IDSA2016曲霉菌病診治指南

1,2016 IDSA曲霉菌病治療指南,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院山東省中醫(yī)院ICU,Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.J. Clinical infectious diseases, 2016.,2,曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥，病例呈世界性分布。病原體曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見(jiàn)的條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，其感染者并不少見(jiàn)。 時(shí)隔 8 年，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）就曲霉菌病臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，總結(jié)現(xiàn)有不同類(lèi)型曲霉菌病相關(guān)證據(jù)，于近期發(fā)布了新版曲霉菌病診治指南，替代 2008 舊版指南。該 2016 新版指南于近期發(fā)表在 Clinical Infectious Diseases 雜志上。,真菌分類(lèi),形態(tài)分類(lèi)：（1）單細(xì)胞真菌，細(xì)胞呈圓形或橢圓形，不產(chǎn)菌絲，包括酵母菌和類(lèi)酵母樣菌。 a、酵母菌是由母細(xì)胞以芽生方式繁殖，如新型隱球菌。 b、類(lèi)酵母樣菌以芽生方式繁殖，其不脫離母細(xì)胞的延長(zhǎng)芽體稱(chēng)為假菌絲，亦稱(chēng)假絲酵母菌即為各種念珠菌。 （2） 多細(xì)胞真菌，呈絲狀，由菌絲和孢子組成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌（3）雙相型真菌，即同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長(zhǎng)成酵母狀或菌絲狀，此兩種形態(tài)可隨條件改變而互變，如組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、馬爾尼菲青霉菌等。（4）細(xì)菌樣真菌，如放線菌、諾卡菌屬,重要醫(yī)學(xué)酵母菌分類(lèi),60%,IDSA2008：侵襲性曲菌病的病原體,侵襲性曲霉菌病例中最常見(jiàn)的病原體：煙曲霉菌其次為：黃曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌某些情況下：黃曲霉菌、土曲霉菌是最常見(jiàn)的病原體土曲霉菌對(duì)兩性霉素B(AMB)耐藥黃曲霉菌、 lentulus曲霉菌、構(gòu)巢曲霉菌、焦曲霉菌、灰綠曲霉菌也存在耐藥,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,8,1,2,3,4,5,6,7,易感者如何預(yù)防曲霉菌??？何為易感人群？,如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？,選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌??？,侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？,有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？,何時(shí)對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？,如何處理慢性曲霉菌病、過(guò)敏綜合征或非侵襲性綜合征？,易感者如何預(yù)防曲霉菌?。亢螢橐赘腥巳?？,1,9,侵襲性真菌感染的高危人群,*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營(yíng)養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危因素還包括：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營(yíng)養(yǎng)不良等。,1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素,最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素使用廣譜抗生素使用中心靜脈置管接受靜脈營(yíng)養(yǎng)中性粒細(xì)胞減少患者使用植入性修復(fù)器械接受免疫抑制藥物治療(糖皮質(zhì)激素、化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑),Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,IDSA2008：,（1）應(yīng)將住院的異體造血干細(xì)胞移植（HSCT）接受者安置在受保護(hù)的環(huán)境中，以減少霉菌暴露機(jī)會(huì)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（2）也應(yīng)給予其他嚴(yán)重免疫功能低下的、易發(fā)生侵襲性曲霉菌病（IA）的高?；颊呦鄳?yīng)防護(hù)措施，如急性白血病正在接受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療方案治療者（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（3）若住院無(wú)法提供防護(hù)病房的條件，推薦此類(lèi)患者入住單獨(dú)病房，且病房遠(yuǎn)離施工場(chǎng)地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（4）建議對(duì) IA 高危門(mén)診患者采取合理防護(hù)措施，以減少霉菌暴露機(jī)會(huì)，包括避免園藝、施肥勞作或密切接觸裝修或施工場(chǎng)地（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（5）白血病診療中心與移植中心應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)侵襲性霉菌感染。若發(fā)現(xiàn)霉菌感染率超過(guò)基線水平，或者非高危人群發(fā)生侵襲性霉菌感染，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)醫(yī)源性感染情況進(jìn)行評(píng)估（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,12,如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？,2,13,現(xiàn)代診斷觀念倡導(dǎo)分級(jí)診斷,（6）在臨床實(shí)驗(yàn)室推廣使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦采集足量組織和體液樣本同時(shí)送檢組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)。如果分離培養(yǎng)得到非典型菌株或考慮存在耐藥，可采用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行菌種鑒定（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（7）對(duì)于采用 PCR 法化驗(yàn)血檢測(cè) IA 尚存爭(zhēng)議。（8）建議臨床醫(yī)生根據(jù)個(gè)案情況謹(jǐn)慎使用 PCR 試劑盒檢測(cè)感染，根據(jù)具體試劑盒方法學(xué)與檢測(cè)特點(diǎn)解讀化驗(yàn)結(jié)果。