睪丸淋巴瘤-3.ppt

原發(fā)性睪丸淋巴瘤病例分析 張克薛宏偉青醫(yī)附院腫瘤中心淋巴瘤治療二組 青大醫(yī)學院附院腫瘤中心 原發(fā)性睪丸淋巴瘤 PTL PTL定義 以睪丸腫塊為首發(fā)癥狀或是主要受侵部位的 同時伴或不伴有其他結外器官侵犯的疾病 流行病學特點 原發(fā)性睪丸淋巴瘤 PTL 為少見淋巴瘤 發(fā)病率約為0 06 0 09 10萬占非霍奇金淋巴瘤的1 2 占睪丸惡性腫瘤的3 5 80 90 的PTL為彌漫大 細胞淋巴瘤PTL多發(fā)生于60歲以上的老年人 PTL在30歲以下的年輕男性中極少見 臨床表現(xiàn) 睪丸淋巴瘤最主要的臨床癥狀為睪丸無痛性腫大 少數(shù)患者有陰囊下墜感 刺痛表現(xiàn) 晚期患者可有發(fā)熱 體重減輕 盜汗 虛弱 貧血 腹痛 腹脹 有向結外器官浸潤的傾向 最常見的結外器官受侵包括中樞神經系統(tǒng) 對側睪丸 皮膚 肺等 鑒別診斷 睪丸淋巴瘤常常被誤診為精原細胞瘤 有時也被誤診為胚胎癌 誤診率可高達30 35 由于治療的方法不同 正確區(qū)別睪丸生殖細胞瘤與淋巴瘤尤為重要 睪丸惡性淋巴瘤通常有如下特征 有助于與精原細胞瘤鑒別 細胞較小且胞質少 核 質比例高 細胞漿內糖原含量少 精原細胞瘤胞質內糖原含量很高 彌漫性小管間侵犯 可見到殘留的小管 即使深深地埋在腫瘤中 仍可見殘存小管 鑒別診斷 網狀纖維染色 可見 小管周圍被網織層所包繞 出現(xiàn)特有的形態(tài) 靜脈壁特征性侵犯 睪丸周圍無管內播散 缺乏間質肉芽腫反應 主要發(fā)生在老年人 鑒別診斷 胚胎癌具有上皮樣特征 通常形成肉芽 乳頭或小管結構 而且在一些病人中血清甲胎蛋白 AFP 和 或 絨毛膜促性腺激素 HCG 水平升高 因此 測定這些標記物有助于鑒別診斷 另外 還需與肉芽腫性睪丸炎 假性淋巴瘤 漿細胞瘤和橫紋肌肉瘤相鑒別 PTL的臨床分期 PTL的分期仍沿用AnnArbor的分期方法IE期為單側或雙側睪丸受侵IIE期為單側或雙側睪丸受侵伴區(qū)域淋巴結 腹膜后及或盆腔 受侵犯III期為單側或雙側睪丸受侵伴橫膈兩側淋巴結區(qū)受侵 或合并脾受侵IV期為單側或雙側睪丸受侵伴遠處結外器官受侵 伴或不伴淋巴結侵犯 PTL的治療 PLT目前尚無統(tǒng)一的治療指南目前為止僅有兩個關于PTL的大樣本研究1 國際結外淋巴瘤研究組 IELSG 對373例PTL的回顧性研究2 美國SEER數(shù)據(jù)庫中的769例PTL患者的回顧性研究 IELSG推薦的治療策略 無局部淋巴結轉移的患者1 手術切除 睪丸切除 高位精索結扎2 化療 CHOP方案首選 或含蒽環(huán)類藥物的其它方案6周期以上預后優(yōu)于少于6周期者3 放療 對側睪丸預防照射4 預防性鞘內治療 控制復發(fā) 延長生存期鞘內注射MTX Ara C DEX IELSG推薦的治療策略 存在局部淋巴結轉移的患者再加上區(qū)域性放療 包括盆腔 腹股溝和腹主動脈旁淋巴結 靶向治療利妥昔單抗對DLBCL可提高療效 延長生存期 不良反應少 尤其適用于老年患者 國際結外淋巴瘤研究組IELSG 10研究 是首個有關PLT的多中心前瞻性的研究研究的目的 評價應用RCHOP21聯(lián)合鞘內注射MTX及局部放療治療PTL的PFS確定PTL合適的治療方案 患者選擇 前期未經過治療的DLBCLPTL年齡 