常見(jiàn)內(nèi)科急癥搶救流程預(yù)案(郭).doc

.常見(jiàn)內(nèi)科急癥搶救流程預(yù)案心臟驟停一、 搶救流程：1. 立即檢查有無(wú)意識(shí)和大動(dòng)脈搏動(dòng)。2. 呼叫其他人幫助搶救，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)。3. 立即按ABCD步驟進(jìn)行復(fù)蘇（必要時(shí)可調(diào)整復(fù)蘇步驟順序）。4. 建立上肢大靜脈通道并根據(jù)醫(yī)囑使用復(fù)蘇藥物。5. 持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)。6. 頭部冰帽降溫。二、診斷依據(jù)：1.突然發(fā)生的意識(shí)喪失。2.大動(dòng)脈脈搏消失。3.呼吸停止。4.心電圖表現(xiàn)VF、VT或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或呈等電位線(xiàn)（心臟停搏）。三、救治原則：(一)、心室顫動(dòng)1.室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200300、360J，其間電極板不離開(kāi)皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動(dòng)或呈直線(xiàn)則不必再電擊。2 .開(kāi)放氣道或氣管插管。3.便攜式呼吸器人工呼吸。4.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。5.開(kāi)放上肢靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg次，每35分鐘l次。6.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)7.可酌情應(yīng)用胺碘酮150300mg、利多卡因1.01.5mgkg、硫酸鎂12g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進(jìn)行。8.頭部冰帽降溫。(二)、無(wú)脈搏電活動(dòng)（PEA）和心臟停搏1.開(kāi)放氣道或氣管插管。2.呼吸器人工呼吸。3.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。4.開(kāi)放上肢靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg次或靜脈注射阿托品lmg。5.持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。6.頭部冰帽降溫。四、注意點(diǎn)：腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。.無(wú)電除顫器時(shí)，立即在心前區(qū)叩擊復(fù)律，并隨即開(kāi)始心臟按壓。如果用AED除顫則按語(yǔ)音提示操作。.以上處理無(wú)效可試用加大腎上腺素劑量、血管加壓素、納洛酮、碳酸氫鈉等藥物。急性心肌梗死一、 搶救流程：1. 吸氧。2. 生命體征檢查和持續(xù)監(jiān)測(cè)（心電、血壓、脈搏等）。3. 建立上肢大靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥。4. 急查心肌酶和其他檢驗(yàn)指標(biāo)。5. 請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診（綠色通道），必要時(shí)報(bào)告上級(jí)。二、診斷依據(jù)：1.大多有心絞痛病史。2.劇烈心絞痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)半小時(shí)，含服硝酸甘油片不緩解。3.心電圖表現(xiàn)為相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。.心肌酶異常升高。三、救治原則：1.吸氧。2.生命體征監(jiān)測(cè)（心電、血壓、脈搏、血氧飽和度）。3.開(kāi)通上肢靜脈通道，無(wú)低血壓時(shí)，靜脈滴注硝酸甘油15g分鐘，可與肝素同用。鎮(zhèn)靜止痛，嗎啡5mg肌注或緩慢靜注，或安定10mg肌注或靜注。.嚼服阿司匹林150mg。四、注意事項(xiàng)：.持續(xù)生命體征和心電監(jiān)測(cè)。.及時(shí)處理致命性心律失常和泵衰竭.轉(zhuǎn)送病房或他院時(shí)需派人護(hù)送并作好復(fù)蘇準(zhǔn)備。急性左心衰竭一、 搶救流程：1. 高流量吸氧，半臥位。2. 檢查生命體征并持續(xù)監(jiān)測(cè)（心肺體征、心電、血壓、脈搏等）。3. 建立上肢大靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥。4. 