當(dāng)AF遇上PCI抗栓如何選擇

當(dāng)AF遇上PCI：抗栓如何選擇,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院楊天倫 教授,背景資料,由于老齡化及多種危險(xiǎn)因素疊加的原因，房顫和冠狀動(dòng)脈疾病常常同時(shí)發(fā)生。目前歐美國(guó)家約有10億人口，其中房顫（AF）患者約2千萬(wàn)（占人口總量的12），其中1600萬(wàn)患者使用抗凝藥物治療，480萬(wàn)患者同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈疾病。2014年全球登記注冊(cè)研究Garfield AF研究報(bào)告顯示我國(guó)AF伴CAD的患者比例高達(dá)32.4%，隨著人口老齡化的加劇，全球AF合并CAD患者的數(shù)量將進(jìn)一步增高。,房顫患者合并冠心病比例高達(dá)36.4%-49.7%,Yang YM, et al. Angiology. 2015;66(8):745-52.Lip GY, et al. Europace. 2014;16(3):308-19.Hsu JC, et al. JAMA Cardiol. 2016;1(1):55-62.,當(dāng)冠心病遇上房顫：死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加95%,Rohla M, et al. Int J Cardiol. 2015;184:108-14.,*P0.01#校正因素包括年齡、eGFR、吸煙、糖尿病、既往心梗、惡性腫瘤病史、他汀治療、抗血小板治療等,穩(wěn)定性CAD合并AF，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加95%*,ACS合并AF，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加95%*,單中心、前瞻性、注冊(cè)研究事后分析，納入2890例PCI術(shù)后患者，其中1434例穩(wěn)定性冠心?。–AD）患者中合并房顫（AF）146例、1456例急性冠脈綜合征（ACS）患者中合并AF93例，平均隨訪4.8年，評(píng)估AF對(duì)CAD患者死亡率的影響。,動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的治療不同,血流速度是影響血栓性質(zhì)的重要因素,背景資料,需接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）房顫患者的抗栓治療是心血管領(lǐng)域最常見(jiàn)的難題之一。,當(dāng)動(dòng)脈血栓遇上靜脈血栓.,當(dāng)動(dòng)脈血栓遇上靜脈血栓.,冠心病,房顫,預(yù)防心梗,預(yù)防卒中,抗血小板治療,抗凝治療,冠脈獲益,安全性,AF+PCI患者抗栓治療研究現(xiàn)狀,WOEST研究顯示，華法林氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓方案較華法林阿司匹林+氯吡格雷的三聯(lián)抗栓方案，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低（19.4 vs 44.4），但缺血性事件發(fā)生率并未增加。,華法林的發(fā)展史,AF+PCI患者抗栓治療研究現(xiàn)狀,ATLAS ACS 2TIMI 51研究顯示，雙抗血小板治療（DAPT）+利伐沙班可減少ACS患者心血管死亡、心肌梗死和卒中事件，但同時(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,AF+PCI患者抗栓治療研究現(xiàn)狀,歐洲心臟節(jié)律協(xié)會(huì)(EHRA)AF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南建議，AF合并ACS/PCI的患者應(yīng)盡可能縮短三聯(lián)治療期，之后接受口服抗凝藥+單一抗血小板治療，建議根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和支架類型決定三聯(lián)治療期的長(zhǎng)短。,AF+PCI患者抗栓治療最新進(jìn)展-2017年ESC指南推薦,AF+PCI患者抗栓治療最新進(jìn)展-2017年ESC指南推薦,縮短三聯(lián)療程，二聯(lián)取代三聯(lián),NOACs優(yōu)于VKA,常規(guī)加用PPIs（質(zhì)子泵抑制劑）,AF+PCI患者抗栓治療最新進(jìn)展-PIONEER AF-PCI試驗(yàn),利伐沙班（Rivaroxaban）作為全球第一個(gè)a因子抑制劑，是國(guó)內(nèi)最早上市的NOACs（ non-vitamin-K oral anticoagulant），能顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血事件的發(fā)生。