18歲AnnArbor分期為I期或II期病例數(shù) 53例 研究設計 治療經過 治療方案 所有患者均施行了睪丸切除術治療為標準劑量的R CHOP2150例 94 患者接受鞘內注射MTX進行中樞神經系統(tǒng)預防 3例因不能耐受和毒副反應未完成4次前兩個R CHOP療程間期 每周一次共4次MTX劑量為12mg 治療方案 47例 89 患者接受放療 期36例 期11例 未行放療者 1例雙側睪丸切除 1例進展 4例拒絕 對側睪丸放療劑量30Gy 24 40Gy 受累野放療劑量30Gy 23 45Gy 療效及轉歸 52例 98 患者獲得CR 僅有1例患者治療過程中疾病進展死亡中位隨訪時間65個月 9名患者復發(fā) 其中3例為CNS復發(fā) CNS復發(fā)的5年累積發(fā)生率為6 未見對側睪丸復發(fā)的發(fā)生5年PFS為74 5年OS為85 毒性和安全性 毒性小 安全性好 結論 R CHOP21聯(lián)合CNS及睪丸預防治療療效較理想5年PFS和OS分別為74 和85 在CHOP化療的基礎上增加美羅華可改善預后 減少復發(fā)預防性對側睪丸放療可以減少睪丸復發(fā)選擇4個劑量的MTX鞘內注射作為預防CNS復發(fā)的策略 即使是對于老年患者也易于給藥 順應性好 毒副作用低 仍需要進一步研究PTL患者CNS預防的最佳策略 首次入院臨床資料 患者xx 男 78歲 于2010 05 01無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側陰囊內腫物 大小約3x3cm 進行性增大 2010 09 10盆腔CT 右側睪丸腫塊 5 2cmx4 6cm 2010 09 10腫瘤標記物 FPSA0 187ng ml TPSA0 602ng ml AFP1 51ng ml HCG2 000mIU ml既往病史 原發(fā)性高血壓病2級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心肌梗死 冠脈支架植入術后糖尿病2型 Howwouldyoutreatthispatient 放射治療藥物治療骨髓移植免疫治療觀察等待中醫(yī)中藥基因治療全身熱療手術治療 治療經過 2010 09 24行 右側睪丸腫瘤根治術 右睪丸彌漫大B細胞惡性淋巴瘤 活化B細胞性 術后病理 CD20 CD79a PAX 5 Mum 1 BCl 2 bcl 6 CD10 CD45RO TdT CD3 Ki 67 約80 免疫組化 病理切片 免疫組化 Ki 67 CD20 CD79a Bcl 2 臨床資料 血常規(guī)正常生化常規(guī)正常肝炎全套正常 HIV陰性 PET CT 腹膜后單發(fā)高代謝淋巴結 考慮淋巴瘤累及并致右腎排泄延遲 直腸腸壁增厚并FDG代謝增高 首先考慮淋巴瘤累及 LDH和 2 MG陰性免疫球蛋白檢測正常骨髓常規(guī)正常 腦脊液常規(guī)正常 實驗室檢查 1 特殊檢查 實驗室檢查 2 2010 10 09PET CT 診斷 臨床診斷 非霍奇金淋巴瘤累及右側睪丸 腹膜后淋巴結 直腸 彌漫大B細胞惡性淋巴瘤 活化B細胞性 A期 下步治療方案 放射治療藥物治療骨髓移植免疫治療觀察等待中醫(yī)中藥基因治療全身熱療 NCCN推薦化療方案 一線治療方案RCHOP 1類推薦 