人工肱骨關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工肱骨關(guān)節(jié)置換術(shù),主講：骨傷科醫(yī)院 吳春飛,目錄,手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥,肩關(guān)節(jié)置換假體發(fā)展的歷史,追溯1893 年 Pean 等為 1 例肩關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者實施的半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者患肩疼痛緩解、功能改善，隨后 Neer于 1955 年報道了半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療近端肱骨骨折的手術(shù)效果。 1974 年，Neer同時應(yīng)用高分子聚乙烯關(guān)節(jié)盂假體和人工肱骨頭假體， 現(xiàn)代意義上的全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)誕生。 隨后手術(shù)技術(shù)、工藝技術(shù)等進(jìn)步設(shè)計出各種各樣更加符合生物力學(xué)的逆向型肩關(guān)節(jié)假體，并隨著肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展，常見各類假體并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，包括術(shù)中肱骨骨折；假體松動；應(yīng)力屏蔽并導(dǎo)致骨量丟失；外傷性假體周圍骨；嚴(yán)重的軸-頭部畸形；肱骨柄組件周圍骨質(zhì)排列紊亂致修復(fù)解剖性旋轉(zhuǎn)中心失??； 在翻修的病例中不能取出有柄的假體組件、術(shù)中骨折、骨水泥難以取出等。 2004 年，無柄肩關(guān)節(jié)置換術(shù)誕生，現(xiàn)在一直在推廣運用中。,人工肱骨骨頭置換術(shù)定義,人工肱骨骨頭置換術(shù)是對由于肱骨近端復(fù)雜性骨折、移位嚴(yán)重而無法重建的肱骨頭使用人工假體置換的治療方法。 目的是切除病灶，清楚疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動與原有的功能。,肱骨近端復(fù)雜性骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，波及外科頸、大小結(jié)節(jié)、解剖頸或肱骨頭，常發(fā)生肱骨頭脫位，部分病人同時合并肱骨頭粉碎，少數(shù)合并臂叢神經(jīng)損傷； 以老年女性多見,相關(guān)解剖,肩關(guān)節(jié)是一種球窩關(guān)節(jié)，球的部分由肱骨的近端呈球狀的肱骨頭組成，窩的部分由肩胛骨凹陷的關(guān)節(jié)盂組成。 由關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉組成以提供支持和穩(wěn)定作用，并使肩關(guān)節(jié)活動自如。肩關(guān)節(jié)的活動度依賴肱骨頭和關(guān)節(jié)盂之間合適的關(guān)節(jié)關(guān)系 。,肱骨頭,小結(jié)節(jié),大結(jié)節(jié),肱骨干,肩袖的肌肉和韌帶把肱骨頭緊緊地拉緊在關(guān)節(jié)窩處，使我們的關(guān)節(jié)強(qiáng)壯而靈活。,肱骨骨頭置換的指針：,年齡在60歲以上、明顯骨質(zhì)疏松肱骨頭塌陷、關(guān)節(jié)面破壞大于40%四部分骨折伴有肱骨頭粉碎或脫位 移位的肱骨解剖頸骨折、術(shù)前評 估肱骨頭出現(xiàn)壞死幾率高者,肱骨骨頭置換的指針：,肱骨頭塌陷、關(guān)節(jié)面破壞大于40%,肩袖和三角肌功能均喪失,一,二,三,四,禁忌癥,近期或急性感染,關(guān)節(jié)伴隨有神經(jīng)性病變,全身多發(fā)損傷，有生命危險者。,術(shù)前評估,MRI能讓醫(yī)生看清肩袖的肌肉和韌帶。如果肩袖沒有損傷，那么病人就有更大的機(jī)會能在術(shù)后恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力量和運動能力。MRI還可以顯示骨壞死的任何區(qū)域。,X-射線得到的是骨頭的影像。它們能顯示骨刺，肱骨頭或關(guān)節(jié)窩的骨折或是缺失，以及由于軟骨和骨的磨損而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)狹窄。X-射線也可以幫醫(yī)生為病人選擇合適的假體。