妊娠期合并甲減護(hù)理查房.ppt

妊娠期合并甲狀腺功能減退癥 護(hù)理查房 2018年5月31日 甲狀腺功能減退癥 簡(jiǎn)稱(chēng)甲減 是由于多種原因造成甲狀腺激素合成分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種全身代謝減低綜合征病程呈慢性進(jìn)行性加重 促甲狀腺激素 TSH 是診斷的最敏感指標(biāo) 妊娠開(kāi)始TSH開(kāi)始降低 第8周達(dá)到最低點(diǎn) 然后逐漸回升 妊娠第30周回到非妊娠人群水平 目前尚未有孕期特異性TSH參考范圍 正常人群的TSH參考范圍0 5 5 0mlU L在妊娠早期TSH的參考范圍應(yīng)低于非妊娠人群的30 50 因此 有學(xué)者推薦2 5mlU L作為妊娠早期TSH正常范圍的上限 妊娠合并糖尿病的型 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖代謝特點(diǎn) 在妊娠早中期 隨孕周增加 胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量增加 通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來(lái)源 孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低 空腹血糖約降低10 系因 1 胎兒從母體獲取葡萄糖增加 2 孕期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加 但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加 導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加 3 雌激素和孕激素增加對(duì)母體對(duì)葡萄糖的利用 因此 空腹時(shí)孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強(qiáng) 孕婦空腹血糖較非孕婦低 這也是孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ) 到妊娠中晚期 孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加 使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降 為維持正常糖代謝水平 胰島素需求量必須相應(yīng)增加 對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦 妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高 使原有糖尿病加重 糖尿病與妊娠的相互影響 1 妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重 既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病 其并發(fā)癥的發(fā)生率增加 這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān) 2 糖尿病對(duì)妊娠的影響 1 對(duì)母體的影響 糖尿病婦女的受孕率低 流產(chǎn) 羊水過(guò)多 妊娠期高血壓疾病 難產(chǎn) 產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高 易合并感染 以泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn) 2 對(duì)胎兒 新生兒的影響 巨大兒 胎兒生長(zhǎng)受限 早產(chǎn) 胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高 新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征 低血糖 嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命 護(hù)理評(píng)估 一 健康史了解有無(wú)糖尿病病史及糖尿病家族史 詢(xún)問(wèn)過(guò)去生育史中有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn) 胎死宮內(nèi) 胎兒畸形 巨大兒 胎兒生長(zhǎng)受限 新生兒死亡等情況 二 身體狀況絕大多數(shù)表現(xiàn)為 三多一少 癥狀 即多飲 多食 多尿 體重下降 經(jīng)常感到全身乏力 外陰陰道瘙癢等 此外應(yīng)注意評(píng)估糖尿病孕婦有無(wú)并發(fā)癥 如低血糖 高血糖 妊娠期高血壓疾病 酮癥酸中毒 羊水過(guò)多 感染等 三 心理 社會(huì)狀況由于缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解 擔(dān)心妊娠合并糖尿病對(duì)母兒影響較大 孕婦及家屬多有焦慮 自責(zé)等情緒反應(yīng) 四 輔助檢查1 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血糖測(cè)定 2次或2次以上空腹血糖 5 8mmol L 可確診為糖尿病 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 在妊娠24 28周及以后 