年4月為阜外講座-心臟纖維骨架.ppt

心臟纖維骨架的外科解剖 2014 從標(biāo)本臺(tái)向手術(shù)臺(tái) 的轉(zhuǎn)化實(shí)踐TabletoTableTranslation FibrousSkeletonoftheHeart 幾句前言 傳統(tǒng)古老的解剖學(xué)仍然是不可替代的外科基礎(chǔ) 現(xiàn)代化的影像技術(shù) 3D打印技術(shù)等都立足于真實(shí)的標(biāo)本研究 心臟外科專(zhuān)科醫(yī)生不是僅僅復(fù)習(xí)心臟解剖的基礎(chǔ)知識(shí) 而是要積極向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化 因?yàn)槟銈円呀?jīng)畢業(yè)多年有了相當(dāng)?shù)膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn) 學(xué)用心臟解剖的過(guò)程也是技術(shù)創(chuàng)新的過(guò)程 作為研究型醫(yī)師 不是醫(yī)匠 會(huì)不斷提出問(wèn)題研究問(wèn)題 心臟纖維骨架的構(gòu)成 1 1構(gòu)成2翼狀結(jié)構(gòu)3膜部間隔4肌性房室間隔5主動(dòng)脈瓣環(huán)6二尖瓣環(huán)7三尖瓣環(huán) 心臟橫斷面看纖維骨架主體 纖維三角 二尖瓣環(huán) 主動(dòng)脈瓣環(huán)附件 三尖瓣環(huán) 肺動(dòng)脈瓣環(huán) PA MV AV TV 瓣間纖維三角 二尖瓣環(huán) 主動(dòng)脈瓣環(huán) 心臟纖維骨架的主體 右纖維三角 中心纖維體 瓣間三角左纖維三角 3個(gè)纖維三角 中心纖維體 右纖維三角 實(shí)體標(biāo)本 外科意義 1 心臟纖維骨架是心臟解剖的基礎(chǔ) 各心腔和間隔均依托心臟骨架 要熟悉各心腔的空間關(guān)系首先要掌握心臟纖維骨架解剖要點(diǎn) 2 二尖瓣環(huán) 主動(dòng)脈瓣環(huán)是心臟骨架的主體3 三尖瓣環(huán)和肺動(dòng)脈瓣環(huán)僅以小部分與主體連接 2 心臟纖維骨架上的 翼狀結(jié)構(gòu) 1構(gòu)成2翼狀結(jié)構(gòu)3膜部間隔4肌性房室間隔5主動(dòng)脈瓣環(huán)6二尖瓣環(huán)7三尖瓣環(huán) 大動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)的解剖基礎(chǔ) 與此斷面相關(guān)的4個(gè)解剖成分 呈鳥(niǎo)翼狀組合 AV后壁 LA前壁 MV前葉 纖維三角 心臟矢狀面看纖維骨架主體 即跨AV MV環(huán)切口斷面 APP PPP FO LeftTriangle 這4個(gè)解剖成分組合暫叫做 翼狀結(jié)構(gòu) 纖維三角好比是鳥(niǎo)身 主動(dòng)脈后壁和左房前壁是兩翼 翼狀結(jié)構(gòu) AV MV聯(lián)合切口手術(shù)必經(jīng)之路 虛線為AO MV LA的匯合緣 翼狀結(jié)構(gòu) 可以涵蓋AV MV聯(lián)合切口的解剖特征 主動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù) 大動(dòng)脈關(guān)系正常 C TGA的翼狀結(jié)構(gòu) CTGA MV RA PV 正常心臟 MV LA AV RA PA LV LV LA AO 正常心臟的翼狀結(jié)構(gòu) 外科意義 1 跨AV MV切開(kāi)必然涉及的4個(gè)重要解剖成分 稱(chēng)之為 翼狀結(jié)構(gòu) 它好比一只小鳥(niǎo) 纖維三角是鳥(niǎo)身 主動(dòng)脈后壁和左房前壁是兩翼 便于理解 2 跨AV MV聯(lián)合切口 正常心臟結(jié)構(gòu) 的 翼狀結(jié)構(gòu) 正是 擴(kuò)大主動(dòng)脈瓣環(huán)手術(shù)途徑 的解剖基礎(chǔ) 