使用該方法診斷時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測(cè)結(jié)果及臨床具體情況（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,15,（9）對(duì)于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞移植HSCT），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作為診斷 IA 的精確標(biāo)志物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（10）不建議對(duì)接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液 GM，但可對(duì)這類(lèi)患者的支氣管鏡樣本檢測(cè) GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（11）不建議對(duì)實(shí)體器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽腫性疾病（CGD）患者篩查 GM（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。,16,（12）推薦對(duì)于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），使用血清試劑盒檢測(cè)（13）-D-葡聚糖診斷 IA，但不具有曲霉菌特異性（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（13）當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉?。↖PA）時(shí)，無(wú)論胸片結(jié)果如何，推薦行胸部 CT 掃描檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（14）不建議在行胸部 CT 掃描檢查時(shí)常規(guī)使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時(shí)，推薦使用造影劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,17,（15）建議在治療至少 2 周以后行胸部 CT 掃描，以評(píng)估 IA 對(duì)治療的反應(yīng)；如果患者臨床病情惡化，提示更早期進(jìn)行 CT 評(píng)估（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。當(dāng)結(jié)節(jié)靠近大血管時(shí)，可能需要更加頻繁地監(jiān)測(cè)（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（16）推薦對(duì) IPA 疑似病例行 BAL 支氣管鏡檢查（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）?；加兄卮蠛喜Y者不宜行 BAL 檢查，如低氧血癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板減少癥。對(duì)于患有外周結(jié)節(jié)性病變者，BAL 回收量較低，應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢。推薦標(biāo)準(zhǔn)化 BAL 采集過(guò)程，并將 BAL 樣本常規(guī)送檢行真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，以及行以非培養(yǎng)法為基礎(chǔ)的各項(xiàng)檢查（如 GM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,18,選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌?。?3,19,抗真菌譜,（17）兩性霉素B 脫氧膽酸鹽及其脂質(zhì)衍生物，是曲霉菌感染初始治療以及伏立康唑無(wú)法給藥時(shí)補(bǔ)救治療的適宜選擇（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（18）對(duì)于長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B 霧化吸入制劑進(jìn)行預(yù)防性治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（19）棘白菌素是補(bǔ)救治療 IA 的有效藥物（單用或聯(lián)合用藥），但不建議作為 IA 常規(guī)單藥治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,21,（20）多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類(lèi)藥物防治 IA（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（21）唑類(lèi)用藥者血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，推薦進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（22）臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解唑類(lèi)抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷濃度及可能的藥物交叉反應(yīng)，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的相互作用，以?xún)?yōu)化療效并避免潛在毒性作用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,22,（23）多烯類(lèi)或唑類(lèi)藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或加強(qiáng)作用。然而，目前試驗(yàn)研究尚未得到確切結(jié)論（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（24）不建議在初始感染階段對(duì)分離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗(yàn)，而應(yīng)作為疑似唑類(lèi)耐藥、抗真菌藥治療無(wú)反應(yīng)者或用于流行病學(xué)研究時(shí)的參考方法（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,23,侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？,4,24,（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（26）對(duì)于強(qiáng)烈懷疑 IPA 的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評(píng)估的同時(shí)，盡早開(kāi)始抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（27）替代治療用藥包括兩性霉素B 脂質(zhì)體（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）、艾沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）或兩性霉素B 其他脂質(zhì)制劑（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,25,（28）對(duì)于確診為 IPA 的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（29）不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。