第22章頸部疾病

李傳樂 哈醫(yī)大二院普外科四病房,T,甲狀腺疾病,甲狀腺疾病,一、甲狀腺的解剖和生理概要二、單純性甲狀腺腫三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療四、甲狀腺腫瘤五、甲狀腺炎癥,應(yīng)用解剖,甲狀腺的解剖和生理概要,甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。,甲狀腺的解剖和生理概要,甲狀腺由兩層被膜包著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。,甲狀腺的解剖和生理概要,甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）供應(yīng)。甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。,甲狀腺的解剖和生理概要,喉返神經(jīng)：支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過。喉上神經(jīng)：亦來自迷走神經(jīng)。內(nèi)支（感覺支）：分布在喉粘膜上；外支（運(yùn)動(dòng)支）：與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行， 支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。,甲狀腺的解剖和生理概要,甲狀腺的生理功能：合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺素（T3、T4）。甲狀腺素的作用：增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；促進(jìn)人體的生長發(fā)育及組織分化，主要影響腦與長骨，此作用與機(jī)體的年齡有關(guān)。,甲狀腺的解剖和生理概要,下丘腦垂體甲狀腺 TRH TSH T3、T4 （-） （-） ,甲狀腺疾病,一、甲狀腺的解剖和生理概要二、單純性甲狀腺腫三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療四、甲狀腺腫瘤五、甲狀腺炎癥,單純性甲狀腺腫病因,甲狀腺素原料（碘）的缺乏：多見: 高原、山區(qū)，地方性。甲狀腺素需要量的增高：青春期、妊娠期，相對(duì)不足，暫時(shí)。甲狀腺素合成和分泌的障礙。,單純性甲狀腺腫病因,碘缺乏,促甲狀腺激素,甲狀腺代償性腫大,形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,神經(jīng)體液調(diào)節(jié),發(fā)展,單純性甲狀腺腫表現(xiàn),癥狀：甲狀腺腫大，彌漫性結(jié)節(jié)性 無全身癥狀。壓迫：氣管呼吸困難食管吞咽困難靜脈面部青紫喉返神經(jīng)聲音嘶啞頸交感神經(jīng)節(jié)霍納（Horner）綜合征,單純性甲狀腺腫表現(xiàn),單純性甲狀腺腫治療,青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療。應(yīng)多食含碘豐富的海帶、紫菜等。對(duì)于20歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，手術(shù)治療妨礙了此時(shí)期甲狀腺的功能，復(fù)發(fā)率也很高?？山o予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺素的分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大，有較好療效，36月為一療程。,單純性甲狀腺腫治療,手術(shù)指征壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺疑有惡變者。,單純性甲狀腺腫預(yù)防,在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預(yù)防極為重要。過去一般多用碘化食鹽。1020kg食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉1.0g ，此量足夠滿足人體每日的需碘量。目前對(duì)于碘化食鹽的使用有不同的意見。,甲狀腺疾病,一、甲狀腺的解剖和生理概要二、單純性甲狀腺腫三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療四、甲狀腺腫瘤五、甲狀腺炎癥,甲亢外科治療分類,1.原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。病人年齡多在2040歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對(duì)稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。,甲亢外科治療分類,2 . 繼發(fā)性甲亢：較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢；病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大多年，以后才逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。年齡多在40歲以上，腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對(duì)稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。,甲亢外科治療分類,3. 高功能腺瘤：少見，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無眼球突出。,甲亢外科治療特殊檢查,1基礎(chǔ)代謝率測定 基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111。 基礎(chǔ)代謝率正常為10%； +20%30%為輕度甲亢， +30%60%為中度， +60%以上為重度。,甲亢外科治療特殊檢查,2.甲狀腺攝131碘率測定 正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131碘量為入體總量的30%40%。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過入體總量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過入體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。,甲亢外科治療特殊檢查,3血清中T3和T4含量的測定 甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。,甲亢外科治療適應(yīng)證,中度以上的原發(fā)性甲亢，系統(tǒng)藥物治療后復(fù)發(fā)者；繼發(fā)性甲亢；高功能腺瘤；腺體較大，有壓迫癥狀；疑有惡變者；妊娠6個(gè)月以內(nèi)，并有以上指證之一者。,甲亢外科治療禁忌癥,青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重品質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者。,（一）一般準(zhǔn)備 甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大，因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。首先要消除病人的顧慮和恐懼心情。精神過度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。心率過快者，可心得安10mg，每日3次。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以毛地黃制劑。,甲亢外科治療術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前檢查除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括：頸部透視或攝片，以了解有無氣管受壓或移位；詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；喉鏡檢查，確定聲帶功能；測定基礎(chǔ)代謝率，以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。,甲亢外科治療術(shù)前準(zhǔn)備,藥物準(zhǔn)備借以降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。有三種方法：通?？砷_始即用碘劑，23周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下），便可進(jìn)行手術(shù)。,（二）藥物準(zhǔn)備,甲亢外科治療術(shù)前準(zhǔn)備,也可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即予停服，并改服12周的碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。,甲亢外科治療術(shù)前準(zhǔn)備,普萘洛爾：腎上腺素能受體阻滯劑 控制甲亢癥狀、用藥后不引起腺體充血、 利于手術(shù)操作，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。 但病人體內(nèi)甲狀腺素水平并不降低。,甲亢外科治療術(shù)前準(zhǔn)備,Thyroidectomy,Total thyroidectomy or subtotal thyroidectomy is used in surgery of thyroid.,Mobilization of right lobe withLigation of middle thyroid vein.,Mobilized right right inferior pole of thyroid.,Ligation of superior thyroid vessels.,Fig 1,Fig 2,Fig 3,Thyroidectomy,Ligation and division of distalbranches of inferior thyroid a.in total thyroidectomy,Dissection of right lobe fromtrachea .,Line of transection for subtotal thyroidectomy.,Fig 4,Fig 5,Fig 6,Tying off divided thyroid tissueOn specimen side first.,Tying off intralobular vesselsIn thyroid remant.,Divisioin of isthmus from Left lobe for lobectomy.,Thyroidectomy,Fig 9,Fig 8,Fig 7,甲亢外科治療手術(shù),甲亢外科治療手術(shù),甲亢外科治療手術(shù),甲亢外科治療手術(shù),甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥,1.