應(yīng)對(duì)所以尚未被診斷為糖尿病的孕婦 進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 前1日晚餐后禁食至少8小時(shí)至次日晨 最遲不超過(guò)上午9時(shí) 實(shí)驗(yàn)前連續(xù)3日正常體力活動(dòng) 正常飲食 檢查期間靜坐 禁煙 檢查時(shí) 5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml 分別抽取服糖前及服糖后1 2小時(shí)的靜脈血 其血糖異常的標(biāo)準(zhǔn)值分別是 空腹5 1mmol L 1h10 0mmol L 2h8 5mmol L 任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)若即可診斷為妊娠期糖尿病 2 并發(fā)癥的檢查包括眼底檢查 24h尿蛋白定量測(cè)定 尿酮體及肝腎功能檢查等 3 胎兒監(jiān)護(hù)可通過(guò)產(chǎn)科檢查 B超 羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護(hù)等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度 注意有無(wú)巨大兒 胎兒生長(zhǎng)受限 胎兒畸形等 五 處理要點(diǎn)糖尿病婦女于妊娠前即應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性 病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕 不宜妊娠 若已妊娠應(yīng)及早終止 允許妊娠者 須在內(nèi)科 產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi) 并選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)和方式 妊娠合并糖尿病的健康教育 孕前的健康教育年齡是妊娠期糖尿病的高危因素 孕婦年齡大于30歲 GDM發(fā)生率明顯增加 因此 對(duì)于高齡婦女在孕前應(yīng)檢測(cè)血糖 明確是否患有糖尿病 如確診為糖尿病 應(yīng)積極控制血糖 并進(jìn)行糖尿病血管并發(fā)癥的檢查 通過(guò)妊娠前咨詢(xún)明確糖尿病病變的程度 口服降糖藥的患者妊娠前應(yīng)停用降糖藥物 改用胰島素控制血糖 維持孕前以及早孕期血糖正常 2孕期的健康教育 提高患者飲食治療的遵醫(yī)行為在護(hù)理過(guò)程中護(hù)士幫助患者樹(shù)立信心 積極參與營(yíng)養(yǎng)治療 根據(jù)血糖 尿糖等病情隨時(shí)調(diào)整GDM飲食 使之既能控制母體糖尿病 又能為發(fā)育中的胎兒提供營(yíng)養(yǎng)需要 糖尿病孕婦的熱量 飲食 控制可適當(dāng)放寬 以免胎兒營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒 飲食應(yīng)定量 定時(shí) 以達(dá)到正常血糖水平而孕婦又無(wú)饑餓感為最佳 忌糖制飲食 少食碳水化合物較多的土豆 芋頭 洋蔥 胡蘿卜 鮮豌豆等 多選用大豆制品 蕎面 玉米面 含水分較多的莖葉類(lèi)蔬菜 瓜果等 可以吃但必須限量的水果有蘋(píng)果 梨 橘等 并相應(yīng)減少主食量 飲食要多樣化 使之符合平衡飲食的需求 病史資料 姓名 李某某病區(qū)產(chǎn)科床號(hào)17年齡 32歲婚姻 已婚孕 產(chǎn)次 1 0末次月經(jīng) 2017 7 15預(yù)產(chǎn)期 2018 4 22 病史資料 主訴 停經(jīng)9月余 發(fā)現(xiàn)血壓高1天現(xiàn)病史 停經(jīng)37天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性 停經(jīng)40余天查首次B超提示宮內(nèi)早孕 自訴大小與停經(jīng)月份基本符合 孕早期早孕反應(yīng)明顯 后未經(jīng)治療逐漸消失 孕1月余因血糖高住院降糖治療 病情穩(wěn)定后出院 現(xiàn)應(yīng)用胰島素治療 孕4月余自感胎動(dòng)良好至今 孕4月余出現(xiàn)視物模糊 檢查后發(fā)現(xiàn)眼底出血 因孕期未予治療 孕期無(wú)陰道流血 流液 不伴心慌 胸悶等不適 2014年1月4日孕檢發(fā)現(xiàn)血壓偏高 無(wú)見(jiàn)紅 陰道流液 腰酸 下墜等不適 門(mén)診以 妊娠高血壓疾病 妊娠合并糖尿病 收入科 近期飲食 睡眠可 大 小便正常 病史資料 既往史 平素體質(zhì)一般 否認(rèn)有傳染病史 無(wú)重大手術(shù)及外傷史 無(wú)輸血及獻(xiàn)血史 無(wú)藥物及食物過(guò)敏史 預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?