2017年03月業(yè)務學習壓力性尿失禁

,2017年03月泌尿外科業(yè)務學習,壓力性尿失禁,張郁蓉,背景,尿失禁是女性最常見的慢性病之一 發(fā)病率：國際報道 11%57% 國內(nèi)報道 18%53% 老年婦女 37%70% 壓力性尿失禁是尿失禁最常見的類型 占總數(shù)： 40%50%,常見類型,壓力性尿失禁 （最常見）急迫性尿失禁充溢性尿失禁混合性尿失禁功能性尿失禁其它 （尿瘺、輸尿管異位、尿道憩室）,女性尿控的主要解剖生理結(jié)構(gòu),尿道內(nèi)外括約肌粘膜閉合機制恥骨宮頸筋膜盆底肌,壓力性尿失禁 SUI,表現(xiàn),發(fā)生機制,無逼尿肌收縮，由腹壓突然增加引起的尿液不自主性漏出。,咳嗽、噴嚏、笑、走路、活動、跳躍等腹壓突然增高情況下出現(xiàn)尿失禁。,膀胱頸尿道近端高度活動性尿道內(nèi)括約肌缺陷。,定義,發(fā)生機制,壓力傳導理論.,吊床 理論.,整體理論.,發(fā)病機制,妊娠：妊娠期大量激素分泌，使骨盆組織松弛，同時胎兒及日益增大的子宮將膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱頸呈漏斗狀，膀胱容量減少，易發(fā)生SUI,嬰兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時，對陰道、膀胱及尿道造成很大壓 力，神經(jīng)和肌肉極度延展，甚至撕裂。尤其產(chǎn)程延長、 難產(chǎn)，手術(shù)助產(chǎn)、分娩巨大兒、陰道分娩次數(shù)多者， 發(fā)生損傷的機會更多。調(diào)查表明，生過1個孩子的婦女 比沒有生過孩子的婦女尿失禁的發(fā)病率高4倍，生的孩 子越多，發(fā)生尿失禁的可能性越大。,發(fā)病機制,長期腹壓增高，如：肥胖、肺氣腫、支氣管哮喘、慢性咳嗽、習慣性便秘、長久站立等。,糖尿?。耗蛞涸龆啵蛱谴碳ぐ螂?，引起膀胱 末梢性神經(jīng)炎，使膀胱控尿能力降低。,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰酗L、老年癡呆、帕金森氏 病等，使膀胱各種神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，以及行動不 便，也容易發(fā)生尿失禁。,發(fā)病機制,與雌激素關(guān)系十分密切：更年期、絕經(jīng)和老年女性易發(fā)生尿失禁。泌尿生殖系統(tǒng)與雌激素關(guān)系十分密切，在女性的尿道及膀胱三角區(qū)存在大量雌、孕激素受體，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加強尿道關(guān)閉，并增強盆底結(jié)締組織彈性和緊張度。絕經(jīng)后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎縮，引起盆腔器官萎縮和尿道功能下降，影響正常關(guān)閉。,臨床分度,度 咳嗽、笑、噴嚏時發(fā)生漏尿,度 行走、上樓梯時發(fā)生漏尿,度 站立或臥位時均有尿失禁,詢問病史（包括尿失禁病史和其它疾病史）內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、神經(jīng)科疾病都可引起。慢性肺部疾病引起的用力咳嗽明顯加重壓力性尿失禁，腸道病史，嚴重慢性便秘也與其有關(guān)。,排尿日記：可了解尿失禁的頻率和嚴重程度。記錄1-7d攝入和排出液體的容積和頻率。尿失禁及其相關(guān)因素都要記錄。如咳嗽、急迫性、使用尿墊。,診斷,診斷,盆腔檢查：POP-Q量化分期法尿動流力學檢查 （尿流率測定、尿動力學檢查）尿墊試驗 試驗持續(xù)1h,頭15飲水500ml，隨后30分鐘，步行、上下臺階，后15分鐘，坐站10次，咳嗽10次，原地跑1分鐘，拾物、洗手，60分鐘結(jié)束，秤尿墊重，排尿，測尿量尿道膀胱造影 棉簽試驗 ： 判斷尿道下垂的程度,非手術(shù)治療,2007. 01,生活方式干預：體重控制、戒煙、控制呼吸道疾病、治療便秘,盆底肌肉鍛煉,生物反饋治療,行為療法、藥物治療,盆底肌肉鍛煉,有意識地對以提肛肌為主的盆底肌 肉進行自主性的收縮，以加強控尿能力 及盆底肌肉力量 最為傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,加強盆底肌肉，改善尿道、肛門括約肌功能,盆底功能訓練,目的,無副作用及并發(fā)癥,適應癥,輕-中度尿失禁輕度子宮、膀胱、直腸脫垂術(shù)前后的輔助治療產(chǎn)后盆底康復改善性生活質(zhì)量,盆底肌肉訓練方法,做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3s放松連續(xù)做1530min每日進行23次；或每天做150200次68周為一個療程46周患者有改善3個月明顯效果,生物反饋治療,是一種行為訓練技術(shù)，采用模擬的聲音或視覺信號來反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，使患者了解盆底鍛煉的正確性，并學會如何改變和控制生理過程。