臨床高血壓完美版

高血壓,定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓=140mmHg或舒張壓=90mmHg。（中國(guó)高血壓防治指南2005 ） 分 類 收縮壓（mmHg） 舒張壓(mmHg) 理想血壓 120 和 80正常血壓 130 和 85正常高限 130-139 或 85-89高血壓 1 級(jí)（輕度） 140-159 或 90-99 2 級(jí)（中度） 160-179 或 100-109 3 級(jí)（重度） 180 或 110,HWG 2009高血壓定義,由一系列復(fù)雜且相互作用的原因引起的進(jìn)行性血管綜合征。理想水平且無早期CVD標(biāo)記者劃分為正常人群。該人群靜息BP120/80 mmHg，無早期心血管疾病指標(biāo)及靶器官損傷的證據(jù)，但BP可偶爾升高。由于HWG并不認(rèn)同高血壓前期的概念，有些符合JNC 7標(biāo)準(zhǔn)的高血壓前期患者與HWG新分期中的正常人群有重疊。1期：該期的特征是出現(xiàn)CVD早期標(biāo)記且BP115/75 mmHg，此外血壓類型（包括夜間的杓型血壓?jiǎn)适А⑦\(yùn)動(dòng)或精神應(yīng)激時(shí)反應(yīng)過度、脈壓差增加）可提供更多的證據(jù)已明確患者是否存在高血壓病的跡象。雖然該類患者常合并1項(xiàng)的危險(xiǎn)因素，但并無靶器官損傷表現(xiàn)2期：合并多種CVD標(biāo)記、有進(jìn)行性疾病的表現(xiàn)（由血壓調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂、心血管功能和結(jié)構(gòu)持續(xù)惡化所致）。此期患者靜息BP140/90 mmHg且合并多種CVD標(biāo)記，但早期靶器官損傷的證據(jù)卻很少，如左心室肥厚（LVH）。3期：是這一連續(xù)進(jìn)程的終末期，患者可被明確診斷出患有CVD，同時(shí)可見明顯的靶器官損傷，甚至CVD事件已經(jīng)出現(xiàn)。此時(shí)，患者常常靜息BP160/100 mmHg，即使在充分治療的情況下也可能維持在140/90 mmHg以上。疾病發(fā)展達(dá)此階段者，特別是出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥時(shí)應(yīng)在持續(xù)改善危險(xiǎn)因素的同時(shí)積極干預(yù)靶器官病變,高血壓性心血管?。–VD）早期標(biāo)記,血壓：夜間的杓型血壓?jiǎn)适?、運(yùn)動(dòng)或精神應(yīng)激時(shí)反應(yīng)過度、血壓反應(yīng)過度、鹽敏感、脈壓差增加心臟：LVH（輕度）、心房充盈壓升高、舒張期松弛降低、利肽鈉升高腎：微蛋白尿（尿蛋白排出30-300mg/d，估計(jì)GFR下降60-90ml/min）腦血管：腦卒中、TIA、認(rèn)知功能下降、喪失視力,HWG 2009高血壓分期,預(yù)后及危險(xiǎn)分層,影響預(yù)后的因素,心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害并存的臨床情況糖尿病,心血管病的危險(xiǎn)因素,收縮壓和舒張壓水平（13級(jí)）、男性55歲 、女性65歲、吸煙、血脂異常（TC5.7mmol/L或LDL-C3.6mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）、早發(fā)心血管病家族史、一級(jí)親屬，發(fā)病年齡133mmol/L、女性124mmol/L；蛋白尿（300mg/24h）、外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）,糖尿病,糖尿病被列在單獨(dú)一欄，主要是為了強(qiáng)調(diào)它作為危險(xiǎn)因素的重要性（與非糖尿病病人相比，至少使危險(xiǎn)增加了1倍）,量化地危險(xiǎn)分層, 血壓(mmHg)其它危險(xiǎn)因素與 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)過去病史 SBP 140-159 160-179 180 或DBP 90-99 100-109 110無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危1-2危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 極高危 靶器官損害或糖尿病并存的臨床情況 極高危 極高危 極高危,高血壓的治療,治療目標(biāo)：最大程度的降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。治療所有已明確的可逆的危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時(shí)，還要合理控制并存臨床情況。普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。（2005中國(guó)高血壓防治指南）強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同特征的患者采用不同的降壓治療目標(biāo)。對(duì)于一般高血壓患者, 其診室血壓目標(biāo)值為140/ 90 mm Hg以下;單純收縮期高血壓患者收縮壓目標(biāo)值為140 mm Hg 以下; 糖尿病與慢性腎病患者血壓目標(biāo)值130/ 80 mm Hg。一般高血壓患者家庭自測(cè)血壓或日間動(dòng)態(tài)血壓目標(biāo)值為135/ 85 mm Hg以下。（2009 加拿大高血壓防治指南）對(duì)所有血壓140/ 90 及130/ 80 mmHg 合并糖尿病、慢性腎病、心肌梗死者均應(yīng)降壓治療。 