肺部感染抗菌藥物的合理使用

肺部感染抗菌藥物的合理使用,區(qū)分感染與非感染避免抗菌藥物的過度使用區(qū)分社區(qū)和院內(nèi)感染，規(guī)范社區(qū)感染診治流程抗菌藥物的合理使用,感染 非感染,詳細(xì)的病史詢問與查體評估宿主有無感染的危險(xiǎn)因素存在呼吸道標(biāo)本微生物結(jié)果判讀血炎癥標(biāo)志物的意義影像的診斷,社區(qū)獲得性肺炎(CAP),指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎病原體的組成和耐藥特性在不同國家、不同地區(qū)、不同人群之間存在明顯差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷社區(qū)獲得性感染屬于經(jīng)驗(yàn)性治療，更依賴于對細(xì)菌種類、流行病學(xué)特征及其耐藥情況的全面掌握,CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1、社區(qū)發(fā)病,2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn),胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,3、胸部影像學(xué)檢查,CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細(xì)胞(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移,符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷,強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,醫(yī)院內(nèi)感染,住院48小時(shí)后或出院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染(沒有明確潛伏期者)下列情況不屬于院內(nèi)感染住院前獲得的感染、住院時(shí)正值潛伏期或于住院后發(fā)病者住院時(shí)已存在的感染在住院期間有所擴(kuò)展或發(fā)生并發(fā)癥者皆不能視為醫(yī)院內(nèi)感染，除非其病原菌有所改變,基礎(chǔ)肺疾病是HAP發(fā)生最重要危險(xiǎn)因素,劉又寧 中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查,HAP發(fā)病率 呼吸科病房和RICU所有確診HAP,劉又寧主編. 實(shí)用社區(qū)呼吸道感染. 北京. 人民衛(wèi)生出版社,2013中華醫(yī)學(xué)會(huì).呼吸病學(xué)分會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志. 1999;22(4):201-203.王晶等. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志. 2007 ;27(13):1040-1042. 于落雨等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187,區(qū)分CAP與HAP：發(fā)病地點(diǎn)與時(shí)間,HAP：醫(yī)院獲得性肺炎,非典型病原體和肺炎鏈球菌是我國CAP主要致病原，銅綠和鮑曼少見;肺鏈對頭孢菌素耐藥增加，肺鏈和肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯高耐藥,我國成人CAP病原學(xué)特點(diǎn),1,2,3,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要致病原其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見,2009-2010年進(jìn)行的中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)CA-MRSA,對于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者，肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌等革蘭陰性菌則更加常見,常見是相對于其它年齡的患者，主要致病菌,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,我國CAP病原體檢出率低，且混合感染居多,2006年我國CAP的大型流調(diào)研究顯示，病原體未檢出率達(dá)46.8%1混合感染在CAP中占有重要地位達(dá)11.6%，以細(xì)菌合并非典型病原體混合感染居多1,劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8,CAP病原菌的調(diào)查：革蘭陰性桿菌檢出率較低,佘丹陽. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015,38(01): 13-15,致病原,國內(nèi)外研究顯示：革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌與銅綠假單胞菌)檢出率較低,多個(gè)國家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查,肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國CAP主要病原體,檢出率(%),納入2003年12月至2004年11月中國7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，進(jìn)行病原體檢測,劉又寧等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006;29(1):3-8,肺炎鏈球菌檢出率為10.3%非典型病原體總檢出率為32.4%，其中肺炎支原體20.7%，肺炎衣原體6.6%，軍團(tuán)菌5.1%,致病原,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP主要病原體其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見,致病原,檢出率(%),n=135,檢出率(%),一項(xiàng)納入首都醫(yī)科大學(xué)北京世紀(jì)壇醫(yī)院6539例發(fā)熱門診患者，其中確診為CAP患者402例,2004年6月至2005年8月，在我國(16個(gè)省份、22個(gè)城市、36個(gè)中心)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性1,n=524,Tao L L, Hu B J, He L X, et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17) 2967-2972.Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時(shí)間的推移而發(fā)生變遷,02,我國主要病原體耐藥特點(diǎn),肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的另一特點(diǎn),我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于歐美國家的重要特點(diǎn),01,非典型病原體和肺炎鏈球菌是我國CAP主要致病原，銅綠和鮑曼少見;肺鏈對頭孢菌素耐藥增加，肺鏈和肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯高耐藥,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物高度耐藥,全國多中心研究,CARTIPS研究,2009年-2010年,2012年,2003年-2004年,2004年-2005年,2016年我國CAP指南指出：我國成人CAP患者中肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥嚴(yán)重，多項(xiàng)研究顯示肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物高度耐藥,肺鏈耐藥,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,王輝等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(2): 113-119趙春江等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 38(1): 18-22,收集2009-2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌23收集2012年1-12月全國11家中心分離的599株成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌28,肺鏈耐藥,雖然大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率已非常高，但耐藥率仍在上升,口服青霉素耐藥率上升較為明顯,二、三代頭孢菌素、青霉素/酶抑制劑復(fù)合物耐藥率均有小幅上升趨勢,喹諾酮類藥物耐藥率較低，無明顯變化,耐藥率(%),我國唯一一項(xiàng)連續(xù)的多中心的針對成人社區(qū)呼吸道感染病原體的耐藥性監(jiān)測,我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重,研究顯示我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素耐藥率達(dá)58.9%-71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%-60.4%,尹玉東, 曹彬, 王輝等. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194李曉明, 汪麗珠, 龔國富. 臨床內(nèi)科雜志, 2014, 31(2) 113-115.,肺支耐藥,致病原總體分離情況610名HAP患者中79.84%（487/610）檢測到病原菌,注：縱坐標(biāo)為例數(shù),致病原分離情況：早發(fā)性HAP vs 遲發(fā)性HAP,早發(fā)性和遲發(fā)性HAP致病原皆以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌為多見，但銅綠假單胞菌，遲發(fā)性HAP23.45%(117/499)分離率高于早發(fā)HAP15.32%(17/111）（但P0.05）,注：縱坐標(biāo)為百分比（%）,CAP的常見致病菌為肺炎鏈球菌和非典型病原體，CAP與HAP的致病菌隨發(fā)病時(shí)間和場所而變化,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,MSSA ：金黃色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,區(qū)分CAP與HAP：病原體,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇門診治療,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,CAP 重視非典型病原體在CAP中的地位，初始經(jīng)驗(yàn)治療建議覆蓋,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,經(jīng)驗(yàn)治療建議覆蓋非典型病原體,經(jīng)驗(yàn)治療建議覆蓋非典型病原體,經(jīng)驗(yàn)治療必須覆蓋非典型病原體,經(jīng)驗(yàn)治療建議覆蓋非典型病原體,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇住院非ICU治療,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇ICU治療,呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,經(jīng)驗(yàn)治療必須覆蓋非典型病原體,經(jīng)驗(yàn)治療必須覆蓋非典型病原體,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.,Chest. 1998;113:412-20.Chest. 1999;115:462-74.,HAP 及時(shí)、充分初始抗菌治療降低病死率,42.0,17.7,P 0.001,危重患者,病死率 (% ),60.8,33.3,P 0.