術(shù)后呼吸困難和窒息：（常發(fā)生于術(shù)后12-36小時(shí)）切口內(nèi)出血壓迫氣管。喉頭水腫，主要是手術(shù)操作創(chuàng)傷所引起，也可由于氣管插管引起。氣管塌陷，是由于氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化。,甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥,2.喉返神經(jīng)損傷 主要是手術(shù)操作的直接損傷所引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。單側(cè)-聲音嘶啞；雙側(cè)-失聲、窒息。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的多為暫性，經(jīng)理療后，一般在月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。,甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥,3.喉上神經(jīng)損傷多發(fā)生于處理甲狀腺上極時(shí)，損傷喉上N外支使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，使喉部粘膜感覺喪失，進(jìn)食、飲水時(shí)容易發(fā)生嗆咳。處理：理療后可恢復(fù)。,甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥,4.甲狀旁腺損傷手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被切除、挫傷、血液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下；口唇麻木，手足抽搐。補(bǔ)鈣和維生素D。,甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥,5.甲狀腺危象原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分。表現(xiàn)：高熱、脈速、血壓增高、煩躁或昏迷，死亡率高。處理：復(fù)方碘化鉀溶液、降溫、冬眠療法、激素、吸氧、對(duì)癥處理。預(yù)防：充分術(shù)前準(zhǔn)備。,甲狀腺疾病,一、甲狀腺的解剖和生理概要二、單純性甲狀腺腫三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療四、甲狀腺腫瘤五、甲狀腺炎癥,甲狀腺腫瘤,甲狀腺腺瘤甲狀腺癌,甲狀腺腺瘤,良性腫瘤病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者較常見。臨床表現(xiàn) 多見于40歲以下的婦女。腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動(dòng)。腺瘤生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，腫瘤可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。,甲狀腺腺瘤,治療 甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，原則上應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除（包括腺瘤在內(nèi)）；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除。切除標(biāo)本必須立即行凍結(jié)切片檢查。,甲狀腺癌,甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)：（1）放射線照射的致癌作用： （2）良性甲狀腺病變癌變： （3）內(nèi)分泌紊亂： （4）遺傳因素： ( 5）癌基因及生長因子：,甲狀腺癌 病因,病理類型 1. 乳頭狀腺癌 (Papillary Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中最常見的類型6080% 。2. 濾泡性腺癌 (Follicular Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中次常見的類型約占20 。3. 髓樣癌 (Medullary Carcinoma, MTC) 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（也稱C細(xì)胞）發(fā)生的癌, 惡性度較高約占3-10%。4. 未分化癌 （Undifferentiated Carcinoma） 惡性度極高約占15 。 根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)又可分為小細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。,臨床表現(xiàn),1、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)：為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有 堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。2、壓迫癥狀： 大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使氣管移位，并有 不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管 時(shí)可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食， 可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出 現(xiàn)聲音嘶啞。3、頸淋巴結(jié)腫大：最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)， 該處可摸到腫大淋巴結(jié)。,臨床表現(xiàn),不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點(diǎn)：（1）乳頭狀腺癌PTC 最常見，約占甲狀腺癌的60%80%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時(shí)間，5年以上者占31.8%，病程最長者可達(dá)20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好。,臨床表現(xiàn),（2）濾泡性腺癌FTC 本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),（3）髓樣癌MTC 本病約占甲狀腺癌的3%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊不適，部分病者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀，少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等?；颊呖捎懈篂a、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),（4）未分化癌ATC 未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8% 。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進(jìn)展迅速為其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、 吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時(shí)可見甲狀腺及頸部彌漫性巨大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。,診斷,臨床檢查 應(yīng)注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的質(zhì)地、活動(dòng)程度、表面是否光滑，有無壓痛、能否隨吞咽上下活動(dòng)。此外，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大、有無聲嘶及聲帶活動(dòng)情況等。,診斷,穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 使用細(xì)針穿刺活檢(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)常可得到確診。由于FNAB僅從細(xì)胞學(xué)角度作出診斷，對(duì)腫瘤的組織分型有一定的困難。,診斷,X線檢查頸部正側(cè)位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化（砂粒體）灶、氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。,診斷,甲狀腺掃描：99mTc或131I同位素掃描。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)罕見。,診斷,B型超聲檢查 ： 可獲得早期甲狀腺癌及腫瘤實(shí)性和囊性的圖象。,診斷,CT和MRI掃描,甲狀腺球蛋白測定：對(duì)甲狀腺癌的鑒別診斷有幫助。 血清降鈣素： 甲狀腺髓樣癌,臨床分期,根據(jù)AJCC制定的第六版(2002)TNM定義及分期 原發(fā)腫瘤（T）區(qū)域淋巴結(jié)(N) 遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移（M）,甲狀腺癌,治療 各型甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑有所不同，故治療原則也各異。首選手術(shù)：患側(cè)加峽部全切+對(duì)側(cè)大部切除。乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌手術(shù)，必要時(shí)加頸部淋巴結(jié)清掃；未分化癌外放射。,甲