呼吸系統(tǒng)常見疾病全科醫(yī)生處理

呼吸系統(tǒng)常見疾病全科醫(yī)生處理,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院呼吸內(nèi)科周妍,學(xué)習(xí)目的,掌握 常見呼吸疾病的診斷與鑒別診斷；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo)熟悉 呼吸疾病三級預(yù)防的概念；轉(zhuǎn)會診的指征,呼吸系統(tǒng)疾病需要全科醫(yī)療服務(wù),根據(jù)我國衛(wèi)生部2011年統(tǒng)計(jì)，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┑乃劳雎试诔鞘姓嫉诙?，在農(nóng)村占第一位。美國、加拿大和英國的醫(yī)療門診調(diào)查： 全科/家庭醫(yī)療中前三位最常見的就診原因之一是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍,對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預(yù)防(Prevention)對呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation),常見呼吸系統(tǒng)疾病的診治,上呼吸道感染,定義,鼻腔、咽腔或喉部的急性炎癥。最常見的病原體：病毒,診斷,普通感冒：急性的鼻部卡他癥狀（噴嚏、鼻塞、流清水樣涕）伴有咽干、咽癢、咳嗽或發(fā)熱，血中白細(xì)胞正?；蚪档汀Ａ餍行愿忻埃毫餍屑竟?jié)，流行病學(xué)史，全身中毒癥狀明顯而卡他癥狀輕微。外周血WBC正常或降低，淋巴細(xì)胞相對增加。,診斷,急性咽炎和喉炎：急性咽癢和咽部灼熱感，伴有聲嘶、講話困難，可有發(fā)熱、咽痛和咳嗽，咳嗽時(shí)咽痛加劇，體查可見咽喉部充血水腫，局部淋巴結(jié)腫大和觸痛。急性皰疹性咽峽炎：咽痛、發(fā)熱。體查可見軟腭、腭垂、咽和扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍伴有紅暈，外周血WBC正?；蚪档汀Ｗ⒁馀c化膿性扁桃體炎區(qū)別。,診斷,急性咽結(jié)膜炎：發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚，咽和結(jié)膜明顯充血，多發(fā)于夏季，游泳傳播，兒童多見。急性咽扁桃體炎：急性咽痛伴有吞咽痛，伴有發(fā)熱，咽部充血，扁桃體腫大，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大壓痛，肺部陰性。外周血WBC升高。,鑒別診斷,過敏性鼻炎：也是鼻部卡他癥狀明顯，但是噴嚏多為連續(xù)性噴嚏，或大量清涕，追問病史，病人常有反復(fù)類似癥狀發(fā)作。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻粘膜蒼白，鼻部分泌物嗜酸性粒細(xì)胞增高。傳染性單核細(xì)胞增多癥：類似上感癥狀，往往伴有頸部淋巴結(jié)腫大，血中出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞增多，嗜異性凝集試驗(yàn)和EB病毒IgM陽性。,治療原則,對癥處理：卡他癥狀明顯者宜用新康泰克、發(fā)熱頭痛癥狀者宜用含有解熱鎮(zhèn)痛類藥物的感冒藥如泰諾，咳嗽癥狀明顯的可選用含咖啡因的感冒藥如感康等；多飲水、休息等?？咕委煟涸瓌t上不用，除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔或膿痰等細(xì)菌感染的依據(jù)時(shí)使用。不選用三代頭孢。,治療原則,抗病毒治療：普通感冒免疫正常者通常不需要使用抗病毒藥物，對有免疫缺陷者需早期使用。可選用利巴韋林和奧斯他韋；流感患者需早期（48h）使用抗病毒藥物奧斯他韋或扎那米韋。中藥治療：可選用清熱解毒和抗病毒作用的中藥。,急性氣管-支氣管炎,定義,急性的氣管-支氣管黏膜炎癥。常見病原體：病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌,診斷,上呼吸道感染病史；咳嗽、咳痰癥狀為主而卡他癥狀較輕；肺部體查可正常或有干濕啰音；外周血WBC正?；蛏撸恍仄；蛑夤芗y理增多,治療原則,對癥處理： 干咳者：右美沙芬、噴托維林、氯苯那敏、新泰諾其 咳痰困難者：可加用祛痰劑氨溴索、中成藥等 發(fā)熱：可加用解熱鎮(zhèn)痛類抗菌治療： 有細(xì)菌感染依據(jù)時(shí)，針對前述的常見病原體選擇抗生素，抗生素療程5-14天。一般處理：多飲水，多休息,肺 炎,定義,包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。常見病因：感染、理化因素所致肺炎常見病原體：細(xì)菌、病毒、非典型病原體、真菌,按解剖分類,大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎,按環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎：指在醫(yī)院外感染的肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體：病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌醫(yī)院獲得性肺炎：指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。常見病原體：革蘭氏陰性桿菌、金葡菌和多重耐藥菌,診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音WBC10109/L或4109/L 胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液,以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病,評估嚴(yán)重程度,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：,次要標(biāo)準(zhǔn)：1. 意識障礙；2. 呼吸頻率30次/分；3. PaO2 1000 g 800 g 500 g,應(yīng)根據(jù)病人對治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2007年),長期治療方案的確定,長期治療方案的確定,長期治療方案的確定,哮喘急性發(fā)作期的治療,嚴(yán)密觀察病情與治療后的反應(yīng)積極使用支氣管擴(kuò)張劑有指征時(shí)，及時(shí)使用全身皮質(zhì)激素必要時(shí)吸氧做好人工通氣的準(zhǔn)備,急性期的有效處理的好處：（1）盡快完全緩解、肺功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)；（2）避免近期內(nèi)復(fù)發(fā)；（3）有利于長期的治療。