必要時(shí)拍胸片、查血?dú)獾?。二、診斷依據(jù)：1.病史：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難史，心臟病史。2.臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生呼吸困難，咳嗽、喘息，大汗，咯白色或粉紅色泡沫痰，病人被迫坐起，顏面發(fā)紺。兩肺內(nèi)早期可聞及哮鳴音，稍晚出現(xiàn)濕性羅音。心率加快，呈奔馬律，可有心房顫動(dòng)或室性早搏等心律失常。血壓可升高。三、救治原則：1.純氧吸入，使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到95%以上。對(duì)意識(shí)模糊或呼吸無(wú)力者可氣管插管，甚至給以機(jī)械輔助呼吸（CPAP）或經(jīng)鼻BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）。2.使患者呈半坐位，雙小腿下垂。3.一般可用西地蘭0.4mg加速尿20mg緩慢靜注，必要時(shí)可再靜注氨茶堿0.25g。4.含服硝酸甘油0.5mg，每35分鐘1次，然后靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油，從10gmin開(kāi)始，每10分鐘增加10gmin，直至200gmin，使收縮壓維持在90100mmHg。對(duì)頑固性高血壓或?qū)ο跛岣视蜔o(wú)反應(yīng)者可靜脈點(diǎn)滴壓寧定，2550mg加入250ml液體中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。5.靜脈注射嗎啡35mg，注意此藥可抑制呼吸，在老年人或COPD患者中慎用,可改用安定510mg靜注。四、注意事項(xiàng)：1.保持呼吸道通暢。2.持續(xù)吸氧。3.保持靜脈通道暢通。4.使患者呈半坐位，小腿下垂，盡可能舒適高血壓急癥一、 搶救流程：1. 吸氧、臥床休息。2. 檢查并持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、心電等。3. 必要時(shí)查頭顱CT。4. 建靜脈通道，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜、降壓、脫水藥。二、診斷依據(jù)：1.可能有高血壓、腎炎、妊娠中毒等病史。2.臨床癥狀多樣化，患者有突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力模糊、皮膚潮紅等癥狀甚至昏迷、抽搐。或出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心絞痛、急性左心衰、半身麻木、偏癱、失語(yǔ)等癥狀。3.血壓急劇上升，收縮壓超過(guò)26kPa（200mmHg）或舒張壓超過(guò)17。3kPa（130mmHg）。三、救治原則：在院前急救時(shí)以穩(wěn)定病情，及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院為基本目標(biāo)。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發(fā)病。1.安慰患者及其家屬，使其情緒穩(wěn)定。必要時(shí)給予安定10mg肌注。2.吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征等變化，保持呼吸道通暢。3.控制血壓：血壓降低不宜過(guò)快，使血壓逐漸降低至16090mmHg上下?？蛇x擇硝苯吡啶片舌下含服，或用硝酸甘油、壓寧定靜脈滴注。4.降低顱內(nèi)壓：伴腦水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或速尿、地塞米松靜注，以上藥物可配合使用。5.控制抽搐等癥狀，可選用苯巴比妥、安定等。四、注意事項(xiàng)：1、持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征。2、轉(zhuǎn)送途中給氧。重癥支氣管哮喘一、 搶救流程：1. 吸氧。2. 檢查并持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（心肺體征、意識(shí)言語(yǔ)、血壓脈搏、心電等）。3. 必要時(shí)查血?dú)?、最大呼氣流速、胸片等?. 建靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用平喘藥。二、診斷依據(jù)：（）病史1.可有反復(fù)哮喘發(fā)作史或過(guò)敏源接觸史。2.可有激素依賴(lài)和長(zhǎng)期應(yīng)用2受體激動(dòng)劑史。（二）癥狀及體征1.呈呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗，說(shuō)話(huà)不成句，精神緊張甚至昏迷。2.