為肝腎雙通道代謝，因此對(duì)于腎臟負(fù)擔(dān)較小。對(duì)于PCI術(shù)后房顫患者，利伐沙班聯(lián)合DAPT的三聯(lián)抗栓方案是否優(yōu)于華法林為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗栓方案？利伐沙班聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓方案是否更安全有效，這些都是亟待回答的臨床問(wèn)題。,PIONEER AF-PCI試驗(yàn),研究目標(biāo)：旨在評(píng)估利伐沙班（兩種不同劑量）和維生素K拮抗劑（VKA）聯(lián)合抗血小板治療用于接受PCI并置入支架的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性非瓣膜病性房顫患者的安全性。,研究納入2124例置入支架的房顫患者，按照1:1:1隨機(jī)分為三組：試驗(yàn)1組患者：利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg/d治療12個(gè)月；試驗(yàn)2組患者：利伐沙班2.5mg bid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75100mg qd（按照DAPT 1、6、12個(gè)月分層）；對(duì)照組患者：華法林（INR控制在2.03.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75100mg qd（按照DAPT 1、6、12個(gè)月分層，即經(jīng)典的三聯(lián)治療）。,PIONEER AF-PCI試驗(yàn),PIONEER AF-PCI試驗(yàn)-研究結(jié)果,在12個(gè)月的隨訪中，主要安全終點(diǎn)事件臨床顯著出血組1中發(fā)生率為16.8組2 中發(fā)生率為18.0組3（對(duì)照組）為26.7,顯著降低,PIONEER AF-PCI試驗(yàn)-研究結(jié)果,主要的心血管相關(guān)不良事件（心血管相關(guān)死亡，心梗或卒中復(fù)合死亡終點(diǎn)事件）組1發(fā)生率為6.5，組2發(fā)生率為5.6 ，組3（對(duì)照組)發(fā)生率為6.0,無(wú)顯著差異,PIONEER AF-PCI試驗(yàn) 研究結(jié)果,心血管事件或出血相關(guān)住院結(jié)果。另外，三組支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生率相似且都非常低。,顯著降低,對(duì)于這些植入支架的房顫患者，相較于傳統(tǒng)的治療策略VKADAPT（1，6或12個(gè)月），無(wú)論是利伐沙班15mg qdP2Y12單藥治療1年，亦或是利伐沙班2.5 mg bidDAPT（1，6或12個(gè)月）都能顯著降低臨床出血事件、全因死亡率或住院率且療效相當(dāng)。該研究是這一領(lǐng)域內(nèi)首個(gè)采取循證醫(yī)學(xué)方法的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，并且取得了陽(yáng)性結(jié)果。,PIONEER AF-PCI試驗(yàn)-結(jié)論,PIONEER AF-PCI試驗(yàn)-仍存在不足,不同劑量利伐沙班聯(lián)合抗血小板治療與華法林聯(lián)合抗血小板治療在卒中預(yù)防及不良心血管事件減少方面是否具有相似療效，尚需更大樣本研究證實(shí)。抗凝聯(lián)合抗血小板治療最佳時(shí)程有待進(jìn)一步隨機(jī)研究證實(shí)。,盡管在冠心病合并房顫的人群中，抗凝聯(lián)合抗血小板方案還有很多疑問(wèn)。但目前以下幾點(diǎn)是比較明確的：（1）聯(lián)合抗栓治療的用藥種類越多、時(shí)間越長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，因此應(yīng)該盡量減少聯(lián)合用藥的種類、劑量和療程；（2）ACS和PCI術(shù)后患者在標(biāo)準(zhǔn)治療下動(dòng)脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間推移逐漸下降，因此抗血小板藥物治療的強(qiáng)度應(yīng)逐漸減弱，減少用藥種類和劑量；（3）動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，需要個(gè)體化決