不同人群的降壓治療靶目標(biāo)（2009日本高血壓防治指南）：,非藥物治療,減重（ 5-20mmHg/減重10kg ）膳食限鹽（ 6g以下/日，減重2-8mmHg ）減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)（減重4-9mmHg ）保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力戒煙、限酒，高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒（減重2-4mmHg ）增加其他營(yíng)養(yǎng):增加水果及蔬菜量、減少膽固醇及飽和脂肪酸攝入量。推薦適當(dāng)食用魚及魚油（2009JSH）其他:注意冬季保暖、緩解精神壓力（2009JSH）,降壓藥物治療原則,采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而血壓控制不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值 50，此類藥物還可增加治療的依從性為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療,降壓治療的策略,大多數(shù)高血壓病人（但不是所有病人）都應(yīng)該在幾周之內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平為了達(dá)到以上目標(biāo)，大部分病人需要服用一種以上的降壓藥根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，高血壓在起始治療時(shí)采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療是合理的,ESH2009建議,高血壓患者的血壓目標(biāo)值控制在130139/8085 mmHg之間，并在這個(gè)范圍內(nèi)盡可能降低血壓受體阻滯劑與利尿劑合用可能對(duì)糖代謝有不利影響，應(yīng)盡量避免聯(lián)用ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用能否獲益尚不肯定，可顯著增加嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率。ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用具有較強(qiáng)的抗蛋白尿作用，但其應(yīng)用于合并蛋白尿腎病的患者，益處尚待證實(shí)15%20%以上的高血壓患者接受兩種藥物聯(lián)合治療后，血壓仍不達(dá)標(biāo)。當(dāng)這些患者需要聯(lián)合應(yīng)用3種藥物時(shí)，推薦聯(lián)用有效劑量的腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑、CCB和利尿劑,藥物分類,利尿劑阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素 受體拮抗劑（ARB）阻滯劑（二線）,降壓藥的選擇,降壓治療的收益主要來自降壓本身同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對(duì)某些特殊群體的病人的療效也有差異利尿劑、-阻滯劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑是幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來使血壓達(dá)到目標(biāo)水平的受體阻滯劑不應(yīng)作為60 歲以上高血壓患者的首選治療,噻嗪類利尿劑與鈣通道阻滯劑對(duì)老年高血壓患者往往有較好療效（ 2009加拿大高血壓防治指南）高血壓合并冠心病,選用阻滯劑、ACEI、ARB 及醛固酮受體拮抗劑, 使目標(biāo)血壓 140/ 90 mmHg ; 陳舊性心肌梗死患者, 血壓降至 130/ 80 mmHg。高血壓合并心絞痛時(shí),優(yōu)選長(zhǎng)效鈣拮抗劑、無內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑,變異性心絞痛則優(yōu)選鈣拮抗劑（2009JSH）,不同類降壓藥可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì),預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于阻滯劑延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或阻滯劑,利尿劑,用于輕中度高血壓，尤其是老年人、單純收縮期高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)；痛風(fēng)患者禁用，糖尿病、高脂血癥慎用；小劑量有效且可避免低血鉀、糖耐量降低、脂代謝紊亂和心律失常等不良反應(yīng)腎小球?yàn)V過率( GFR) 30 mL/ min 可選噻嗪類利尿劑, GFR6.0 mmol/l或者血肌酐增加50%或高于265 mol/L時(shí)應(yīng)停用ACEI。血肌酐176. 8mol/L時(shí)其初始劑量應(yīng)低（2009JSH）NSAID可減少ACEI的血管擴(kuò)張效應(yīng)ONTARGET研究：ARB和ACEI聯(lián)合使用無額外保護(hù)益處，不良事件卻增加,合并心衰時(shí)ACEI的給藥,ACEI應(yīng)盡早開始使用。一旦診斷明確、確定無禁忌證后，即應(yīng)給藥從小劑量開始，逐步上調(diào)劑量，每12周將劑量翻倍。