個(gè)人史 生于原籍 否認(rèn)煙酒嗜好 否認(rèn)疫水疫源接觸史 否認(rèn)近親婚配 否認(rèn)不潔性生活史 家族史 父母親有糖尿病史 有2姐體健 否認(rèn)家族遺傳傾向性疾病 17 可編輯 病史資料 體格檢查 T36 1 P87次 分 R20次 分 BP142 98mmHg 神志清 精神好 營(yíng)養(yǎng)中等 體位自主 查體合作 淺表淋巴結(jié)未及腫大 皮膚鞏膜無(wú)黃染 心肺聽(tīng)診無(wú)異常 腹膨隆 雙下肢浮腫 產(chǎn)科檢查 骨盆外測(cè)量無(wú)異常 入院時(shí)查體 宮高34cm 腹圍106cm 胎位LOA 胎心140次 分 未入盆 無(wú)宮縮 胎膜未破 陰道檢查宮口未開(kāi) NST 反應(yīng)型 尿常規(guī)提示 尿糖 尿蛋白 尿酮體 血常規(guī)提示無(wú)明顯異常 肝腎功能無(wú)異常 入院診斷 1 G1P037 3周妊娠未臨產(chǎn)2 LOA宮內(nèi)單活胎3 妊娠期高血壓4 妊娠期糖尿病 孕婦結(jié)局 入院后予高蛋白低鹽飲食 測(cè)血壓q6h 吸氧3升 分1小時(shí)tid硫酸鎂15克靜滴 記尿量 地塞米松10mg肌注 q12h 電子血糖監(jiān)測(cè)4次 目前監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)于4 8 7 7mmol L 餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)于7 4 9 9mmol L 血壓波動(dòng)于131 149 76 86mmHg 入院后6日復(fù)查眼底提示糖尿病眼底視網(wǎng)膜病變 交待病情并建議終止妊娠 于1月8日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 術(shù)中剖一女活嬰 體重3400克 Apgar評(píng)分10分 發(fā)育成熟 外觀無(wú)明顯畸形 經(jīng)常規(guī)處理后轉(zhuǎn)兒科觀察 產(chǎn)婦于1月15日出院 出院前空腹血糖波動(dòng)于4 8 7 7mmol L 出院后繼續(xù)降糖治療 護(hù)理診斷 焦慮 與擔(dān)心胎兒健康 妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān) A理解 同情病人的感受 耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō) B介紹病區(qū)環(huán)境 以減輕病人的陌生感 創(chuàng)造安靜 無(wú)刺激的環(huán)境 避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸 C在治療過(guò)程中 給予病人適當(dāng)?shù)男畔?血糖控制情況 血壓穩(wěn)定 胎心音正常等 使其對(duì)病情有所了解 增強(qiáng)信心和信任感 D對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心 以增加病人安全感 E鼓勵(lì)家屬給予愛(ài)的表達(dá) 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑 F專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)意識(shí)到孕婦的脆弱性 除了確實(shí)需要外 不要對(duì)她們施加過(guò)多的治療措施 尊重孕婦的意愿 保證最小的干預(yù) 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷 剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)1 采取舒適臥位 2 及時(shí)系腹帶 減輕傷口張力 3 遵醫(yī)囑給予止痛劑 4 護(hù)理操作應(yīng)輕柔 集中 減少移動(dòng)病人將尿管和輸液管固定好 以防活動(dòng)時(shí)牽拉疼痛 5 教會(huì)病人有效咳嗽 咳嗽時(shí)輕按傷口 6 采取各種措施如聽(tīng)音樂(lè)等 轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力 自理能力缺陷 與手術(shù)引起疼痛 術(shù)后輸液有關(guān)1 協(xié)助病人進(jìn)食 洗漱和穿著 及時(shí)更換會(huì)陰墊紙 保持床單整潔 舒適 2 將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處 3 密切觀察傷口有無(wú)滲血及陰道流血情況 保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢 4 待病人雙下肢恢復(fù)知覺(jué)后 協(xié)助翻身或側(cè)臥 5 鼓勵(lì)早下床活動(dòng) 扶行入廁 6 遵醫(yī)囑測(cè)量血壓 脈搏 呼吸等 7 觀察輸液情況 保證輸液管通暢 舒適的改變 頭痛 頭暈 視物不清 與高血壓 血管痙攣有關(guān) 護(hù)理措施 1 保持病室安靜整潔 避免聲光刺激 治療護(hù)理集中進(jìn)行 臥位舒適 2 遵醫(yī)囑及時(shí)靜滴降壓藥 并觀察用藥后的反應(yīng) 3 做好飲食指導(dǎo) 衛(wèi)生指導(dǎo)和活動(dòng)指導(dǎo) 4 密切監(jiān)測(cè)生命體征 注意病人自主癥狀 5 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病人防止并發(fā)癥的發(fā)生 疾病知識(shí)缺乏與信息來(lái)源不足有關(guān) A 講解孕期的的注意事項(xiàng) 及臨產(chǎn)先兆 囑孕婦如有陰道流血流液 腹痛 胎動(dòng)過(guò)多或過(guò)少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生 B 講解飲食控制的必要性 血糖監(jiān)測(cè)的意義及自我檢測(cè)方法 鼓勵(lì)孕婦適度的運(yùn)動(dòng)以提高胰島素的敏感性 