查體 呼吸急促，頻率30次/min，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，唇發(fā)紺，雙肺呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，滿(mǎn)布呼氣性哮鳴音或哮鳴音消失（沉默肺）。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血?dú)夥治鍪綪aco245mmHg，SaO290%。2. 最大呼氣流速20ml便潛血(+)； 50ml黑便； 250ml嘔血分 級(jí)失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血色素(g/L)癥 狀輕 度中 度重 度1000正常下降120正常70100600ml后血壓仍不穩(wěn)定者。四、注意點(diǎn)：1.要與咯血鑒別。后者多為鮮紅色、咯出、多氣泡。2.轉(zhuǎn)送途中行車(chē)平穩(wěn)，密切觀(guān)察病情變化，防止劇烈嘔吐引起窒息?？┭?、 搶救流程：1. 保持呼吸道通暢防止窒息。2. 吸氧。3. 檢查并監(jiān)測(cè)生命體征（意識(shí)、血壓脈搏、心肺體征等）。4. 必要時(shí)建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)靜、止咳、止血治療5. 拍胸片、查血常規(guī)。二、診斷要點(diǎn)： 1.咯血指喉部以下呼吸器官出血，并經(jīng)喉及口腔而咯出。100ml次為小量咯血；100300ml次為中等量咯血；300m1次為大咯血。2.大咯血可引起窒息或失血性休克，甚至死亡。患者可有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、二尖瓣狹窄、血液病等病史。3.患者可有喉癢、咳嗽、咯鮮紅色血，可混有痰液及泡沫，呈堿性反應(yīng)。患側(cè)可聞及呼吸音減弱及濕性羅音。4.須除外嘔血及鼻、咽、口腔出血。三、救治原則：迅速止血，確保呼吸道通暢，防止窒息與休克，治療原發(fā)病。1.絕對(duì)臥床，患側(cè)在下方，大咯血時(shí)迅速體位引流，清除口鼻腔內(nèi)血塊。必要時(shí)行氣管內(nèi)插管，吸出血塊。確保呼吸道通暢，防止窒息。2.吸氧。3.煩躁、恐懼者可應(yīng)用安定10mg肌注。但呼吸抑制、神志障礙者禁用。4.劇咳者應(yīng)用可待因30mg肌注。但窒息者禁用。5.迅速應(yīng)用止血藥物：（1）腦垂體后葉素510u加入液體40m1中，于1020分鐘靜脈推注完畢；如靜注后仍反復(fù)咯血，可應(yīng)用腦垂體后葉素10u加入液體500m1靜脈點(diǎn)滴。本藥為中等量及大咯血的首選藥物，它可降低肺動(dòng)脈與肺靜脈的壓力，減少肺內(nèi)血流量，有利于止血。但對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕婦禁用。（2）普魯卡因50100mg加入液體40mL中，于1020分鐘靜脈注射完或是300mg加入液體500m1中靜脈點(diǎn)滴。本藥可降低肺循環(huán)壓力，有利于止血，適用于反復(fù)大咯血及中等量咯血。（3）止血芳酸0.6g加人液體500ml中靜脈滴注。（4）還可選用立止血、止血敏、云南白藥等其他止血藥。（5）對(duì)年青肺結(jié)核咯血患者可用阿托品1mg肌注，同時(shí)舌下含服1片心痛定。四、轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)：1.無(wú)活動(dòng)性大咯血。2.保持呼吸道通暢、防止窒息。3.吸氧。4.保持靜脈通道通暢。5.必要時(shí)心電監(jiān)測(cè)。6.途中嚴(yán)密觀(guān)察神志、呼吸、心率、血壓及咯血等病情變化。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒一、 搶救流程：1. 檢查并持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（意識(shí)、瞳孔、皮膚臉色、血壓脈搏、心肺體征等）。2. 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧、清除口鼻分泌物。3. 如果為口服中毒則下胃管洗胃，如為經(jīng)皮膚吸收中毒則清洗體表。4. 急查血膽堿酯酶活力、血藥濃度、血常規(guī)等。5. 應(yīng)用抗膽堿藥和膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)抗有機(jī)磷中毒。6. 建靜脈通道。二、 診斷要點(diǎn)：口服或接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后出現(xiàn)以下癥狀：1毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、流涎出汗、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、尿便失禁、肺水腫等。