,慢性肺源性心臟病,診斷,有慢支、肺氣腫、等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷 。,臨床表現(xiàn),代償期：主要是慢阻肺的表現(xiàn)失代償期：呼衰、右心衰和并發(fā)癥 呼衰是肺心病失代償主要表現(xiàn)（呼吸困難、紫紺和精神神經(jīng)癥狀）； 右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血征象（呼吸困難、消化道癥狀、頸靜脈充盈、水腫和漿膜腔積液、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、P2亢進(jìn)、劍突下心臟搏動、三尖瓣區(qū)雜音等）； 并發(fā)癥中肺性腦病和上消化道大出血是主要的死因。,肺動脈高壓和右室肥大-影像學(xué),右下肺動脈干增寬，其橫徑15mm右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07 肺動脈段明顯突出或其高度3mm右心室肥大征,肺動脈高壓和右室肥大-心電圖,電軸右偏,肺動脈高壓和右室肥大-超聲檢查,右室內(nèi)徑20mm 右室流出道30mm,治療急性加重期,原 則 積極控制感染 通暢呼吸道，改善呼吸功能 糾正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 積極處理并發(fā)癥,治療緩解期,采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。,呼吸衰竭,診斷呼衰的標(biāo)準(zhǔn)：,在海平面吸入一個(gè)大氣壓空氣、靜息狀態(tài)、排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素條件下。動脈血氧分壓 PaO260mmHg（6.65KPa),治療原則,通暢氣道、改善通氣 支氣管擴(kuò)張劑、人工氣道、機(jī)械通氣等抗感染氧氣治療呼吸興奮劑應(yīng)用其它支持對癥 糾正電解質(zhì)紊亂、防治消化道出血、營養(yǎng)支持等,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍,對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預(yù)防(Prevention)對呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation),呼吸疾病的一級預(yù)防,定義：致病因子存在，尚未造成病理損害。又稱病因預(yù)防 例:戒煙的宣傳、呼吸道感染的預(yù)防.,呼吸疾病的二級預(yù)防,定義：致病因子已對機(jī)體造成病理損害，但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。 又稱 臨床前期預(yù)防 需 早診斷 早治療 呼吸系統(tǒng)需要篩查的疾病有： 慢性阻塞性肺疾病、隱匿性支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺癌,呼吸疾病的三級預(yù)防,定義：診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發(fā)生。 又稱 臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防對象：慢性病患者，如COPD、哮喘、塵肺、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍,對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預(yù)防(Prevention)對呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation),一、生活方面的指導(dǎo),飲食指導(dǎo) 戒煙指導(dǎo) 心理指導(dǎo) 旅行指導(dǎo),飲食指導(dǎo),每日保證充足的熱量供給每日攝入足夠量的蛋白質(zhì)多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N乙酰半胱氨酸等哮喘患者，嚴(yán)禁攝入過敏食物,戒煙指導(dǎo),吸煙的危害需長時(shí)間才能顯現(xiàn)吸煙對機(jī)體的損害是不可逆的被動吸煙的危害可能更大吸煙對機(jī)體損害的個(gè)體差異方法：代替方法、戒煙口香糖、耳穴法等,心理指導(dǎo),慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、恐懼、焦慮心理疏導(dǎo)藥物治療建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺得自己和常人一樣，只是一個(gè)有病的人，能積極投入到社會生活中去,旅行指導(dǎo),有肺大皰者不宜乘飛機(jī)旅行哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥,二、病人教育,藥物的選擇正確掌握藥物的使用方法，尤其是吸入裝置的使用認(rèn)識所患的疾病了解相應(yīng)的治療措施了解所用藥物的毒副作用了解隨訪的內(nèi)容學(xué)會緊急狀況下的簡單處理,三、康復(fù)指導(dǎo)（1）,氧療 改善低氧血癥，減少紅細(xì)胞增多，減輕肺動脈高壓，減輕氣促和改善精神癥狀，延長生存時(shí)間 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴CO2潴留，故應(yīng)低濃度(13-15個(gè)小時(shí)),康復(fù)指導(dǎo)（2）,家庭氧療的指征： （1） 呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO255mmHg或SaO288% （2） 肺心病或紅細(xì)胞增多癥，且PaO2：5659mmHg或SaO289% ；運(yùn)動時(shí)SaO285% （3） 睡眠呼吸暫停綜合征,康復(fù)指導(dǎo)（3）,家庭霧化吸入運(yùn)動訓(xùn)練 1）全身運(yùn)動：有氧運(yùn)動，如步行、踏車、游泳、太極拳等 靶心率=（220-年齡）x 70%85%2）呼吸肌鍛煉 腹式呼吸、縮唇呼吸、咳嗽訓(xùn)練行為療法,會診和轉(zhuǎn)診的指征,呼吸系統(tǒng)需要會診或轉(zhuǎn)診者（1）,特殊檢查診斷不明的患者療效不佳的患者危重患者,呼吸系統(tǒng)需要會診或轉(zhuǎn)診者（2）,對治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴(yán)重疾病有關(guān)的咳嗽患者原因未明或有潛在危險(xiǎn)的胸痛如肺栓塞、