù)良好，心理健康的病人與其交談，以消除其恐慌情緒，增強治療疾病的信心，提高適應(yīng)能力?！驹u價】 患者在手術(shù)前后情緒平穩(wěn)，對疾病治療有信心，精神佳（11月13日）【P4營養(yǎng)失調(diào)】低于機體需要量，與腫塊慢性消耗，手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。（8月29日）【目標(biāo)】病人的營養(yǎng)情況良好并得以維持。【措施】1. 術(shù)前：攝入高蛋白，高熱量，高維生素的營養(yǎng)豐富的少渣飲食，給予少量多次輸血、清蛋白等，以糾正貧血和低蛋白血癥 術(shù)后：1）早期禁食，胃腸減壓，經(jīng)靜脈補液及營養(yǎng)液，并準(zhǔn)確記錄24小時出入量2）肛門排氣后，喂食少量溫開水，患者無腹脹，惡心等不良反應(yīng)可進流質(zhì)，一周后改為半流質(zhì)，補充高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食?！驹u價】患者營養(yǎng)狀況良好，貧血貌消失，總蛋白及血紅蛋白上升。（11月22日）【P5：生活自理能力缺陷】與手術(shù)后需要絕對臥床休息有關(guān)（11月19日）【目標(biāo)】 臥床期間滿足其生活需要，不發(fā)生臥床并發(fā)癥【措施】1. 協(xié)助翻身，改變體位。2. 照料日常生活（進食、擦身、協(xié)助大小便等），保持床單位整潔.干燥，減少皮膚的機械性刺激，定時給予翻身、拍背，按摩骨突受壓處，預(yù)防壓瘡；做好大小便的護理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染；注意口腔衛(wèi)生，每天口腔護理23次，防止口腔感染；加床欄，必要時作適當(dāng)?shù)募s束，防止墜床3. 【評價】無壓瘡等臥床并發(fā)癥發(fā)生?！綪4:潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂】與脫水劑應(yīng)用、進食量少有關(guān)。（11月20日）【目標(biāo)】 維持水電解質(zhì)平衡，尿量正常，生命體征平穩(wěn)?！敬胧?. 觀察患者精神狀態(tài)、皮膚黏膜、有無腹脹情況。2. 記錄出入量。3. 及時正確留取標(biāo)本，查電解質(zhì)。4. 根據(jù)醫(yī)囑補液，補充電解質(zhì)。5. 鼓勵患者進食。【評價】無腹脹情況，電解質(zhì)復(fù)查在正常范圍（11月22日）六 健康教育定期作婦科檢查，早發(fā)現(xiàn)早診斷、早治療、若發(fā)現(xiàn)卵巢有異常而不能確診者，必須定期隨訪。同時檢查對側(cè)卵巢是否正常，結(jié)合患者年齡，是否保留生育功能，一般采用中醫(yī)中藥保守治療。月經(jīng)期和產(chǎn)后婦女應(yīng)特別注意調(diào)養(yǎng)、嚴(yán)禁房事，保持外陰及陰道的清潔。心情舒暢穩(wěn)定，盡量減輕工作生活中的各種壓力；切忌憂思煩怒，學(xué)會自我調(diào)節(jié)。注意保暖，避免受寒，冒雨涉水，或冷水淋洗，游泳等，勞逸適度。飲食富于營養(yǎng)，宜清淡、易消化，忌食生冷刺激性食物，保持機體正氣充足，氣血通暢，身心健康。 卵巢囊腫術(shù)后患者日常飲食 不吃含激素類食品，比如雞蛋、大豆、蜂王漿等。 不喝