2 煙堿樣癥狀：面部及四肢肌束震顫或肌麻痹，血壓升高，嚴(yán)重時(shí)可有呼吸肌麻痹。3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩躁、高熱、抽搐、昏迷及腦水腫。4 血液膽堿酯酶活力降低，輕度中毒70%，中度中毒50%，重度中毒30%。三、救治原則：1清除尚未吸收的毒物：如催吐和洗胃導(dǎo)瀉，洗胃要求徹底，洗胃完畢，可經(jīng)胃管注入50%硫酸鈉溶液50ml或20%甘露醇200ml導(dǎo)瀉，重癥者應(yīng)保留胃管反復(fù)洗胃。經(jīng)皮膚中毒者應(yīng)徹底清洗體表。2解毒治療：解毒治療的原則是盡早給藥、足量給藥、反復(fù)給藥。 抗膽堿藥：現(xiàn)在多選用長(zhǎng)托寧，輕度中毒2mg、中度中毒4mg、重度中毒6mg肌注。1小時(shí)后癥狀未明顯消失或膽堿酯酶活力仍50%則再次給予上述劑量的1/2以快速達(dá)到“長(zhǎng)托寧化”，以后應(yīng)用維持量12mg肌注，612小時(shí)1次，維持24小時(shí)以上。如果是用阿托品，則輕度中毒用12mg皮下注射或肌內(nèi)注射，可根據(jù)病情14h重復(fù)給藥。中度中毒用35mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，每30min給藥1次，直到病狀控制滿(mǎn)意或輕度阿托品化（阿托品化的指標(biāo)為口干、皮膚干燥、心率90100次/分）,在癥狀緩解后減少用量并延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間繼續(xù)維持。重度中毒用510mg 靜脈注射，每10分鐘給藥1次，阿托品化后減量并注射間隔時(shí)間延長(zhǎng)，維持用藥24小時(shí)以上。 膽堿酯酶復(fù)能劑：現(xiàn)在多選用氯解磷定和長(zhǎng)托寧伍用，輕度中毒0.5g、中度中毒1.0g、重度中毒2.0g肌注，1小時(shí)后適量重復(fù)用藥，如果膽堿酯酶活力恢復(fù)至60%以上可暫停給藥。3對(duì)癥治療：嚴(yán)重中毒者各種并發(fā)癥較多，應(yīng)進(jìn)行綜合治療。發(fā)生腦水腫、肺水腫者，不可過(guò)量輸液，需注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。有感染者應(yīng)抗感染治療。4.血液凈化治療：嚴(yán)重中毒者可應(yīng)用血液凈化治療。四、注意事項(xiàng)：1 口服中毒嚴(yán)重者有時(shí)需保留胃管反復(fù)洗胃。2 洗胃完畢需注入瀉劑以清除腸道中尚未被吸收的毒物。3 達(dá)到“長(zhǎng)托寧化”后需維持治療24小時(shí)，并密切觀(guān)察病情變化和膽堿酯酶活力變化，以防反跳。4 “長(zhǎng)托寧化”的主要標(biāo)志是口干和皮膚干燥，腋下無(wú)汗，而瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅并非可靠指標(biāo)。長(zhǎng)托寧過(guò)量表現(xiàn)為高熱、躁動(dòng)譫妄，注意劑量要個(gè)體化，要在觀(guān)察中使用，使用中觀(guān)察。呼吸衰竭一、 搶救流程：1 吸氧。2 檢查并監(jiān)測(cè)生命體征（意識(shí)、血壓脈搏、心肺體征等）。3 建靜脈通道。4 急查血?dú)?、電解質(zhì)、血常規(guī)、心電圖、胸片等。5 給予改善通氣、氧療、糾正水電酸堿紊亂、抗感染等治療，必要時(shí)上呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣。二、診斷要點(diǎn)：1 臨床表現(xiàn)：有引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病，出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、意識(shí)障礙等。2在標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，海平面高度靜息狀態(tài)下呼吸空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓PaO2667kPa(50mmHg)時(shí)，作為呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血?dú)獾淖兓?，將呼吸衰竭分為兩型，I型系指PaO2下降而PaCO2正常或降低；型系指PaO2下降同時(shí)PaCO2升高。3 鑒別診斷：呼衰出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)與腦血管病、代謝性疾病以及感染中毒性腦病進(jìn)行鑒別。