RCHOP14劑量密集方案 3類推薦 劑量調整的EPOCH 利妥昔單抗 2B類推薦 左心功能不全患者的一線治療方案RCEPPRCDOPRRCNOPDA EPOCH 利妥昔單抗RCEOP NCCN推薦化療方案 二線治療方案 適宜大劑量化療聯(lián)合自體干細胞解救的患者 DHAP 利妥昔單抗ESHAP 利妥昔單抗GDP 利妥昔單抗GemOx 利妥昔單抗ICE 利妥昔單抗MINE 利妥昔單抗二線治療方案 不適宜大劑量化療者 苯達莫司汀 利妥昔單抗臨床試驗CEPP 利妥昔單抗DA EPOCH 利妥昔單抗CEOP 利妥昔單抗GDP 利妥昔單抗GemOx 利妥昔單抗雷利度胺 利妥昔單抗利妥昔單抗 治療經過 2010 10 16 11 18行2周期R GemOx方案化療 美羅華0 6d0 吉西他濱1 6d1 8 奧沙利鉑150mgd1 化療間期行4次鞘內化療 每周1次 MTX劑量為12mg副反應 骨髓抑制 胃腸道反應療效 PR腹膜后淋巴結消失 直腸代謝活性明顯減低 2010 12 17PET CT 治療經過 2010 12 30 2011 02 06行第3 4周期R GemOx方案化療 美羅華0 6d0 吉西他濱1 6d1 8 奧沙利鉑150mgd1 副反應 骨髓抑制 胃腸道反應療效 腹膜后淋巴結消失 直腸代謝活性增高 范圍增大 2011 03 15PET CT 下步治療方案 局部放射治療 原方案化療 換方案化療 手術治療 再次活檢病理 治療經過 于2011 03 23行腸鏡檢查 距肛門12 8cm見環(huán)1 2周扁平隆起 表面潰瘍 脆取 腸鏡病理 直腸中分化腺癌 2011 04 06直腸癌根治術 Dixon 術中見 直腸腫瘤位于腹膜返折以上約2cm 大小約4x3x3cm 未侵達漿膜 直腸及乙狀結腸系膜內未及明顯腫大淋巴結 病理科診斷性檢查結果 TS TOPO2A 級 GST MDR1 LRP MDM2 Her 2 EGFR 直腸中分化腺癌 潰瘍型 范圍5x4cm 侵達外膜 淋巴管內癌栓形成 未累及遠近手術切緣 腸周淋巴結未見癌轉移 0 5 術后病理 耐藥基因蛋白檢測 病理切片 修正診斷 臨床診斷 1 非霍奇金淋巴瘤累及右側睪丸 腹膜后淋巴結 彌漫大B細胞淋巴瘤 活化B細胞性 EA期 2 直腸癌術后 pT3N0M0 A期 下步治療方案 直腸癌局部放射治療 直腸癌化療 淋巴瘤原方案化療 淋巴瘤局部放療 科內討論 1 淋巴瘤目前無殘留病灶 既往化療骨髓抑制重 并發(fā)病較多 年齡大 治療間隔時間長 暫不行淋巴瘤化療 放療如要包含直腸及睪丸 腹膜后淋巴結等部位 放療野大 不能耐受 暫不放療 2 直腸癌有高危因素 淋巴管癌栓 淋巴結清掃少于12枚 考慮給予希羅達單藥化療 治療經過 2011 6 19 11 6服用希羅達1 5bidx14d治療6周期 副反應 以手足綜合征為主 后定期復查 隨訪至2013 07 12無復發(fā)轉移情況 多原發(fā)癌 多原發(fā)癌 multipleprimarycarcinoma MPC 即不同器官或同一器官發(fā)生不同細胞類型的多發(fā)性原發(fā)腫瘤 根據(jù)Warren和Gates標準 1 每個腫瘤必須證實是惡性腫瘤 2 每個腫瘤發(fā)生在不同的部位 兩者不連續(xù) 3 每個腫瘤必須具有其獨特的病理類型 必須排除轉移或復發(fā) 發(fā)生間隔時間6個月以內為同時性癌 6個月以上者