無癥狀左室功能異常、輕度心力衰竭、以及住院患者，可較快上調(diào)劑量目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用ACEI一般與受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。并告知患者報(bào)告可能的不良事件如咳嗽和體位性低血壓癥狀如視力模糊、眩暈等摘自ACEI心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)（2007）,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,適應(yīng)證和禁忌證同ACEI，主要用于ACEI治療后干咳不能耐受者Ontarget/Transcend研究：替米沙坦在降低主要心血管終點(diǎn)事件方面不優(yōu)于安慰劑，但替米沙坦具有良好的耐受性PROFESS研究：替米沙坦不能預(yù)防卒中復(fù)發(fā),受體阻滯劑,多用于中重度高血壓、良性前列腺肥大、腎功能不全等，但應(yīng)注意首劑效應(yīng),降壓藥物劑量的調(diào)整,對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開始給小劑量藥物，經(jīng)一月后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類藥物。隨訪期間血壓的測(cè)量應(yīng)在每天的同一時(shí)間，對(duì)重癥高血壓，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和合并用藥。隨訪時(shí)除病人主觀感覺外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無藥物不良反應(yīng)。對(duì)于非重癥或急癥高血壓，經(jīng)治療血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提,治療相關(guān)危險(xiǎn)因素,降脂藥,大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈病或缺血性卒中病史，2型糖尿病病人，如果總膽固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療沒有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)20的病人，如果總膽固醇3.5 mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療,抗血小板治療,有心血管事件既往史的病人應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療，因?yàn)橛凶C據(jù)表明抗血小板治療（特別是小劑量阿司匹林治療）可以降低卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上，血清肌酐中度升高或10年總心血管危險(xiǎn)20的高血壓病人有益只有在血壓控制良好時(shí)才能給予阿司匹林,血糖控制,高于正常的空腹血糖值或糖化血紅蛋白與心血管危險(xiǎn)增高具有相關(guān)性。UKPDS研究提示強(qiáng)化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，雖對(duì)預(yù)防大血管事件不明顯，但卻明顯減低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖6.1mmol/L或HbA1c6.5,老年人的降壓治療,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，無論是收縮和舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對(duì)老年病人減少心血管疾病發(fā)病和死亡都是有益的老年病人的初始降壓治療應(yīng)遵循一般原則，但應(yīng)逐步降壓，尤其在體質(zhì)較弱的病人中應(yīng)測(cè)量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)許多病人存在其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存心血管情況，對(duì)這類病人治療藥物的選擇要非常慎重許多老年病人需要兩種或更多藥物控制血壓，由于老年人血壓降低難度大，故老年人的收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低,難治性高血壓,在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個(gè)月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）,難治性高血壓的原因,可能的原因包括未查出的繼發(fā)原因；降壓治療依從性差；仍在應(yīng)用升壓藥（口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；改善生活方式失?。w重增加，重度飲酒）；容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分，進(jìn)展性腎功能不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓的原因常見為單純性診所（白大衣）高血壓；測(cè)壓方法有問題（病人上臂較粗時(shí)未使用較大的袖帶）,高血壓危象,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高BP180/120mmHg并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓亞急癥：高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損