,術(shù)前評估,手術(shù)步鄹簡述,肌腱縫合線固定結(jié)節(jié),研銼肱骨髓腔,擴(kuò)髓、試假體試模,放置骨水泥，放假體,脫位肩關(guān)節(jié)、截骨,手術(shù)入路,手術(shù)入路選擇三角肌胸大肌肌間溝入路。,標(biāo)記鎖骨、肩峰及喙突，作切口標(biāo)記線。它始自鎖骨，剛處于喙突外側(cè)，逐步延長，沿三角胸大肌溝， 直至肱骨中段三角肌附著處。切口將按此線進(jìn)行切開,脫位肱骨頭 利用拉鉤使其充分暴露,仔細(xì)識別增生的骨贅。增生的骨贅一定要仔細(xì)清除干凈。,截骨,要在肩關(guān)節(jié)外旋20-35度進(jìn)行肱骨頭截骨。截骨面與肱骨軸線成45-50度夾角。如右圖所示。,截骨線要精確的控制在肩 袖在大結(jié)節(jié)的附著點上方,軟鉆開髓研銼肱骨髓腔 選擇合適尺寸的鈍頭錐形髓銼,裝上T型手把，銼頭尺寸按1毫米遞進(jìn)，逐步換銼頭，直到要銼掉皮質(zhì)骨。這些銼頭都是鈍頭的，以幫助銼頭深入，并避免穿入皮質(zhì)骨，銼好后去除銼頭及T型手把。,試模,把假體模具與肱骨頭相比來選擇假體尺寸。然后把選好的假體頭模具按放在肱骨干模具上，并再次與自然肱骨頭每個方位相比去除模具頭。,髓腔銼擴(kuò)髓,試裝假體,在二頭肌溝內(nèi)側(cè)壁鉆兩個孔，再在二頭肌溝外側(cè)的肱骨干上,鉆34個孔,用根肌腱縫合線，穿過每一個孔,沖洗髓腔,向髓腔內(nèi)注入骨水泥,置入假體,用擊頭器將假體打入,清除溢出的骨水泥復(fù)位肩關(guān)節(jié),結(jié)節(jié)部重新復(fù)位固定骨水泥熟化后，用取下的肱骨頭部的松質(zhì)骨作植骨，放在骨干上部，及假體周圍和大小結(jié)節(jié)重新固定的地方。,將咬下的松質(zhì)骨植骨，皮質(zhì)骨留下送病理,手術(shù)置入假體的要點,假體安放高度/角度 過深 會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)引起肩關(guān)節(jié)外展90以上后的活動功能喪失；過淺 則會發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖功能受限。 后傾角度過小 容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)； 過大 則后方不穩(wěn)。,手術(shù)置入假體的要點,高度/后傾角 國內(nèi)大多研究高出大結(jié)節(jié)6 8 mm， 國外研究認(rèn)為應(yīng)高出10 16 mm最有利 于肱盂關(guān)節(jié)活動度的康復(fù)。 后傾角為35 45。參考：(1) 肱骨髁間軸作為標(biāo)志；(2)結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志。術(shù)中以大、小結(jié)節(jié)間溝作為解剖標(biāo)志雖然有較好的定位價值，但骨折后此解剖結(jié)構(gòu)大多遭破壞，解剖上結(jié)節(jié)間溝遠(yuǎn)端較近端內(nèi)旋，因此術(shù)中參考?xì)埩艚Y(jié)節(jié)間溝放置假體可能會造成過度后傾。我們認(rèn)為更為可靠的方法是以肱骨髁間軸為標(biāo)志同時參考結(jié)節(jié)間溝確定后傾角。,手術(shù)的要點-肩袖重建,肱骨頭的關(guān)節(jié)面是肩胛盂的3倍 盂肱關(guān)節(jié)面有3種接觸類型，為點狀、面狀和周邊接觸。肩袖-肩關(guān)節(jié)有旋轉(zhuǎn)、滑動、滾動、漂浮3種運動形式存在。,手術(shù)的要點-肩袖重建,肩袖的解剖復(fù)位(尤其是大結(jié)節(jié))對術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能會更好。肩袖復(fù)位時同時注意保護(hù)軟組織，利于肩袖、結(jié)節(jié)骨性愈合,手術(shù)的要點-肩袖重建,把肌腱縫合線橫行穿過結(jié)節(jié)部及肱骨假體的孔中。同時利用縫線來使大、小結(jié)節(jié)復(fù)位和穩(wěn)定，用手法使它包圍假體，并處于正確位置。 使結(jié)節(jié)與肱骨近端骨干重疊以造成骨性愈合。,小結(jié),肩關(guān)節(jié)作為人體活動度最大的關(guān)節(jié)，對于人體的上肢功能非常重要，它的損傷或關(guān)節(jié)疾病往往會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。人工肱骨頭置換術(shù)是目前治療肱骨頭粉碎性骨折、肱骨上端腫瘤、肱骨頭壞死等疾病的有效方法之一，既達(dá)到了保留肢體，又可獲得肩關(guān)節(jié)活動功能，并能顯著提高患者的生活質(zhì)量。,小結(jié),正確放置肱骨頭假體是平衡周圍軟組織張力和維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。 后傾角度為 3040， 高度：太高-肩峰撞擊-肩外展， 太低