3 矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位畸形與正常心臟結(jié)構(gòu)呈鏡面關(guān)系 跨PV MV聯(lián)合切口也涉及 翼狀結(jié)構(gòu) 以此設(shè)計(jì)出 擴(kuò)大肺動(dòng)脈瓣環(huán)并疏通左室流出道 的手術(shù)途徑 3 心臟骨架上的膜部間隔 1構(gòu)成2翼狀結(jié)構(gòu)3膜部間隔4肌性房室間隔5主動(dòng)脈瓣環(huán)6二尖瓣環(huán)7三尖瓣環(huán) 膜部間隔 瓣間三角 膜部間隔的位置 膜部間隔的兩部分 1 膜部間隔上緣為主動(dòng)脈右瓣 后瓣環(huán)交界 2 膜部間隔后下方有房室束走行 3 三尖瓣瓣環(huán)橫跨膜部 分成膜部室間隔與左室 右房間隔 4 膜部間隔連接中心纖維體 膜部間隔與房室傳導(dǎo)束 外科意義 1 膜部間隔是范圍最小 解剖關(guān)系最復(fù)雜的部分 它與房室束 主動(dòng)脈瓣 三尖瓣緊密相連 2 各種瓣膜手術(shù)均涉及膜部間隔3 多種先天性心臟畸形多有膜部間隔的變異4 膜部間隔被三角瓣環(huán)分成上下兩部分 上半部為左室 右房隔間 4 心臟骨架上的肌性房室間隔 1構(gòu)成2翼狀結(jié)構(gòu)3膜部間隔4肌性房室間隔5主動(dòng)脈瓣環(huán)6二尖瓣環(huán)7三尖瓣環(huán) 主動(dòng)脈右瓣環(huán)坐于室間隔上 二尖瓣環(huán)后部高于三尖瓣環(huán)形成了肌性房室間隔 肌性房室間隔 肌性房室間隔 KOCH三角 肌性房室間隔 外科意義 1 肌性房室間隔的左側(cè)為左心室 右側(cè)為右心房 三件瓣環(huán)走行于其右室面 是固定不可塑的部分 2 肌性房室間隔的右室面稱(chēng)為KOCH三角 心內(nèi)膜下有房室結(jié)組織 對(duì)手術(shù)有重要意義 3 心內(nèi)膜墊缺損是時(shí)二尖瓣環(huán)下移 肌性房室間隔變小甚至缺失 左右房室環(huán)形成共同房室瓣 5 心臟纖維骨架上的主動(dòng)脈瓣環(huán) 1構(gòu)成2翼狀結(jié)構(gòu)3膜部間隔4肌性房室間隔5主動(dòng)脈瓣環(huán)6二尖瓣環(huán)7三尖瓣環(huán) 對(duì)外科AVR與介入TAVI的考慮 自前方俯視 AO LA疏松貼面 可游離的 主動(dòng)脈根部疏松區(qū) 主動(dòng)脈根部外周被疏松組織所包繞可作為主動(dòng)脈瓣環(huán)出針點(diǎn) 主動(dòng)脈瓣環(huán)外周的可游離面 示意圖 自前方展示包埋的 俯視主動(dòng)脈瓣與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的關(guān)系 簡(jiǎn)化AVR的設(shè)想 左室流出道 沒(méi)有完整的圓錐肌肉 TAVI解剖基礎(chǔ)A 鑲嵌人工瓣膜的后緣在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口下方 TAVI解剖基礎(chǔ)B 經(jīng)導(dǎo)管植入的主動(dòng)脈瓣 TAVI解剖基礎(chǔ)C 外科意義 1 主動(dòng)脈根部外周的疏松貼面對(duì)于主動(dòng)脈根部手術(shù)有重要意義 例如避開(kāi)冠狀動(dòng)脈損傷 改進(jìn)主動(dòng)脈瓣替換技術(shù)等 2 主動(dòng)脈瓣及瓣下解剖決定TAVI器械和手術(shù)技術(shù) 二尖瓣環(huán)的空間位置 心臟纖維骨架上的二尖瓣環(huán) 6 1構(gòu)成2翼狀結(jié)構(gòu)3膜部間隔4肌性房室間隔5主動(dòng)脈瓣環(huán)6二尖瓣環(huán)7三尖瓣環(huán) 二尖瓣環(huán) MV 二尖瓣全貌 P3 P2 P1 AV 1 二尖瓣環(huán)前1 3不可塑 后2 3周是可塑部分 2 二尖瓣環(huán)不是正圓形 前后徑略短左右徑略長(zhǎng) 3 是 傾斜平面 不是 馬鞍形 