三、治療原則：1改善通氣(1)排痰：增加水分，濕化痰液，鼓勵(lì)病人飲水，靜脈輸液量每日不少于1500ml，兼以超聲霧化(氨茶堿025g,-糜蛋白酶5mg、慶大霉素4萬(wàn)u及生理鹽水60ml霧化吸人)，以及氣管內(nèi)滴藥?？诜蜃⑸潇钐祫喝玢迨嫣埂⒈叵导爸兴?kù)钐奠`、鮮竹瀝水等。 加強(qiáng)護(hù)理：勤翻身拍背，鼓勵(lì)病人坐起咳嗽，促使痰排出，必要時(shí)人工吸痰。(2)藥物治療：以下藥物根據(jù)病情需要配合使用。氨茶堿：025g加入25%葡萄糖40m/L液體中緩慢推注，或05g加入500mL液體中靜點(diǎn)。腎上腺素能受體興奮劑：有舒喘靈、喘樂(lè)寧、博力康尼和美喘清等。腎上腺皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化考的松200mg400mg日靜滴，或地塞米松10mg20rng日，使用35日病情好轉(zhuǎn)即停用。肝素：有非特異性抗炎抗過(guò)敏作用，并可降低血液和氣管分泌物的黏稠度。常用劑50mg100mg日靜滴，710日為一療程。呼吸興奮劑：當(dāng)CO2滯留明顯時(shí)使用。可拉明35支溶于500mL液體中靜點(diǎn)，或與等量的洛貝林同用。納洛酮：4mg加入500ml液體中靜滴，1次/日。2氧氣療法：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，如為II型呼衰應(yīng)低流量（24L/分）持續(xù)吸氧，若氧療后患者仍意識(shí)障礙，不能糾正缺氧，血?dú)鈖H72，應(yīng)給予氣管插管并行機(jī)械通氣。3抗感染治療：可選用頭孢類(lèi)或喹諾酮類(lèi)。4 糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，同時(shí)積極治療原發(fā)病，對(duì)出現(xiàn)的合并癥給予及時(shí)有效的治療。腦出血一、搶救流程：1 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰、吸氧。2 檢查并監(jiān)測(cè)生命體征（意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓脈搏、神經(jīng)體征等）。3 建靜脈通道，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。4 視病情給予降壓、脫水、止血等處理。5 病情允許時(shí)及早行頭顱CT檢查。6 必要時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診。二、 診斷要點(diǎn)：1 臨床表現(xiàn)：頭痛或頭暈、意識(shí)障礙、嘔吐、偏癱或感覺(jué)障礙、病理反射陽(yáng)性、血壓可升高，可有高血壓等心血管病既往史。2 頭顱CT可明確診斷。三、 治療原則：搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合并癥。1一般治療：患者絕對(duì)臥床，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部抬高1520度?；杳曰颊呷“雮?cè)臥位，頭部偏向一側(cè)，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時(shí)觀(guān)察生命體征，并預(yù)防發(fā)生嘔吐后誤吸等，嚴(yán)格按昏迷患者處理常規(guī)進(jìn)行處置。 2 管理血壓：應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下，不應(yīng)太低，否則會(huì)造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果?？捎脡簩幎o滴控制高血壓。3 管理腦壓：腦水腫是腦出血的主要并發(fā)癥，也是致命因素之一。脫水治療一般不少于710天，可用甘露醇、速尿、地塞米松等脫水藥。對(duì)于出血量大于50ml、年齡70歲以下的患者，手術(shù)清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也是積極可行的措施。4處理并發(fā)癥 發(fā)熱：腦出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下四種情況： 感染性發(fā)熱：主要由肺部感染和尿路感染引起，可應(yīng)用頭孢類(lèi)或喹諾酮類(lèi)等廣譜抗生素治療。中樞熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，體溫多在39以上，患者無(wú)汗，軀干皮溫高而肢端發(fā)涼，不伴寒戰(zhàn)，沒(méi)有與體溫改變相應(yīng)的心率改變，用解熱藥無(wú)效。退熱的處理以物理降溫為主，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質(zhì)虛弱的老年患者，使用解熱藥需慎重，防止虛脫。條件許可又有適應(yīng)證時(shí)，可選用亞低溫療法。也