改善血糖及脂代謝紊亂 C 向病人介紹治療中某些藥物的名稱(chēng) 用法 作用和副作用等 如硫酸鎂的用量和滴速 中毒癥狀等 胰島素使用的注意事項(xiàng) 使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容 D 向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識(shí) 便于病情發(fā)展時(shí) 孕婦及家屬能及時(shí)匯報(bào) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常 從而提高孕婦的自我保健意識(shí) 取得家屬的支持和理解 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量 與血糖代謝異常有關(guān)A 向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí) 講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系 囑孕婦多食綠葉蔬菜 豆類(lèi)食品 粗谷物 低糖水果并堅(jiān)持低鹽飲食 B 囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素 不可隨意增減用藥劑量 C 每天監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖 監(jiān)測(cè)血糖動(dòng)態(tài)變化 D 告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟 鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果 避免發(fā)生不良后果 體液過(guò)多 與妊娠壓迫下腔靜脈 影響血液回流有關(guān) A 指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì) 如瘦肉 魚(yú)等 適當(dāng)限制鈉的攝入 B 休息及睡眠時(shí)取左側(cè)臥位 以減輕下腹靜脈受壓 坐或臥時(shí)抬高下肢 以增加靜脈回流 C 進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) 經(jīng)常變換體位 預(yù)防體位性水腫 D 視病情需要 遵醫(yī)囑用利尿劑 E 每周測(cè)體重2次 凡體重增加每周 0 5kg者 應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫 按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量 留24小時(shí)尿 監(jiān)測(cè)尿量 尿蛋白定量及尿比重等 有母兒受傷的危險(xiǎn) 有發(fā)生低血糖 胎兒宮內(nèi)窘迫 高胰島素血癥 A遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位 改善胎兒血供 每天吸氧兩次 每次三十分鐘 以緩解胎兒窘迫 B 告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識(shí)及胰島素使用的注意事項(xiàng) 囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素 C 每天監(jiān)測(cè)胎心 必要時(shí)可B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況 D 囑孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng) 早中晚監(jiān)測(cè)各1個(gè)小時(shí) 12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生 E 指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血 腹痛等及時(shí)匯報(bào) F 24h留陪伴一人 穿防滑拖鞋 必要時(shí)拉上床欄 以防意外摔傷 有感染的危險(xiǎn)與高血糖 微循環(huán)障礙 機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān) A 控制血糖 每天監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖 監(jiān)測(cè)血糖變化 B會(huì)陰擦洗2次 無(wú)并發(fā)癥盡早拔除尿管 防止發(fā)生泌尿系感染 C加強(qiáng)病房管理 減少陪護(hù)及探視人員 防止發(fā)生交叉感染 每天室內(nèi)通風(fēng)2次 D嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)原則E每天監(jiān)測(cè)孕婦生命體征 注意體溫變化 有無(wú)發(fā)熱 F保持病室及床單元清潔 干燥 舒適 囑孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生 健康教育向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識(shí) 妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平 只要病情穩(wěn)定 血糖水平控制良好 不會(huì)對(duì)母兒造成較大危害