二尖瓣的瓣環(huán)與瓣葉 LCA RCA AL PL CS 中心纖維體 瓣環(huán)沒(méi)有馬鞍形拱起 二尖瓣環(huán) 這條虛線為左房附著緣 呈馬鞍形拱起但真正的二尖瓣環(huán)并不是 馬鞍形 白色虛線才是二尖瓣環(huán) 馬鞍形二尖瓣成型環(huán) 硬質(zhì) 左室流出道可能受影響沒(méi)有動(dòng)力學(xué) Dynamic 功能 馬鞍形 與二尖瓣環(huán)自然形態(tài)不匹配 封口式硬質(zhì)環(huán)雖可能妨礙瓣環(huán)活動(dòng) 但影響甚微 開(kāi)口式軟環(huán)可能無(wú)此弊端 外科意義 當(dāng)前對(duì)二尖瓣環(huán)有不同的的認(rèn)識(shí) 1 是否 馬鞍形 2 有沒(méi)有 動(dòng)力學(xué) Dynanic 功能 2 我認(rèn)為1 二尖瓣環(huán)不是 馬鞍形 二尖瓣環(huán)應(yīng)看做前高后低的傾斜平面 2 主要作用是防止瓣環(huán)過(guò)度擴(kuò)張 并不具備 動(dòng)力 功能 3 二尖瓣環(huán)前1 3不可塑 后2 3周是可塑部分 O 形硬質(zhì)人工瓣環(huán)可能影響左室流出道的生理特性 心動(dòng)周期的變化 心臟纖維骨架上的三尖瓣環(huán) 7 1構(gòu)成2翼狀結(jié)構(gòu)3膜部間隔4肌性房室間隔5主動(dòng)脈瓣環(huán)6二尖瓣環(huán)7三尖瓣環(huán) 三尖瓣全貌 瓣環(huán)為游離緣略低于隔瓣緣的平面 三尖瓣環(huán)呈弓形的平面 弓背包括三尖瓣前葉與后葉的瓣環(huán) 連接右室游離壁 是三尖瓣環(huán)可塑形部分 弓弦為三尖瓣隔葉的瓣環(huán) 附著在室間隔右室側(cè) 此段的瓣環(huán)的特點(diǎn) 1 比較固定是不可塑部分 2 不是完全直線而是前端稍高 后端較低 因此 三角瓣環(huán)不是完全平面但不是 馬鞍形 三尖瓣隔瓣與KOCH三角 RV RV壁束 右心房附著緣 三尖瓣隔葉附著緣 三尖瓣環(huán)隔瓣附著部前端稍高 引自VargasAbelloetal JThoracicCardiovascSurg May2013 收縮期的三尖瓣環(huán)平面下移 面積縮小 b 舒張期的三尖瓣環(huán)平面向心房側(cè)升高變寬而且更近于平面 a 三尖瓣換在心動(dòng)周期中的變化 ShotaFukuda etal Three DimensionalGeometryoftheTricuspidAnnulusinHealthySubjectsandinPatientsWithFunctionalTricuspidRegurgitationCirculation 2006 114 I 492 I 498vvvv 外科意義 1 三尖瓣環(huán)不是完全的平面 但也不是 馬鞍形 只是隔瓣前端稍高的傾斜平面 瓣環(huán)呈弓形 2 三尖瓣環(huán)隔葉附著部不可塑 3 人工瓣成形環(huán)主要是防止瓣環(huán)過(guò)度擴(kuò)張 硬質(zhì)環(huán)形狀和大小是固定的 可能影響心動(dòng)周期的瓣環(huán)生理形態(tài)變化 并不具備 動(dòng)力 功能 結(jié)束語(yǔ) 一 1 通過(guò)心臟支架了解心臟的整體結(jié)構(gòu) AV MV環(huán)為纖維骨架主體 左心室入口和出口連在一起 PV TV環(huán)為附著部分 右心室流入口和流出口相互分離 2 提出 翼狀結(jié)構(gòu) AV MV LA 的概念取代傳統(tǒng)的 AV MVmembrane 此概念對(duì)于動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù) 大動(dòng)脈無(wú)轉(zhuǎn)位 和肺動(dòng)脈根部擴(kuò)大術(shù) 矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位CTGA 3 提出對(duì)房室瓣人工成形環(huán)的認(rèn)識(shí) 防止瓣