當(dāng)唑類(lèi)和多烯類(lèi)抗真菌藥禁用時(shí)，可使用棘白菌素（米卡芬凈或卡泊芬凈）治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（30）建議持續(xù)治療IPA 至少612周，治療時(shí)間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時(shí)間、病灶部位和病情改善的證據(jù)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,26,（31）對(duì)于成功治療 IPA 且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療用來(lái)防止復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（32）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治療的過(guò)程中減少免疫抑制劑用量或不用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（33）對(duì)于確診或疑似 IA 的患者，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少可考慮給予細(xì)胞集落刺激因子（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,27,（34）若中性粒細(xì)胞減少的 IA 患者行標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效，或預(yù)計(jì)該狀態(tài)可能會(huì)持續(xù)超過(guò) 1 周，可考慮行粒細(xì)胞輸血治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（35）對(duì)于慢性肉芽腫病患者，推薦使用重組-干擾素作為預(yù)防治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（36）對(duì)于病灶易于清除的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療曲霉菌?。ㄈ缜忠u性真菌性鼻竇炎或局部皮膚病）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,28,（37）IA 并非是欲行化療或 HSCT 者的絕對(duì)禁忌癥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（38）確診為曲霉菌病后，在決策何時(shí)進(jìn)行輔助化療或 HSCT 時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮感染病專(zhuān)家、血液病專(zhuān)家/腫瘤學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn)。如果延遲治療，必須權(quán)衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與因惡性腫瘤死亡風(fēng)險(xiǎn)孰輕孰重（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（39）推薦排除新發(fā)病原體感染，并根據(jù)患者病情進(jìn)展速度、嚴(yán)重程度、感染范圍及合并癥情況，進(jìn)行個(gè)體化治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。補(bǔ)救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類(lèi)別；在可能的情況下削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對(duì)特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶。,29,（40）在補(bǔ)救治療時(shí)，可在當(dāng)前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始方案類(lèi)別不同的抗真菌藥（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（41）對(duì)于正在接受某種抗真菌藥治療而因此表現(xiàn)出不良反應(yīng)者，推薦改為替代類(lèi)別的抗真菌藥，或使用不會(huì)造成不良反應(yīng)疊加的替代藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（42）補(bǔ)救治療可選藥物包括兩性霉素B 脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類(lèi)藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動(dòng)力學(xué)及可能耐藥性等多個(gè)因素（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,30,（43）特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行 GM 連續(xù)檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展、治療反應(yīng)并預(yù)測(cè)結(jié)局（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（44）關(guān)于使用（13）-D-葡聚糖預(yù)測(cè) IA 患者結(jié)局，尚未廣泛開(kāi)展相關(guān)研究（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（45）曲霉菌病患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。,31,（46）氣管-支氣管曲霉菌病（TBA）出現(xiàn)真菌定植時(shí)，無(wú)需進(jìn)行抗真菌治療，除非患者有癥狀或處于免疫功能低下?tīng)顟B(tài)。治療包括支氣管鏡去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者存在侵襲性疾病無(wú)法根除的可能時(shí)，推薦使用具有抗霉菌活性的三唑類(lèi)藥物（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（47）支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,32,（48）TBA 出現(xiàn)侵襲性疾病時(shí)，可采用具有抗霉菌活性的三唑類(lèi)藥物或靜脈給予兩性霉素B 脂質(zhì)制劑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。還建議在可行的情況下，盡量削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)，并對(duì)特定病例的氣道病變行支氣管鏡清創(chuàng)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（49）對(duì)于肺移植接受者，推薦全身性抗真菌治療包括定植狀態(tài)在內(nèi)的 TBA。另外，對(duì)于 TBA 合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者，采用兩性霉素 B 吸入劑進(jìn)行輔助治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）?？拐婢委熤辽俪掷m(xù)3個(gè)月，或直到完全清除 TBA 為止。,33,曲霉菌病的肺外管理,34,（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。對(duì)于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（51）對(duì)于曲霉菌感染性眼內(nèi)炎患者，推薦伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽局部給藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別弱）。