生物反饋有利于患者正確掌握盆底肌肉收縮，是學習收縮和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正確的肌肉反應，達到治療目標 。 目前，常常是盆底肌肉鍛煉與生物反饋治療相結(jié)合，以獲得盆底鍛煉治療的最大功效。,行為療法,又稱膀胱鍛煉、習慣鍛煉、膀胱訓練、膀胱再教育。是指對自身排尿行為的修正改變。患者填寫排尿日記并預設(shè)鬧鐘間隔時間，由鈴聲決定排尿時間，患者在任何時候想要延緩排尿，以順從預定的排尿時間表時，常借助于收縮括約肌的方法而達到目的，使之重新獲得控尿或部分控尿。,壓力性尿失禁的手術(shù)治療,常用手術(shù)方式,陰道前壁修補術(shù)恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)闊筋膜膀胱頸尿道懸?guī)g(shù)無張力帶尿道懸吊術(shù)（TVT）經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)（TOTTVT-O）尿道周圍注射術(shù),經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù),簡稱：TVT-O 手術(shù)采用一種特殊的穿刺針將吊帶從陰道前壁黏 膜下，相當于尿道中段將尿道吊起，從閉孔內(nèi)側(cè)附近 無血管區(qū)穿出，吊帶在腹壓不增加的情況下保持無張 力狀態(tài)，而在腹壓增加及尿道下移時則相對托起壓迫 尿道，以控制尿液溢出，加強功能性骨盆尿道結(jié)構(gòu)， 將尿道中段與骨盆骨性結(jié)構(gòu)適當固定，同時加強尿道 下陰道吊床，起到尿道括約肌的作用。,TVT-O,TVT-O,TVT-O,TVT-O,術(shù)前護理,完善化驗，預防尿路感染。,教會患者作有效咳嗽訓練，以配合術(shù)中可能進行的吊帶松緊度的判斷和調(diào)節(jié)。,盆底肌和提肛肌的收縮訓練。,婦科手術(shù)護理常規(guī),術(shù)后護理,一般護理,麻醉術(shù)后護理常規(guī)；觀察會陰部兩側(cè)大腿根部小切口的情況，有無滲血、紅腫和皮膚瘀斑。密切觀察會陰部流血，陰道內(nèi)碘仿紗條有無脫落，妥善固定尿管并保持通暢，觀察尿液的量、顏色、性質(zhì)；加強尿管的護理，預防泌尿系感染。術(shù)后遵醫(yī)囑準確給予足夠入量和抗生素。,術(shù)后護理,停留置尿管后的護理,術(shù)后48小時停留置尿管，預防尿潴留的發(fā)生，測殘余尿，正常值小于100ML。若殘余尿大于100ML，考慮繼續(xù)留置尿管1-2天，后癥狀會得到改善，這與早期排尿反射未恢復有關(guān)，可囑患者少量多次飲水，以刺激排尿反射，并督促患者養(yǎng)成定時排尿的習慣，以改善盆底肌不穩(wěn)定性。,術(shù)后護理,飲食指導,易消化、多纖維、多維生素的清淡飲食，避免術(shù)后大便干燥而腹壓增加而引起陰道切口出血。,常見并發(fā)癥,膀胱尿道損傷盆腔血管損傷術(shù)后排尿障礙吊帶侵蝕,并發(fā)癥的觀察及護理,出血和血腫：術(shù)后碘仿紗條填塞，24-48小時取出。雙下肢活動障礙：表現(xiàn)為大腿屈曲及內(nèi)旋障礙，可能為穿刺造成對閉孔神經(jīng)損傷所致。術(shù)后排尿障礙：術(shù)后膀胱尿道水腫、痙攣、感染，吊帶過緊。輕度可延長留置導尿、抗炎、解痙及物理治療吊帶侵蝕：縫合問題，陰道萎縮或損傷、感染、排異。術(shù)后一個月避免重體力勞動，術(shù)后3個月避免性生活。,手術(shù)失敗或復發(fā),懸吊過松逼尿肌不穩(wěn)定：膀胱頸壓力過高，神經(jīng)功能異常、縫合線或吊帶刺激。尿道不穩(wěn)定：恥骨后出血，血腫機化，纖維化等，致尿道壁僵直和括約肌關(guān)閉不全。肥胖、慢性咳嗽、酒精、吸煙等,謝謝！,1961年提出，壓力傳導理論是尿失禁的發(fā)病機制最初理論指出正?？啬虻膵D女尿道始終位于正常腹腔內(nèi)壓力帶內(nèi)，盆底支持不足時，膀胱頸及近端尿道出現(xiàn)過度活動的癥狀，當膀胱頸和近段尿道低于盆底時，腹壓增加時，壓力只傳到膀胱，膀胱壓力迅速增加，而尿道壓力沒有相應增加，膀胱壓大于尿道壓，因此發(fā)生尿失禁