脾破裂臨床路徑.docx

脾破裂臨床路徑（2011年版）一、脾破裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材八年制外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社出版，第7版）。1.有外傷史，也可無(wú)明確外傷史。2.左上腹疼痛，可伴有內(nèi)出血表現(xiàn)（脾被膜下或中央型破裂，內(nèi)出血表現(xiàn)可不明顯）。3.腹部B超或CT掃描可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材八年制外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社出版，第7版）。經(jīng)保守治療無(wú)效行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-15天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D73.5/S36.0脾破裂疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.急診必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部B超或腹部CT；（4）胸片、心電圖（休克時(shí)可行床邊心電圖，必要時(shí)待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行胸片檢查）。（5）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。2.根據(jù)病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿淀粉酶。（2）頭顱CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第1-2天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)脾破裂損傷情況選擇脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及全脾切除術(shù)等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無(wú)再出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選用藥物。（2）可選擇用藥：如制酸劑、止血藥、化痰藥等。3.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5.傷口處理。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口無(wú)明顯感染，引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。3.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。4.無(wú)需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.觀察和治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)合并其他腹腔臟器損傷者，影響第一診斷的治療時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行治療，進(jìn)入相關(guān)路徑。2.手術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，費(fèi)用增加。3.非手術(shù)治療患者住院時(shí)間可延長(zhǎng)至2-3周。二、脾破裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-15天日期住院第1天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 開(kāi)化驗(yàn)單及B超檢查（或CT掃描） 診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗 配血及輸血 補(bǔ)液及抗休克治療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術(shù)，并作術(shù)前評(píng)估 申請(qǐng)急診手術(shù)并開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑 完成住院病歷、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及術(shù)前小結(jié) 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等 向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或簽授權(quán)委托書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 脾臟損傷護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查 配血及輸血 胸片和心電圖（視情況） 腹部B超（或腹部CT） 深靜脈置管 腹腔穿刺或腹腔灌洗 擴(kuò)容、補(bǔ)液 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 術(shù)前醫(yī)囑： 1)擬急診氣管內(nèi)全麻下行剖腹探查、脾切除術(shù) 2)備皮 3)術(shù)前禁食、禁飲 4)麻醉前用藥 5)術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 治療護(hù)理 靜脈抽血、配血（必要時(shí)） 建立靜脈通道，補(bǔ)液、擴(kuò)容 密切觀察患者情況 健康教育 活動(dòng)指導(dǎo)：限制 飲食指導(dǎo)：禁食 疾病知識(shí)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1天（手術(shù)日）住院第2-3天（術(shù)后第1-2天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作 陪送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征 施行手術(shù) 保持各引流管通暢 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況 監(jiān)測(cè)生命體征 保持腹腔引流管通暢引流 術(shù)后切除脾臟標(biāo)本送病理學(xué)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除引流管及尿管 觀察手術(shù)傷口 分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 脾臟損傷護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前0.5小時(shí)開(kāi)始滴抗菌藥物 術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 按剖腹探查、脾切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 禁食 心電監(jiān)護(hù) 常規(guī)霧化吸入Bid 胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（根據(jù)手術(shù)情況決定） 尿管接尿袋 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 記錄24小時(shí)出入總量 化痰藥、制酸劑（必要時(shí)） 抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 急查血常規(guī)和血生化 補(bǔ)液治療 使用止血藥 使用血管活性藥物（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 醫(yī)囑同左臨時(shí)醫(yī)囑： 葡萄糖液和鹽水液體支持治療 腸外營(yíng)養(yǎng)支持（根據(jù)患者和手術(shù)情況決定） 傷口換藥 停心電監(jiān)護(hù) 復(fù)查血常規(guī)和血生化等檢查 無(wú)感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物主要護(hù)理工作 術(shù)前健康教育 術(shù)前禁食、禁飲 指導(dǎo)術(shù)前更衣、取下假牙等飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 進(jìn)行備皮、配血、停留胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng) 吸氧（必要時(shí)） 禁食、禁飲 密切觀察患者病情 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 用藥指導(dǎo) 靜脈抽血（遵醫(yī)囑） 心理支持 體位：協(xié)助改變體位、協(xié)助取斜坡臥位 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理 管道護(hù)理 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 記錄24小時(shí)出入量 飲食：禁食、禁飲 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（遵醫(yī)囑） 用藥指導(dǎo) 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 4-6 天（術(shù)后第3-5天）住院第 7 天（術(shù)后第6天）住院第 8-15天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 引流量減少后拔除引流管 拔除深靜脈置管 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 傷口換藥 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況 觀察腹部情況 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書(shū)及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)或半流飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 減少營(yíng)養(yǎng)支持或液體支持 傷口換藥 拔胃管、尿管和引流管長(zhǎng)期醫(yī)囑： 半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 血常規(guī)、血液生化、肝功能組合（出院前） 必要時(shí)行腹部B超臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口拆線出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作 體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 飲食：拔除胃管后指導(dǎo)流質(zhì)或半流飲食 密切觀察患者情況，包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復(fù)情況、傷口敷料等 疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管等 記錄腹腔引流量，遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管、引流管 生活護(hù)理（一或二級(jí)護(hù)理） 皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 用藥指導(dǎo) 心理支持（患者及家