（52）推薦治療侵襲性曲霉菌感染性鼻竇炎時(shí)，既可采用手術(shù)治療，也可采用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療，但當(dāng)鼻竇存在曲霉菌真菌球時(shí)，只采用手術(shù)治療。可能需要擴(kuò)大鼻竇造口，以改善引流并預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,35,（53）對(duì)于曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合抗真菌治療，以防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功能失代償（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。推薦初始治療采用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。在手術(shù)置換感染受累瓣膜后，應(yīng)考慮進(jìn)行終身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（54）對(duì)于曲霉菌感染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者，在可行的情況下，建議進(jìn)行手術(shù)干預(yù)聯(lián)合伏立康唑治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（55）皮膚病變可能提示發(fā)生播散性感染，推薦使用伏立康唑治療，此外還需評(píng)估感染的主要病灶（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,36,（56）對(duì)于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（57）對(duì)于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建議立即拔除腹膜透析導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行伏立康唑全身抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（58）對(duì)于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進(jìn)行手術(shù)咨詢(xún)，以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或梗死（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,37,（59）對(duì)于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑作為初始治療用藥。對(duì)于肝外、肝周膽道梗阻或局部病變耐藥者，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（60）對(duì)于腎曲霉病患者，建議采用藥物治療與泌尿系統(tǒng)管理相結(jié)合的方式治療。一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻時(shí)，可能情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行減壓處理，并局部給予兩性霉素B 脫氧膽酸。腎實(shí)質(zhì)疾病最好使用伏立康唑治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（61）對(duì)于非侵襲性曲霉菌感染性外耳炎患者，應(yīng)對(duì)外耳道進(jìn)行徹底清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。,38,（62）建議臨床醫(yī)生在治療耳部 IA 時(shí)延長(zhǎng)伏立康唑全身用藥時(shí)間，一般可聯(lián)合手術(shù)治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（63）對(duì)于曲霉菌感染性角膜炎患者，推薦使用 5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（64）對(duì)于非移植患者的曲霉菌感染性支氣管炎，可對(duì)呼吸道分泌物（一般為痰液）檢出曲霉菌進(jìn)行診斷，采用 PCR 法結(jié)合 GM 檢測(cè)比單純培養(yǎng)法敏感度要高得多（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。（65）建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時(shí)，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,39,確診曲菌病的治療推薦,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,*患者對(duì)首選抗真菌藥不耐受或無(wú)法獲得首選抗真菌藥時(shí)選用,確診曲菌病的治療推薦(續(xù)),Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000000,有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？,5,42,（66）預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）、伏立康唑（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）和/或米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。預(yù)防用伊曲康唑有效，但可能受限于藥物吸收和耐受性限制（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。三唑類(lèi)藥物不應(yīng)與其他已知具有可能同樣毒性的藥物（如長(zhǎng)春花堿）同時(shí)使用（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（67）HSCT接受者患移植物抗宿主?。℅VHD）具有發(fā)生 IA 的高風(fēng)險(xiǎn)，推薦采用泊沙康唑進(jìn)行預(yù)防治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。,43,（68）對(duì)于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推薦在整個(gè)免疫功能低下的期間持續(xù)進(jìn)行抗真菌治療（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別高）。（69）對(duì)于接受肺移植的患者，推薦在手術(shù)后進(jìn)行抗真菌預(yù)防治療，可采用全身三唑類(lèi)用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素 B 吸入制劑持續(xù)治療 3至4個(gè)月（強(qiáng)烈推薦；證據(jù)級(jí)別中等）。（70）對(duì)于肺移植接受者，若肺移植前后發(fā)現(xiàn)存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植接受者，建議采用伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不采用兩性霉素B 吸入制劑治療（較弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。,44,（71）對(duì)于肺移植接受者，若使用胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行免疫抑制強(qiáng)化治療，推薦重新開(kāi)始進(jìn)行抗真菌預(yù)防